PDCA循環(huán)法在改進(jìn)小兒靜脈留置針固定方法的應(yīng)用

江曉琛++++++馮玉玲++++++朱世華

[摘要] 目的 應(yīng)用PDCA護(hù)理管程序改進(jìn)小兒留置針固定方法。方法 選擇2013年10—12月和2014年2—4月該院收治的280例患兒為觀察對(duì)象，運(yùn)用PDCA循環(huán)理論，對(duì)不同部位小兒外周靜脈留置針輸液固定方法進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)設(shè)定，按標(biāo)準(zhǔn)對(duì)護(hù)士進(jìn)行留置針固定方法培訓(xùn)，制定考核標(biāo)準(zhǔn)，逐級(jí)進(jìn)行檢查反饋，進(jìn)行有效改進(jìn)。 結(jié)果 運(yùn)用PDCA循環(huán)理論對(duì)不同部位小兒靜脈留置針進(jìn)行固定方法的改進(jìn)，輸液外滲、輸液部位皮炎、靜脈炎的發(fā)生率均得到明顯減少，留置時(shí)間由24.8～120.5 h（平均時(shí)間為（84.2±10.5）h），上升至36.4～176.5 h（平均時(shí)間為（99.3±15.6） h）。 結(jié)論 PDCA循環(huán)理論應(yīng)用于小兒靜脈留置針固定的管理方法有效提高了小兒留置針的安全應(yīng)用和患者滿(mǎn)意度，值得推廣。

[關(guān)鍵詞] PDCA；小兒靜脈留置針；固定；護(hù)理

[中圖分類(lèi)號(hào)] R472 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1674-0742（2014）12（c）-0073-02

PDCA（Plan-Do-Check-Action）循環(huán)理論由美國(guó)質(zhì)量管理專(zhuān)家戴明[1]于20世紀(jì)50年代提出，又稱(chēng)戴明循環(huán)。戴明循環(huán)是一種科學(xué)的管理方法，現(xiàn)已廣泛用于各個(gè)領(lǐng)域質(zhì)量管理活動(dòng)中。在應(yīng)用PDCA循環(huán)管理的臨床實(shí)踐中，護(hù)士通過(guò)不斷總結(jié)、分析和完善，有效地提高了自身工作的積極性和應(yīng)用PDCA循環(huán)管理能力，從而提高護(hù)理質(zhì)量[2]。

小兒靜脈留置針現(xiàn)已廣泛應(yīng)用于臨床，因?yàn)椴挥妹咳沾┐檀蟠鬁p輕了患兒的痛苦。小兒輸液是兒科臨床上最為常見(jiàn)、最為有效、最快達(dá)到治療目的的一種給藥方式，但由于小兒進(jìn)行靜脈輸液時(shí)，年齡相對(duì)比較小、配合性差、順應(yīng)性差，經(jīng)常因小兒患者煩躁不安、愛(ài)哭鬧、用手抓穿刺針、出汗使膠布粘貼不緊、家長(zhǎng)抱孩子晃動(dòng)等現(xiàn)象，使針管滑出血管外，引起局部腫脹疼痛、液體外滲[3]，增加了患兒的痛苦，導(dǎo)致對(duì)護(hù)理工作的不滿(mǎn)意，從而引起不必要的糾紛。2014年2月份起，該科將PDCA循環(huán)理論應(yīng)用到小兒靜脈留置針輸液固定方法的改進(jìn)中，取得了較好的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2014年2—4月在該科進(jìn)行留置針輸液的患兒140例作為觀察組，其中男性78例，女性62例，年齡2個(gè)月～6歲，平均年齡1歲10個(gè)月。穿刺部位：頭部21例，手背63例，足部56例。選擇2013年10—12月在該科住院的患兒140例設(shè)為對(duì)照組，其中男性78例，女性62例，年齡2個(gè)月～6歲，平均年齡1歲8個(gè)月。穿刺部位：頭部35例，手背53例，足部52例。

1.2 方法

對(duì)照組患兒給予常規(guī)靜脈留置針固定方法。即穿刺后先用貼膜以穿刺點(diǎn)為中心無(wú)張力覆蓋在留置針和皮膚上，再用3M紙膠布纏繞數(shù)道后將貼膜全部覆蓋，同時(shí)固定延長(zhǎng)管，然后用一次性輸液膠貼分別固定針柄和延長(zhǎng)管。觀察組按照PDCA循環(huán)方法進(jìn)行管理，方法如下。

1.2.1 計(jì)劃 討論該科留置針固定存在的常見(jiàn)問(wèn)題：（1）意外脫管：患兒年幼，家屬照看不周，更換貼膜、穿脫衣服或四肢活動(dòng)不慎將留置針滑脫；患兒出汗多，貼膜卷曲固定不牢；穿刺時(shí)消毒液未干就貼貼膜固定。（2）穿刺部位皮炎：患兒皮膚嬌嫩，出汗多或?qū)N膜易致過(guò)敏導(dǎo)致貼膜覆蓋處局部皮膚紅腫、疼痛甚至水泡。（3）輸液外滲：因?yàn)檩斠簳r(shí)間長(zhǎng)，穿刺部位皮膚膠布覆蓋不易觀察局部皮膚輸液外滲情況，處理不及時(shí)。（4）靜脈炎：小兒留置針留置時(shí)間長(zhǎng)，更換貼膜不注重?zé)o菌技術(shù)，貼膜更換不及時(shí)。（5）貼膜固定時(shí)間長(zhǎng)，活潑好動(dòng)，表面經(jīng)常受污染不清潔。

1.2.2 制定對(duì)策 （1）邀請(qǐng)?jiān)撛红o脈輸液專(zhuān)科護(hù)士對(duì)兒童醫(yī)院小兒留置針固定現(xiàn)狀進(jìn)行調(diào)研。（2）科室護(hù)士和靜療專(zhuān)科護(hù)士共同討論小兒留置針固定最佳方法。（3）設(shè)計(jì)小兒手背、大隱靜脈、頭皮靜脈不同部位留置針固定的標(biāo)準(zhǔn)方法。（4）將小兒留置針不同部位固定的標(biāo)準(zhǔn)方法形成標(biāo)準(zhǔn)圖片并配以說(shuō)明文字。（5）應(yīng)用輸液網(wǎng)套輔助用品協(xié)助留置針固定。（6）利用科室管理QQ群上傳留置針固定標(biāo)準(zhǔn)圖片和說(shuō)明，達(dá)到人人知曉。利用科例會(huì)和晨會(huì)進(jìn)行留置針固定專(zhuān)項(xiàng)培訓(xùn)。（7）護(hù)士長(zhǎng)、科室骨干聯(lián)合靜療專(zhuān)科護(hù)士對(duì)留置針固定改進(jìn)情況進(jìn)行跟班調(diào)查，如留置針固定方法實(shí)際操作情況和改進(jìn)固定方法后臨床使用情況。

1.2.3 執(zhí)行 （1）針對(duì)該科留置針固定存在的問(wèn)題邀請(qǐng)了靜療專(zhuān)科護(hù)士進(jìn)行小兒靜脈輸液現(xiàn)狀調(diào)研，發(fā)現(xiàn)該科留置針固定方法單一、膠布纏繞多、貼膜更換不及時(shí)、表面不清潔，穿刺點(diǎn)不易觀察等問(wèn)題。（2）靜療專(zhuān)科護(hù)士和科室骨干人員共同討論并設(shè)計(jì)了不同部位小兒留置針固定的方法，消毒待干后，用透明敷料以無(wú)張力方式[4]由內(nèi)向外固定，不宜過(guò)緊，固定時(shí)原則上取消膠布對(duì)貼膜的全面覆蓋，取而代之的是在近針眼處、距針眼上下方1 cm處進(jìn)行膠布纏繞固定，使針眼暴露便于觀察針眼處有無(wú)紅腫滲血。頭部固定時(shí)，局部一定要把毛發(fā)剃凈、不濕潤(rùn)，這樣才能固定牢靠，頭皮針小辮線(xiàn)圈范圍要適宜，過(guò)大易被外界牽拉碰脫，過(guò)小易折造成阻塞。（3）利用網(wǎng)狀護(hù)套套在小兒輸液部位，既能觀察針眼情況，又能保護(hù)小兒靜脈留置部位清潔干燥。（4）靜療小組成員對(duì)小兒留置針標(biāo)準(zhǔn)固定方法進(jìn)行拍照并配以文字說(shuō)明上傳到科室QQ群，達(dá)到人人知曉正確的固定方法，并及時(shí)應(yīng)答護(hù)士提出的疑問(wèn)，及時(shí)在線(xiàn)解決。（5）首先應(yīng)用在少數(shù)患兒身上進(jìn)行對(duì)比，并對(duì)家屬進(jìn)行小兒留置針使用的健康教育，指導(dǎo)家長(zhǎng)對(duì)留置針的維護(hù)。得到較好的結(jié)論后對(duì)科室護(hù)士進(jìn)行全員培訓(xùn)，然后再推廣應(yīng)用到所有患兒身上。（6）護(hù)士長(zhǎng)每日跟班進(jìn)行留置針固定情況的檢查，靜療專(zhuān)科護(hù)士每日下病房參與調(diào)研和指導(dǎo)留置針固定情況。

1.2.3 檢查 制定科室小兒靜脈留置針輸液固定相關(guān)規(guī)定和考核標(biāo)準(zhǔn)，每天由靜脈治療護(hù)士、護(hù)理組長(zhǎng)等護(hù)理骨干進(jìn)行檢查，護(hù)士長(zhǎng)隨機(jī)抽查，對(duì)檢查中存在的問(wèn)題及時(shí)反饋給當(dāng)班護(hù)士及責(zé)任護(hù)士，及時(shí)進(jìn)行指導(dǎo)與糾正。（1）靜脈輸液時(shí)盡量選擇手背、足背等部位，避開(kāi)小兒腕、踝關(guān)節(jié)部位，3歲以下幼兒通常選擇頭皮靜脈，優(yōu)點(diǎn)是頭皮血管網(wǎng)豐富，穿刺易成功，穿刺時(shí)將周?chē)l(fā)剃掉并保持干燥[5]。（2）小兒留置針固定時(shí)避免膠布纏繞過(guò)多，最多不超過(guò)3道，保證穿刺針眼暴露，易于觀察穿刺部位皮膚情況。（3）因小兒年幼不懂事、不配合、煩躁哭鬧、害怕，所以故意抓扯以致脫落，此種現(xiàn)象常發(fā)生于穿刺后短時(shí)間內(nèi)，有的甚至穿刺后固定的過(guò)程中即被掙脫[6]。近關(guān)節(jié)部位和嬰幼兒穿刺后，在留置針外再應(yīng)用網(wǎng)套進(jìn)行2次固定，保護(hù)穿刺部位不受污染和掙脫。（4）靜脈輸液時(shí)在貼膜上注明穿刺日期，每隔3天更換貼膜1次，如有滲血滲液及時(shí)更換。endprint

1.2.4 處理 為繼續(xù)保持改善后的成效，將改善的操作方法標(biāo)準(zhǔn)化，靜療專(zhuān)科護(hù)士每日對(duì)留置針應(yīng)用情況存在的問(wèn)題進(jìn)行小結(jié)，月底科例會(huì)上護(hù)士長(zhǎng)和靜療專(zhuān)科護(hù)士共同反饋小兒靜脈留置存在的問(wèn)題并討論改進(jìn)方法，并利用科例會(huì)進(jìn)行培訓(xùn)，考核護(hù)士留置針固定方法的掌握。通過(guò)持續(xù)學(xué)習(xí)及人員培訓(xùn)的方法鞏固成效，定期檢查，找出新出現(xiàn)的問(wèn)題，不斷完善制度、流程，使質(zhì)量改進(jìn)呈良性循環(huán)。

1.2.5 效果評(píng)價(jià) 比較對(duì)照組和觀察組兩組發(fā)生意外滑脫、外滲、靜脈炎、穿刺部位皮炎、敷料污染的發(fā)生率。

1.3 統(tǒng)計(jì)方法

應(yīng)用SPSS11.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）進(jìn)行描述，組間留置時(shí)間比較采用t檢驗(yàn)，兩組率的比較采用χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

運(yùn)用PDCA循環(huán)理論對(duì)小兒留置針固定進(jìn)行管理后，留置時(shí)間為對(duì)照組24.8～120.5 h，平均時(shí)間為（84.2±10.5）h，觀察組36.4～176.5 h，平均時(shí)間為（99.3±15.6）h， t=17.578，P<0.01，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。留置針的各種并發(fā)癥發(fā)生率下降，見(jiàn)表1。

表1 運(yùn)用PDCA循環(huán)理論對(duì)小兒留置針固定進(jìn)行規(guī)范前后存在問(wèn)題發(fā)生率比較（n）

注：與對(duì)照組相比，P﹤0.05。

3 討論

3.1 應(yīng)用PDCA管理的成效

3.1.1 運(yùn)用PDCA循環(huán)管理有效的提升了護(hù)理服務(wù)質(zhì)量 從表1中我們可以看出對(duì)照組和觀察組在留置針不規(guī)范固定導(dǎo)致的并發(fā)癥方面差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，觀察組應(yīng)用PDCA循環(huán)管理后，意外脫管、輸液外滲、靜脈炎、穿刺部位炎癥、貼膜污染的發(fā)生較對(duì)照組均有了明顯的降低，留置時(shí)間由24.8～120.5 h，平均時(shí)間為（84.2±10.5）h，達(dá)到36.4～176.5 h，平均時(shí)間為（99.3±15.6）h，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。有效降低了患兒的痛苦，降低了醫(yī)療費(fèi)用，提升了服務(wù)質(zhì)量。

3.1.2 針對(duì)兒科特點(diǎn)形成新的留置針固定方法 通過(guò)PDCA循環(huán)管理，該科根據(jù)患兒不同的靜脈留置部位，設(shè)計(jì)了頭部、手背部、踝關(guān)節(jié)部位不同的固定方法，并進(jìn)行規(guī)范和統(tǒng)一。改進(jìn)后的固定方法除了有效延長(zhǎng)留置時(shí)間和有效降低靜脈輸液相關(guān)并發(fā)癥外，也解決了膠布纏繞多、不易觀察輸液部位、固定不牢、不規(guī)范的穿刺部位等問(wèn)題。

3.1.3 靜療專(zhuān)科護(hù)士的有效參與加強(qiáng)了靜脈輸液的專(zhuān)業(yè)化、精細(xì)化管理 靜療專(zhuān)科護(hù)士參與小兒留置針固定方法的指導(dǎo)、討論、查閱文獻(xiàn)到最后統(tǒng)一小兒留置針的固定方法，有效地解決了小兒留置針固定方面存在的技術(shù)問(wèn)題。協(xié)助科室制定小兒留置針應(yīng)用規(guī)范，統(tǒng)一考核標(biāo)準(zhǔn)，并定期進(jìn)行留置針應(yīng)用情況的調(diào)研，提高了小兒留置針的規(guī)范應(yīng)用，保障了護(hù)理質(zhì)量，減輕了患兒的痛苦，提高了患兒家長(zhǎng)的滿(mǎn)意度。

3.1.4 應(yīng)用PDCA循環(huán)理論有效激發(fā)了護(hù)士參與管理的積極性 對(duì)留置針固定方法進(jìn)行改進(jìn)的過(guò)程中，通過(guò)利用QQ群發(fā)放圖片、培訓(xùn)視頻、參與討論等方法，得到科室所有護(hù)士積極參與。成員腦力激蕩、暢所欲言，思考能力和創(chuàng)新能力得到了激發(fā)。有效地提升了護(hù)士對(duì)質(zhì)量改進(jìn)參與的積極性；通過(guò)對(duì)整個(gè)PDCA管理流程的參與，護(hù)士學(xué)到了管理學(xué)的相關(guān)知識(shí)，并很好地應(yīng)用管理學(xué)知識(shí)解決臨床中碰到的問(wèn)題。比如利用魚(yú)骨圖分析問(wèn)題存在的根本原因，利用查檢表針對(duì)現(xiàn)狀進(jìn)行查檢等，有效提升了護(hù)士解決臨床管理實(shí)際問(wèn)題的能力。

3.2 有待進(jìn)一步改進(jìn)的問(wèn)題

該次活動(dòng)僅有護(hù)理人員參與，而醫(yī)院質(zhì)量的改進(jìn)涉及多個(gè)部門(mén)，與醫(yī)療、后勤等支持系統(tǒng)關(guān)系密切[7]。在該次活動(dòng)過(guò)程中，使用的一些護(hù)理用具器械科等后勤部門(mén)不能根據(jù)臨床專(zhuān)科需求購(gòu)買(mǎi)配備，護(hù)理人員與后勤保障部門(mén)溝通不暢，購(gòu)買(mǎi)的護(hù)理用具不適合臨床導(dǎo)致成本增加，造成不必要的浪費(fèi)。護(hù)理品質(zhì)是醫(yī)院醫(yī)療品質(zhì)管理的重要組成部分，在醫(yī)療活動(dòng)的全過(guò)程中起著重要的作用[8]，今后應(yīng)加強(qiáng)與相關(guān)科室及后勤保障部門(mén)的溝通，爭(zhēng)取其他部門(mén)的參與配合，共同提升護(hù)理服務(wù)質(zhì)量。該次活動(dòng)護(hù)理人員對(duì)PDCA的應(yīng)用手法尚不熟練，管理知識(shí)缺乏，今后會(huì)加強(qiáng)管理知識(shí)的培訓(xùn)，提升應(yīng)用管理工具的能力。

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（收稿日期：2014-10-05）endprint