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    Oxford Ⅲ單髁系統(tǒng)治療膝內(nèi)側(cè)間室骨性關(guān)節(jié)炎的療效分析

    2015-03-26 22:41:09陳林建李朝暉黃凱
    中外醫(yī)療 2014年36期
    關(guān)鍵詞:置換骨關(guān)節(jié)炎

    陳林建++++++李朝暉++++++黃凱

    [摘要] 目的 探討Oxford Ⅲ單髁系統(tǒng)治療膝內(nèi)側(cè)間室骨性關(guān)節(jié)炎的療效。方法 回顧性分析2012年8月—2014年8月佛山市禪城區(qū)中心醫(yī)院內(nèi)側(cè)間室骨性關(guān)節(jié)炎患者60例(60膝),所有患者選擇Oxford Ⅲ單髁系統(tǒng)給予臨床治療。其中所有病例均獲得良好隨訪,男20例(20膝),女40例(40膝),年齡58~75歲,平均67歲。通過比較手術(shù)前后膝關(guān)節(jié)疼痛的VAS評分、膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度和膝關(guān)節(jié)HSS功能評分,分析Oxford Ⅲ單髁系統(tǒng)的臨床療效。結(jié)果 患者術(shù)后恢復(fù)良好,沒有出現(xiàn)切口皮緣壞死現(xiàn)象以及感染現(xiàn)象等相關(guān)的并發(fā)癥。隨訪時(shí)間為5~24個(gè)月,平均14個(gè)月。末次隨訪膝關(guān)節(jié)VAS評分由術(shù)前平均6.3分降低到術(shù)后1.7分,活動(dòng)度由術(shù)前平均102°提高到術(shù)后125°,膝關(guān)節(jié)HSS功能評分由術(shù)前平均59分提高到術(shù)后88分,優(yōu)良率達(dá)90.9%。結(jié)論Oxford Ⅲ單髁系統(tǒng)治療膝內(nèi)側(cè)間室骨性關(guān)節(jié)炎近期效果肯定,假體類型的選擇、嚴(yán)格的手術(shù)指征以及術(shù)前前交叉韌帶功能的評估對手術(shù)結(jié)果影響較大,但遠(yuǎn)期療效仍需進(jìn)一步觀察。

    [關(guān)鍵詞] 關(guān)節(jié)成形術(shù);置換;膝;Oxford Ⅲ單髁系統(tǒng);骨關(guān)節(jié)炎

    [中圖分類號] R [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A [文章編號] 1674-0742(2014)12(c)-0071-02

    該院于2012年8月—2014年8月,針對內(nèi)側(cè)間室骨關(guān)節(jié)炎患者,主要選擇Oxford Ⅲ單髁系統(tǒng)進(jìn)行治療,最終獲得顯著近期療效,現(xiàn)報(bào)道如下。

    1 資料與方法

    1.1 一般資料

    選擇該院佛山市禪城區(qū)中心醫(yī)院內(nèi)側(cè)間室骨性關(guān)節(jié)炎患者60例,男性患者20例,共20膝,女性患者40例共40膝。年齡58~75歲,平均年齡(67±1.2)歲,患者的體重53~67kg,平均體重(58±1.2)kg,患者體重指數(shù)15.2~24.5,平均為21.2±1.3?;颊卟〕?~12年,平均病程(5.5±1.3)年。所有患者全部表現(xiàn)出顯著的膝關(guān)節(jié)疼痛癥狀,患者行走或者過度勞累后,均會(huì)造成疼痛癥狀嚴(yán)重,于患者膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)間室表現(xiàn)出顯著的壓痛感,有3例患者表現(xiàn)出膝關(guān)節(jié)屈曲活動(dòng)受限現(xiàn)象。針對所有患者,在準(zhǔn)備實(shí)施手術(shù)前,均攝雙下肢全長負(fù)重位片+雙膝側(cè)位片,全部患者術(shù)前均行常規(guī)膝關(guān)節(jié)MRI檢查,以排除交叉韌帶損傷及外側(cè)間室骨性關(guān)節(jié)炎。術(shù)前膝關(guān)節(jié)VAS評分平均為6.3分,ROM平均為102°,HSS功能評分平均為59分。

    1.2 患者選擇

    納入標(biāo)準(zhǔn)[1]:(1)患者前、后交叉韌帶以及患者側(cè)方韌未表現(xiàn)出損傷的現(xiàn)象。(2)患者表現(xiàn)出顯著的膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)間室疼痛感和壓痛感,患者外側(cè)間室未表現(xiàn)出顯著的癥狀。(3)對患者實(shí)施雙下肢全長負(fù)重位X線片檢查,發(fā)現(xiàn)患者內(nèi)側(cè)間隙表現(xiàn)為顯著減小或者表現(xiàn)為顯著消失現(xiàn)象,患者外側(cè)髁關(guān)節(jié)間隙基本表現(xiàn)正常。(4)患者膝關(guān)節(jié)未表現(xiàn)出內(nèi)、外翻畸形的現(xiàn)象;或內(nèi)翻的角度不大于15°,外翻角度< 10°,表現(xiàn)出的畸形能夠有效利用手法矯正。(5)患者屈曲畸形的角度<15°,患者關(guān)節(jié)屈曲角度大于 110°。(6)患者體重指數(shù)BMI <30 kg /m2。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)患有外側(cè)間室膝關(guān)節(jié)炎;(2)患有炎癥性關(guān)節(jié)炎(類風(fēng)濕、結(jié)核性等);(3)特殊的非炎癥性關(guān)節(jié)炎(如血紅蛋白沉著癥、假痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎和血友病等);(4)患者感染性疾病;(5)運(yùn)動(dòng)量較大者;(6)年齡< 40歲。

    1.3 手術(shù)方法

    針對該次研究所有患者的假體全部選擇美國Biomet公司的Oxford Ⅲ單髁膝關(guān)節(jié)置換系統(tǒng)進(jìn)行治療[2],針對所有患者選擇硬膜外麻醉的方法。(1) 患者的體位:患者的患肢大腿用止血帶,將患者大腿至于托架上,保證患者膝關(guān)節(jié)有效屈曲,使小腿保證自然下垂?fàn)顟B(tài),要求患者的膝關(guān)節(jié)可以屈曲120°。(2) 選擇手術(shù)切口:要求患者的膝關(guān)節(jié)屈曲直至90°,患者髕骨內(nèi)側(cè)緣向關(guān)節(jié)線遠(yuǎn)端3 cm位置制作旁正中切口,將患者切口有效加深直至關(guān)節(jié)囊,保證切口斜行向內(nèi)進(jìn)行延伸,延伸距離為1~2 cm,進(jìn)入患者股內(nèi)側(cè)肌,保證患者切口長度為6~8 cm。將患者髕下脂肪墊有效切除后,對患者ACL的完整性以及患者股骨內(nèi)髁軟骨發(fā)生退變程度進(jìn)行仔細(xì)檢查,患者一經(jīng)表現(xiàn)出ACL全部退變或者表現(xiàn)出部分退變的現(xiàn)象,應(yīng)該放棄UKA,轉(zhuǎn)換為TKA。(3) 實(shí)施切除脛骨平臺:將脛骨截骨導(dǎo)向器置于患者脛骨位置,保證導(dǎo)向器在兩個(gè)平面上方,并且同脛骨長軸有效平行。首先利用往復(fù)鋸進(jìn)行脛骨截骨,要求垂直進(jìn)行,之后利用寬的擺鋸將患者的內(nèi)側(cè)脛骨平臺有效切除,在對患者實(shí)施脛骨切除的過程中,切除厚度主要根據(jù)脛骨浸蝕的深度,應(yīng)在患者脛骨浸蝕最深處下方約2~3 mm的位置,脛骨平臺切下,有效記錄脛骨假體準(zhǔn)確尺寸。(4) 股骨截骨:首先有效完成髓內(nèi)定位桿的安裝,要求其位置主要位于患者髁間窩前內(nèi)側(cè)角前方1 cm的位置,保證膝關(guān)節(jié)小心屈曲,角度為90°,有效將脛骨模板放置后,完成股骨鉆孔導(dǎo)向器的安放,主要放置于患者的內(nèi)髁中央,通過屈伸旋轉(zhuǎn),對患者下肢進(jìn)行有效調(diào)整,保證股骨鉆孔導(dǎo)向器外側(cè)面以及水平面能夠與安放的髓內(nèi)定位桿始終保持平行。用擺鋸在股骨截骨模塊的下方切除股骨后髁。(5)屈伸間隙測定:移除股骨截骨模塊,徹底清除殘存的內(nèi)側(cè)半月板。插入0號研磨栓,用研磨器研磨,持續(xù)研磨直至研磨器不能向前推進(jìn)為止。移除球形研磨器及研磨栓,并修整股骨后髁球形研磨器切割齒邊緣以外的骨組織。膝關(guān)節(jié)屈曲90°,插入脛骨、股骨試樣模板。測厚器測量屈曲間隙為X mm。屈曲膝關(guān)節(jié)20°時(shí),測得伸直間隙為Y mm,仍需研磨(X-Y)mm股骨組織。將(X-Y)號研磨栓插入,研磨器再次研磨,去除股骨髁后角、鉆孔周圍及研磨器切割齒邊緣殘余的骨組織。(6)安裝假體:保證平衡屈曲和將間隙有效伸直后,在患者脛骨上進(jìn)行開槽,有效完成脛骨以及股骨試膜假體的安裝,要求患者膝關(guān)節(jié)能夠完全進(jìn)行伸屈運(yùn)動(dòng),從而對患者膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性進(jìn)行有效判斷,對患者的骨面進(jìn)行沖洗,對骨水泥進(jìn)行有效調(diào)和,為患者完成骨水泥的脛骨和股骨假體的安裝并涂抹。endprint

    1.4 術(shù)后處理

    術(shù)后留置引流管24~48 h;術(shù)前0.5~1 h和術(shù)后3 d內(nèi)常規(guī)使用抗生素;術(shù)后10~14 d常規(guī)低分子肝素抗凝;術(shù)后當(dāng)天開始足趾主動(dòng)屈曲運(yùn)動(dòng)和股四頭肌主動(dòng)收縮運(yùn)動(dòng);術(shù)后2 d開始膝關(guān)節(jié)被動(dòng)運(yùn)動(dòng)[3];采用CPM機(jī)鍛煉膝關(guān)節(jié)屈伸;術(shù)后3 d左右下地不負(fù)重行走;術(shù)后7d棄拐行走;術(shù)后2~3周恢復(fù)正常行走。

    1.5 統(tǒng)計(jì)方法

    選擇SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件對臨床數(shù)據(jù)進(jìn)行分析,對患者手術(shù)前后膝關(guān)節(jié)VAS評分、ROM及HSS功能評分進(jìn)行詳細(xì)比較,主要利用(x±s)表示計(jì)量資料,行t檢驗(yàn)。

    2 結(jié)果

    該組共60例60膝獲得良好隨訪(電話隨訪),隨訪時(shí)間為5~24個(gè)月,平均14個(gè)月。術(shù)后患者恢復(fù)良好,沒有出現(xiàn)切口皮緣壞死、感染、深靜脈血栓形成等并發(fā)癥。1例女性患者術(shù)后3月出現(xiàn)膝關(guān)節(jié)腫痛,關(guān)節(jié)鏡下清理殘留的骨贅及骨水泥后癥狀明顯緩解,其余患者膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)間室疼痛癥狀明顯緩解甚至消失。隨訪期間,未發(fā)現(xiàn)有假體松動(dòng)、襯墊脫位、外側(cè)間室骨關(guān)節(jié)炎進(jìn)展等并發(fā)癥。未出現(xiàn)需翻修患者。術(shù)后患者VAS評分由術(shù)前平均6.3分降低到術(shù)后1.7分, ROM增大,均>120°,平均125°。末次隨訪膝關(guān)節(jié)正側(cè)位X線片顯示人工關(guān)節(jié)位置好,對合佳,假體無松動(dòng)。膝關(guān)節(jié)采用HSS功能評分法進(jìn)行評價(jià):85~100分為優(yōu),70~84分為良,60~69分為中,<60分為差。 膝關(guān)節(jié)HSS功能評分平均85分,優(yōu)6例,良4例,中1例,優(yōu)良率達(dá)90.9%。手術(shù)前后膝關(guān)節(jié)VAS評分、ROM和HSS功能評分差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

    表1 膝單髁置換手術(shù)前后比較(x±s)

    注:取α=0.05,P<0.05差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

    3 討論

    3.1 治療結(jié)果對比分析

    膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)間室骨關(guān)節(jié)炎患者行單髁置換術(shù)治療,理論基礎(chǔ)為:患者膝關(guān)節(jié)炎病變癥狀主要集中于內(nèi)側(cè)間室。關(guān)節(jié)穩(wěn)定及組織完整可保證內(nèi)側(cè)間室表面置換的效果,同時(shí)有助于恢復(fù)膝關(guān)節(jié)生物力學(xué)與運(yùn)動(dòng)學(xué)功能。采用Oxford Ⅲ單髁治療,具有手術(shù)創(chuàng)傷小、恢復(fù)時(shí)間短等優(yōu)點(diǎn)。目前,Oxford III微創(chuàng)UKA手術(shù)優(yōu)良率在90%~95%,7年假體的有效率達(dá)到97%,15年假體生存率高達(dá)95%[4]。

    該研究納入的60例患者,均行Oxford Ⅲ單髁系統(tǒng)治療,治療結(jié)果顯示,患者的VAS評分,術(shù)前為(6.30±1.41)分,隨訪結(jié)束時(shí)為(1.70±1.04)分;ROM術(shù)前為(102.30±10.05)°,隨訪結(jié)束時(shí)為(125.60±2.43)°;HSS評分,術(shù)前為(59.00±10.24)分,隨訪結(jié)束時(shí)為(85.21±3.52)分。治療前后,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

    3.2 治療體會(huì)及總結(jié)

    該研究對納入的UKA患者完成治療后,體會(huì)如下:(1)術(shù)前,做好TKA的準(zhǔn)備工作,切開后,檢查前交叉韌帶的完整性, 并在術(shù)前,對患者行MRI檢查,不過部分患者術(shù)中仍出現(xiàn)前交叉韌帶部分或全部退變, 必要時(shí)放棄UKA改行TKA治療;(2)術(shù)前,通過X線模板,合理選取股骨假體;拍攝側(cè)位X光片,用膠片貼于膝關(guān)節(jié)外側(cè),X線球管距膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)100 cm,放大率為105%,且采用標(biāo)記105%模板;(3)切患者脛骨內(nèi)側(cè)平臺時(shí),禁止過多剝離內(nèi)側(cè)副韌帶,否則對術(shù)后康復(fù)造成不利影響。因?yàn)閮?nèi)側(cè)副韌帶松弛,脛骨襯墊可能脫出;(4)應(yīng)用Oxford Ⅲ單髁系統(tǒng)脛骨截骨導(dǎo)向器,預(yù)留后傾7°,水平面截骨可根據(jù)導(dǎo)向器截骨,行簡單操作;(5)注重股骨髁假體截骨導(dǎo)向器安裝,其安裝可對手術(shù)效果產(chǎn)生一定影響,同時(shí)可影響患者術(shù)后活動(dòng)。該研究認(rèn)為,導(dǎo)向器在髓內(nèi)定位桿指示下,可采用5步定位法安裝,該安裝方式,要求操作人員之間有效配合,在3個(gè)平面內(nèi)精確定位后,行截骨操作。注意事項(xiàng):矢狀位股骨髁髓腔桿與股骨縱向平行,前后傾度控制在±5°以內(nèi);(6)在脛骨平臺截骨時(shí),注意鋸片方向,須指向股骨頭,不然可誘發(fā)脛骨平臺旋轉(zhuǎn)不良,直接影響襯墊活動(dòng),甚至對患者造成阻擋或脫位[5]。該研究認(rèn)為,脛骨平臺截骨時(shí),注意細(xì)節(jié)操作,比如脛骨垂直截骨,位于前交叉韌帶邊緣內(nèi)側(cè),確保操作不損傷其他組織。一般情況下,脛骨垂直截骨位于內(nèi)側(cè)髁間棘內(nèi)1/3處。注意事項(xiàng):截骨偏外,可導(dǎo)致截骨過多,影響患者術(shù)后效果;(7)完成上述工作后,可行內(nèi)翻畸形矯正手術(shù)。內(nèi)翻畸形矯正,禁止超過標(biāo)準(zhǔn)限度,從生物學(xué)角度看,當(dāng)內(nèi)翻畸形矯正過度時(shí),可誘發(fā)外側(cè)間室關(guān)節(jié)炎,非但對手術(shù)效果有影響,而且增加患者病痛;術(shù)后并發(fā)癥主要是側(cè)間室退變。(8)采用測厚器測量間隙大小時(shí),必須取出拉鉤。如保留拉鉤,則會(huì)拉緊軟組織,人為減少間隙;(9)平衡屈伸間隙時(shí),在伸直膝關(guān)節(jié)前,取出測厚器,因?yàn)樯熘遍g隙比屈曲間隙狹窄,將測厚器留于原位,伸直膝關(guān)節(jié)時(shí),極有可能拉伸或撕裂韌帶;(10)骨水泥硬化時(shí),保持小腿45°屈曲,禁止完全伸直膝關(guān)節(jié),因?yàn)橥耆熘笨赡軐?dǎo)致脛骨假體傾斜。

    針對該次研究,所有患者均未實(shí)施輸血,患者機(jī)體干擾較小,會(huì)有效將患者術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥的概率降低;患者術(shù)后表現(xiàn)出的膝關(guān)節(jié)創(chuàng)傷性炎性反應(yīng)期較短,患者可以早期進(jìn)行膝關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)度訓(xùn)練及行走。在該次研究的過程中,1例女性患者術(shù)后3月時(shí)出現(xiàn)膝關(guān)節(jié)腫痛,于關(guān)節(jié)鏡引導(dǎo)下將骨贅及骨水泥有效清除,最終保證癥狀有效緩解,剩余患者膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)間室疼痛癥狀表現(xiàn)為顯著地緩解甚至消失。

    [參考文獻(xiàn)]

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    [2] 劉曉東,凃意輝,蔡珉巍,等. 膝關(guān)節(jié)單髁置換術(shù)治療嚴(yán)重內(nèi)側(cè)間室骨性關(guān)節(jié)炎[J].中國矯形外科雜志,2010,12(23):1941-1944.

    [3] 唐恒濤,趙亮,燕華,等. Oxford Ⅲ單髁系統(tǒng)治療膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)間室退變的中期療效[J].中國修復(fù)重建外科雜志,2012,26(1):17-20.

    [4] 桓秀國,喬偉松,張曉南.老年骨性關(guān)節(jié)炎膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)間室關(guān)節(jié)鏡內(nèi)側(cè)松解治療的療效[J].中國老年學(xué)雜志,2012,32(2):286-288.

    [5] 劉曉東,蔡珉巍,馬童,等.微創(chuàng)膝關(guān)節(jié)單髁置換術(shù)治療70歲以上老年膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)間室骨性關(guān)節(jié)炎[J].中國骨與關(guān)節(jié)損傷雜志,2012,27(2):109-111.

    (收稿日期:2014-09-19)endprint

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