長(zhǎng)期CPAP治療在腦梗塞合并中、重度OSAHS患者中的應(yīng)用

劉薇薇++++++陳國(guó)芳++++++劉雷婧++++++平蕾++++++周生奎

[摘要] 目的 探討長(zhǎng)期持續(xù)正壓通氣（CPAP）治療對(duì)非急性腦梗塞合并阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征（OSAHS）患者卒中再發(fā)率及再住院率的影響。方法 該院2010年3月—2013年6月收治的合并中、重度OSAHS的非急性腦梗塞71例患者，將其隨機(jī)分為兩組。對(duì)照組37例給予常規(guī)腦血管病二級(jí)預(yù)防治療，CPAP治療組此基礎(chǔ)上加用CPAP干預(yù)治療。比較兩組卒中再發(fā)的差異，同時(shí)評(píng)價(jià)兩組患者再住院率及Epworth嗜睡量表（ESS）評(píng)分變化情況。結(jié)果 CPAP治療組無卒中再發(fā)，對(duì)照組有5例患者發(fā)生腦梗塞，2例患者發(fā)生腦出血。CPAP治療組卒中再發(fā)幾率及住院率均明顯低于對(duì)照組（P<0.05）；治療后CPAP組患者ESS評(píng)分呈下降趨勢(shì)，對(duì)照組無明顯變化。兩組之間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。結(jié)論 CPAP治療可降低腦梗塞合并中、重度OSAHS患者的卒中再發(fā)幾率，降低再住院率，同時(shí)可降低患者AHI及 ESS評(píng)分，改善患者日間嗜睡情況。

[關(guān)鍵詞] 持續(xù)正壓通氣；腦梗死；阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征；卒中再發(fā)

[中圖分類號(hào)] R76 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1674-0742（2014）12（b）-0059-03

腦血管病嚴(yán)重危害人類健康[1]。阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征（obstructive sleep apnea-hypopnea syndrome，OSAHS）作為卒中的危險(xiǎn)因素之一，日益受到重視，成為國(guó)內(nèi)外研究的熱點(diǎn)[2]。約50%～75%的腦梗塞或TIA患者合并阻塞性睡眠呼吸暫停[3]。治療OSAHS的方法有很多，但持續(xù)正壓通氣治療（Continuous Positive Airway Pressure，CPAP）是最重要的治療方案[4]。

睡眠呼吸暫停指數(shù)（apnoea-hypopnoea index，AHI）是評(píng)價(jià)睡眠呼吸暫停最常用的指標(biāo)。腦梗死合并中、重度OSAHS患者AHI的影響以及CPAP能否降低腦梗塞合并中、重度OSAHS患者腦卒中再發(fā)幾率，國(guó)內(nèi)報(bào)道仍較少，目前尚無明確定論[5]。該研究對(duì)2010年3月—2013年6月合并中、重度OSAHS的非急性期腦梗塞患者使用CPAP治療，觀察CPAP治療對(duì)我國(guó)患者AHI及Epworth嗜睡量表（Epworth Sleepiness Scale，ESS）評(píng)分的影響及卒中發(fā)生率的變化。

1 資料與方法

1.1 一般資料

篩選江蘇省徐州市中心醫(yī)院神內(nèi)科住院及門診的合并中、重度OSAHS的非急性腦梗塞患者。

1.2 入組與排除標(biāo)準(zhǔn)

入組標(biāo)準(zhǔn)：①年齡>45歲，②既往有腦梗塞病史，診斷標(biāo)準(zhǔn)符合第四屆全國(guó)腦血管病會(huì)議診斷標(biāo)準(zhǔn)，且發(fā)病距離獲取知情同意時(shí)間≥30 d，改良Rankin量表評(píng)分為（MRS評(píng)分）0～2分，③便攜式Apnealink睡眠呼吸監(jiān)測(cè)提示AHI>15，達(dá)到中度/重度阻塞性睡眠呼吸暫停伴低通氣綜合征（OSAHS）診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]，④可獲取知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：①年齡>75歲；②有嚴(yán)重的系統(tǒng)性疾病，可能會(huì)在短期內(nèi)死亡；③MRS評(píng)分>2分，有嚴(yán)重的神經(jīng)功能缺損癥狀（如肢體癱瘓），妨礙自行使用CPAP面罩；④不能獲取知情同意。

1.3 研究方法

①給符合入組條件的非急性腦梗塞患者進(jìn)行便攜式Apnealink睡眠呼吸篩查，AHI>15的中度及重度OSAHS患者入組該項(xiàng)研究。入組患者共71例，其中男性53例，女性18例，年齡46～75歲，平均年齡（61.97±8.13）歲。隨訪期間無失訪及死亡病例。②將入組患者隨機(jī)分為CPAP治療組及對(duì)照組兩組，其中CPAP組34例（男22例，女12例），對(duì)照組37例（男28例，女9例）。③兩組患者均予常規(guī)腦血管病二級(jí)預(yù)防治療[1]。④CPAP組加用CPAP 治療：入組后予auto-CPAP進(jìn)行壓力滴定，滴定期為5～7 d，取90%分位數(shù)壓力值確定為固定壓力值，將auto-CPAP轉(zhuǎn)換為固定壓力的CPAP 治療。⑤兩組患者分別在入組前及入組第1、3、6、12個(gè)月讀取患者AHI數(shù)據(jù)，進(jìn)行ESS評(píng)分。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

應(yīng)用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。計(jì)量資料以“均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差”表示，計(jì)量資料兩組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。。

2 結(jié)果

2.1 患者基線資料對(duì)比

CPAP治療組及對(duì)照組在年齡、入組前AHI數(shù)值、體重指數(shù)、ESS評(píng)分、卒中危險(xiǎn)因素評(píng)分（Essen Stroke Risk Score，ESRS））等差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

表1 兩組患者治療前基線資料比較（x±s）

2.2 CPAP治療組

患者在接受CPAP治療后的第1、3、6、12個(gè)月，AHI水平均較治療前明顯降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。對(duì)照組在治療前、后AHI水平未見降低，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。在治療后第3、6、12個(gè)月時(shí)，CPAP治療組患者的AHI及ESS均明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表2。

表2 兩組治療前后AHI級(jí)ESS評(píng)分對(duì)比（x±s）

2.3 隨訪期間對(duì)照組

共發(fā)生不良事件8例，1例為新近診斷的糖尿病，7例患者出現(xiàn)新發(fā)腦卒中，其中5例為腦梗塞，2例為腦出血。CPAP組患者無新發(fā)卒中病例，有1例患者因非卒中所致頭外傷住院。CPAP組腦卒中發(fā)生率遠(yuǎn)低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。CPAP組全因再住院率遠(yuǎn)低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表3。

表3 兩組不良事件情況對(duì)比

結(jié)論：CPAP可降低OSAHS合并腦梗塞患者的腦卒中再發(fā)幾率，降低再住院率，同時(shí)可通過降低患者AHI，降低患者ESS評(píng)分，改善患者日間嗜睡情況。endprint

3 討論

OSAHS患者在睡眠過程中頻繁發(fā)生呼吸暫停，多伴隨有頻發(fā)的一過性低氧血癥，繼發(fā)氧自由基堆積、小血管痙攣，降低腦血流量，是高血壓、心腦血管疾病甚至多器官損傷的重要危險(xiǎn)因素[6-7]。臨床觀察發(fā)現(xiàn)，腦梗塞患者合并OSAHS的幾率高達(dá)50%～75%[3]，而腦梗塞再發(fā)嚴(yán)重危及著人們的健康[8]。因此，避免卒中再發(fā)相當(dāng)重要。OSAHS是可干預(yù)的卒中危險(xiǎn)因素之一。對(duì)于OSAHS患者，CPAP干預(yù)治療被廣泛應(yīng)用于臨床治療，可降低呼吸暫停次數(shù)，改善夜間缺氧，改善患者夜間高凝狀態(tài)，其療效優(yōu)于吸氧[9]，可改善OSAHS患者急性腦梗塞預(yù)后[10]。

該研究采用長(zhǎng)期CPAP治療非急性腦梗死合并OSAHS患者，其結(jié)果顯示：長(zhǎng)期CPAP治療組AHI在治療前為（28.82±14.96），在CPAP治療第一個(gè)月AHI降至（3.67±2.34），在治療第三個(gè)月降至（3.10±1.17），治療第六個(gè)月降至（2.85±0.96），治療第12個(gè)月為（2.69±1.18），即在CPAP治療過程中患者AHI逐漸下降。提示患者睡眠呼吸暫停指數(shù)改善。同時(shí)，該試驗(yàn)數(shù)據(jù)顯示，長(zhǎng)期CPAP治療組ESS評(píng)分在CPAP治療后明顯下降。CPAP治療組患者治療前ESS評(píng)分為（7.00±4.30），在治療第一個(gè)月后降至（4.32±2.69），但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），在第三個(gè)月時(shí)患者ESS評(píng)分降至（3.92±3.26），較治療前明顯下降，在治療第6個(gè)月及第12個(gè)月，患者的ESS評(píng)分分別降至（3.97±3.77）和（2.97±2.55），均較治療前差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。提示患者日間嗜睡癥狀得到明顯糾正。與國(guó)內(nèi)的研究結(jié)果相似[11]。在隨訪期內(nèi)，CPAP組無卒中再發(fā)，對(duì)照組有5例發(fā)生腦梗塞，2例發(fā)生腦出血，卒中再發(fā)率為18.9%，兩組對(duì)比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。同時(shí)，CPAP治療組患者的再住院率明顯低于對(duì)照組，提示CPAP治療可顯著降低全因住院率。

該研究同時(shí)發(fā)現(xiàn)，在篩選入組患者時(shí)，腦梗塞合并中、重度OSAHS的男性患者（70.42%）明顯多于女性患者（29.58%），與文獻(xiàn)報(bào)道一致[4，6]，提示性別因素可能與腦梗塞合并OSAHS的程度相關(guān)，與卒中的發(fā)生、發(fā)展有一定關(guān)系。

綜上所述，長(zhǎng)期CPAP治療可明顯降低OSAHS合并腦梗塞患者AHI水平，降低患者ESS評(píng)分，改善患者日間嗜睡情況。降低卒中再發(fā)幾率，降低全因住院率，是一種安全有效的臨床治療方法。但該實(shí)驗(yàn)樣本量較小，需要大規(guī)模臨床試驗(yàn)進(jìn)一步證實(shí)。

[參考文獻(xiàn)]

[1] 中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)腦血管病學(xué)組缺血性腦卒中二級(jí)預(yù)防指南撰寫組.中國(guó)缺血性腦卒中和短暫性腦缺血發(fā)作二級(jí)預(yù)防指南（2010）[J].中華神經(jīng)科雜志，2010，43（2）：1-7.

[2] Goldstein LB，Bushnell CD，Adams RT，et al.Guidelines for the primary prevention of stroke： a guideline for healthcare professionals from the American Heart Association/American Stroke Association[J].Stroke，2011，42（2）：517-84.

[3] Johnson K，Johnson D.Frequency of sleep apnea in stroke and TIA patients：a meta-analysis[J].J Clin Sleep Med，2010（6）：131-137.

[4] Terri E Weaver，Eileen Chasens.Continuous Positive Airway Pressure Treatment for Sleep Apnea in Older Adults[J].Sleep Med Rev，2007，11（2）：99-111.

[5] Lianne Tomfohr，Thomas Hemmen，Natarajan L，et al.Continuous Positive Airway Pressure for Treatment of Obstructive Sleep Apnea in Stroke Survivors： What do we really know[J].Stroke，2012，43（11）：3118-3123.

[6] 中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)睡眠呼吸障礙學(xué)組.阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征診治指南[J].中華結(jié)核和呼吸雜志，2012，35（1）：9-12.

[6] 曹永生，戴煌.老年人阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征與多器官疾病關(guān)系的長(zhǎng)期隨訪[J].中華結(jié)核和呼吸志，2014，37（2）：95-98.

[7] Eun Yeon Joo，Woo Suk Tae，Cho JW，et al.Reduced Cerebral Blood Flow During Wakefulness In Obstructive Sleep Apnea-Hypopnea Syndrome [J].Sleep，2007，30（11）：1515-1520.

[8] Aarnio K1，Haapaniemi E2，Melkas S，et al.Long-term mortality after first-ever and recurrent stroke in young adults[J].Stroke，2014，45（9）：2670-2676.

[9] Gottlieb DJ1，Punjabi NM，Mehra R，et al.CPAP versus oxygen in obstructive sleep apnea[J].The New England Journal of Medicine，2014，370（24）：2276-2285.

[10] Dawn M.Bravata，John Concato，F(xiàn)ried T，et al.Continuous Positive Airway Pressure：Evaluation of a Novel Therapy for Patients with Acute Ischemic Stroke[J].Sleep，2011，34（6）：1271-1277.

[11] 盤慧，任蓉.持續(xù)氣道正壓通氣對(duì)重度阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征患者日間嗜睡程度的影響[J].中華醫(yī)學(xué)雜志，2014，94（6）：412-415.

（收稿日期：2014-09-22）endprint