湖南省醫(yī)療保險總額預付制度改革的實踐與對策思考*

鄧 微，劉 箴，豆小紅

(中共湖南省委黨校、湖南行政學院，湖南 長沙 410006)

我國覆蓋全民基本醫(yī)療保險制度目標的實現(xiàn)，使全民的基本醫(yī)療問題基本解決，醫(yī)療保障水平穩(wěn)步提高。其后完善基本醫(yī)療保險制度直接結算、異地就醫(yī)、即時結算等措施的陸續(xù)推出，在方便民眾就醫(yī)的同時，民眾的醫(yī)療需求也迅速釋放，住院率連年攀升，醫(yī)療費用快速上漲，醫(yī)?；鹗罩胶鈮毫θ遮吋哟?，醫(yī)療保險基金入不敷出的矛盾日益凸顯，基本醫(yī)療保險基金收支平衡和制度可持續(xù)發(fā)展面臨挑戰(zhàn)。為此十八屆三中全會通過的《中共中央關于全面深化改革若干重大問題的決定》中要求要改革基本醫(yī)療保險支付方式；2014 年我國新醫(yī)改方案也明確要求必須進行改革醫(yī)療保險支付制度。為確保醫(yī)療保險費用的合理支出、確保醫(yī)?；鹗罩胶夂涂沙掷m(xù)發(fā)展，湖南省相繼在株洲、岳陽、邵陽等地開展了以總額控制為基礎的基本醫(yī)療保險付費方式改革試點。本文在對三市醫(yī)療保險總額預付試點工作主要做法分析的基礎上，總結了其成效，探析了需要進一步解決的問題并提出了對策建議，以期對緩解我國基本醫(yī)療保險基金收支不平衡問題提供參考。

一、基本醫(yī)療保險付費制度改革試點的主要做法

為探求抑制醫(yī)療費用的迅速上漲，各試點地區(qū)為實現(xiàn)醫(yī)療保險基金收支平衡，在支付費用控制的方式、路徑方面進行了有益的嘗試。

一是在總額確定上多層次全面控制預算總額盤子。科學核定預算總額合理劃分定額是確保醫(yī)?；稹傲咳霝槌觥钡幕A。試點地區(qū)探索所采取方式具有的共同點是：對年度統(tǒng)籌地區(qū)當年醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金收入總量進行預算后，先在預算收入總量中扣除特殊門診費用支出、異地就醫(yī)費用；再扣除一定額度的風險調節(jié)金(額度在3—5%之間)；將剩余部分作為全年可支付的“預算醫(yī)療費用總額”。在此基礎上經(jīng)過細化預算項目分類和基金切塊分割，合理確定各定點醫(yī)院年度預算總額控制指標。

二是在實現(xiàn)路徑上合理分配定點醫(yī)院總控費用指標。株洲和邵陽的做法是總額控費。在定額分配時根據(jù)醫(yī)院級別、醫(yī)院類別、前三年的實際費用、前三年的實際費用增長速度、醫(yī)院實際開放床位等方面因素，綜合各項考核指標考核和醫(yī)院發(fā)展等情況，計算出分配到各醫(yī)院的費用額度，再將預算醫(yī)療總費用定額分配到定點醫(yī)院，按月預付，年終考核時實行足額預算、超標不補，確?；鹗罩胶狻?/p>

岳陽市的做法是復合付費。即針對不同醫(yī)院收治病人特點及費用水平，在總額控制的前提下，將定點醫(yī)院分成四大類，分別采用不同的付費方式。①年度醫(yī)保統(tǒng)籌基金支出在100 萬元以上的大型綜合醫(yī)院，占定點醫(yī)院基金支出總額的90%以上。對這類定點醫(yī)院采取“總額包干，節(jié)余有獎，超標分擔”付費方式?？傤~包干指標按月對年度控制額進行均攤撥付，當月實際結算醫(yī)保支付費用低于當月包干指標的給予獎勵，節(jié)余在5%以內時，按節(jié)余實際額的50%獎勵給醫(yī)院；節(jié)余在5%—10%的，按節(jié)余實際額的30%獎勵給醫(yī)院；節(jié)余超過包干指標10%以上部分不予獎勵。當月實際結算醫(yī)保支付費用高于當月包干指標的給予懲罰，超支部分實行暫緩撥付。②年度醫(yī)保基金支付在100 萬元以下的小綜合醫(yī)院，占醫(yī)保基金定點醫(yī)院基金支出總額的4%左右。對這類醫(yī)院采用總額控制下的“平均付費與按比例按實付費相結合”付費方式。要求其對收治的一般性疾病病人按定額標準付費，超支不補。③專科醫(yī)院占醫(yī)?；鸲c醫(yī)院基金支出總額的3%-4%。對這類醫(yī)院采取“單病種付費”結算方式，細化單病種的范圍、費用限額標準、報銷比例等。④社區(qū)衛(wèi)生服務中心占醫(yī)?；鸲c醫(yī)院基金支出總額的2%-3%。對其則根據(jù)衛(wèi)生部門對社區(qū)衛(wèi)生服務中心主要承擔三項工作，即慢性病管理、應急事件的處理、預防保健的定位，采取“按人次平均付費”的付費方式，并實行住院報備管理。

三是在保障手段上嚴格按服務協(xié)議規(guī)定結算費用。邵陽市的做法是嚴格按醫(yī)療服務協(xié)議按月同醫(yī)院結算費用，以協(xié)議中的總控指標作為支付的最高限度，若醫(yī)保應支付費用超過每月總費用控制指標，則超過部分醫(yī)保當月暫不支付，待本醫(yī)保年度末平衡后，根據(jù)年度總費用控制指標確定是否拒付。未超年度指標的，年末補付；超過年度指標的，年末一律按協(xié)議拒付。

株洲市為防止定點醫(yī)院出現(xiàn)虛增醫(yī)療費用、推諉參保病人、減少服務量、轉嫁個人負擔等損害參保者利益現(xiàn)象的出現(xiàn)，制定了平均個人自付比例、轉院率、滿意率、平均住院天數(shù)、次均住院費用、甲類藥品占藥品總費用比例和返院率七項考核指標，并對每家醫(yī)院的每項指標設定控制標準，按月、按季或按年分別進行考核，考核指標超過控制標準的，從醫(yī)院定額醫(yī)療費用中扣減。

四是在配套改革上完善相關支付及病種配套措施。邵陽市對18 種病情較單一的常見病按照“費用包干、定額結算、超支不補”的原則實行單病種管理，作為醫(yī)保付費總額控制的補充。株洲市的做法是，建立醫(yī)保聯(lián)絡監(jiān)督員制度，強化現(xiàn)場監(jiān)督、實施全程監(jiān)管；堅持考核分析，建立預警機制；每年集中舉行2-3 次定點醫(yī)療機構工作人員醫(yī)保業(yè)務知識培訓、考試或政策知識競賽，獎優(yōu)罰劣，促使醫(yī)務人員的政策水平和規(guī)范運作意識的提高。岳陽市則采取復合付費模式，針對不同醫(yī)院收治病人特點及費用水平，在總額控制的前提下，對分成四大類的定點醫(yī)院，分別采用“總額包干，節(jié)余有獎，超標分擔”、“平均付費與按比例按實付費相結合”、“單病種付費”、“按人次平均付費”的不同付費方式。

二、基本醫(yī)療保險付費制度改革試點的主要成效

湖南醫(yī)療保險付費制度改革試點工作取得了積極的成效，醫(yī)療費用上漲速度得到了一定程度的抑制，醫(yī)療保險基金安全問題有所緩解。

1.醫(yī)院管控費用意識增強，減少了不合理費用支出

對基金支出實行總額控制后，使得試點地區(qū)醫(yī)療機構明白，醫(yī)保基金這塊蛋糕的總量是有限的，促使其轉變經(jīng)營模式，增強成本控制和費用節(jié)約意識，普遍出臺了醫(yī)保病人醫(yī)療費用管理辦法，控制平均住院床日、降低藥占比、減少不必要檢查等，初步出現(xiàn)從通過增加總量來增加效益向控制成本增長效益的轉變。如邵陽市本級參保職工住院率從2011年的34%下降到當前28%；邵陽市中心醫(yī)院為適應醫(yī)保付費總額控制，對醫(yī)院實行績效管理，在確保醫(yī)療質量的基礎上，通過管控入院標準、降低藥占比、嚴控輔助用藥、控制住院床日，每個科室探索5 個病種的臨床路徑并進行費用管控等措施，職工醫(yī)保均次住院費用年均下降7%。株洲市在參保人數(shù)逐年有所增加的情況下，住院率明顯下降，從2010 年的20.46%下降至當前的17.6%左右，2012年出院患者住院均次費用7433 元，較2011 年下降200 元；岳陽市全市的次均住院費用和住院天數(shù)的調控成效明顯，次均費用逐年平穩(wěn)中有所上升，當年增幅明顯放慢，年平均增幅約為4.8%；平均住院天數(shù)逐年下降，由2009 年的16.1 天降至2012年的15 天。

2.參保人員待遇合理保障，個人費用負擔有所減輕

三市在推進醫(yī)保付費制度改革的過程中，都比較注意重視參保患者權益的保護，在保障參保人員得到合理醫(yī)療服務的同時，努力減輕參保人員的個人負擔。三市醫(yī)保經(jīng)辦機構均將控制參?；颊邆€人自付比例納入醫(yī)療服務協(xié)議范圍，同時對部分常見病采取單病種管理，嚴格限制參保人員個人負擔比例。株洲市配套出臺家庭病床管理辦法，從制度設計上對社區(qū)衛(wèi)生服務中心予以傾斜，即可減輕參保人員個人負擔，也促使住院率的下降。三市均次住院費用的下降，相應地也減輕了參保人員的個人負擔。

3.有效控制了費用支出增速，基本實現(xiàn)基金收支平衡

三市實施醫(yī)療保險付費總額控制后，醫(yī)保統(tǒng)籌基金運行總體比較平穩(wěn)，醫(yī)療費用支出增速明顯下降，通過2-3 年的努力基本可以實現(xiàn)統(tǒng)籌地區(qū)基本醫(yī)療保險基金的當期收支平衡。邵陽市2012 年實施醫(yī)保付費總額控制后，當年減虧1.267 億元，2013年可以將基金整體虧損控制在8000 萬元以內，2014年基本可以實現(xiàn)市本級醫(yī)保統(tǒng)籌基金收支平衡的目標。株洲市2012 年總控醫(yī)院出院人次較2011 年增加1379 人，但出院人均費用減少了147 元，住院統(tǒng)籌基金支出發(fā)生較2011 年下降692.17 萬元，下降1.61%。岳陽市2012 年總控后醫(yī)保統(tǒng)籌基金支出2.05 億元，較上年僅增加5%，增長速度明顯放緩，明顯低于本市同期GDP 的平均增速。

4.預算管理監(jiān)督措施并舉，獎懲分擔機制初見成效

三市醫(yī)保部門在著力推進醫(yī)保付費總額控制制度改革過程中，注意將基金預算管理與費用結算管理結合起來，將總額控制管理與服務協(xié)議管理結合起來，將實施付費總額控制與強化醫(yī)療服務監(jiān)管結合起來，不斷加強對定點醫(yī)療機構的醫(yī)療費用審核和監(jiān)督管理，專項檢查與日常監(jiān)督相結合，處罰違規(guī)行為、拒付違規(guī)費用、獎勵守規(guī)醫(yī)院，起到了引導醫(yī)院規(guī)范醫(yī)療服務行為、醫(yī)保事業(yè)走向良性循環(huán)的效果。邵陽市2012 年以來拒付違規(guī)費用1000 多萬元。株洲市建立醫(yī)保聯(lián)絡員制度，堅持不定期到醫(yī)院病房查房，嚴格查處違規(guī)醫(yī)療費用，拒付的同時，還要擴大2-5 倍從定額費用中扣減，并核減來年的定額醫(yī)療費用基數(shù)。岳陽市2011 年-2012 年對多家定點醫(yī)院開展了“陽光醫(yī)療”審核行動，2011年拒付定點醫(yī)院費用319 萬元，2012 年拒付定點醫(yī)院費用1102.6 萬元；同時通過對醫(yī)院診療行為規(guī)范性、醫(yī)療行為合理性的考核，對醫(yī)院超預算費用進行合理分擔。

三、基本醫(yī)療保險付費制度改革試點存在的主要問題

基本醫(yī)療保險付費制度改革是對基本醫(yī)療保險制度健康發(fā)展態(tài)勢的積極維護、對參保人權益的積極維護，也是對醫(yī)療機構建立良性運行機制的促進。但是，試點中存在的一些問題對基本醫(yī)療保險付費制度改革取得積極成效有一定阻礙。

1.現(xiàn)行醫(yī)藥衛(wèi)生體制機制與醫(yī)保付費制度改革的矛盾

從基本醫(yī)療保險制度管理體制方面看，基本醫(yī)療保險分別由社會保障部門和衛(wèi)生部門管理，不同部門出臺的醫(yī)療保險待遇不一致、基礎數(shù)據(jù)不共享、支付標準有差異，直接影響到醫(yī)保付費制度改革的效果，甚至引發(fā)參保人員與醫(yī)院、醫(yī)保部門的矛盾，醫(yī)院與醫(yī)保部門的矛盾。從醫(yī)療衛(wèi)生體制和藥品流通體制方面看，改革明顯滯后，藥品價格虛高不下、低價藥品難以生存、醫(yī)療服務價格近20年未作調整、真實反映醫(yī)療服務的成本核算機制未能形成等問題突出。醫(yī)生普遍認為自己的勞動價值未能得到合理體現(xiàn)、付出的技術和勞動得不到尊重、職業(yè)自豪感喪失。上述問題的存在，使得醫(yī)療費用難以控制，由此導致醫(yī)療費用增長的幅度明顯高于地方GDP 和醫(yī)?；鹪鍪盏乃俣取Ｍ瑫r，由于公立醫(yī)院改革進展緩慢，各級醫(yī)院功能定位、分工合作機制和梯度轉診體系未能建立，疾病臨床診療路徑未能規(guī)范，付費制度改革和監(jiān)管難以取得理想的效果。

2.醫(yī)保付費總控辦法和配套措施有待進一步完善

在推進醫(yī)保費用總額控制改革中，醫(yī)療機構普遍認為醫(yī)保付費實行總額控制對自身壓力很大。在醫(yī)療衛(wèi)生體制改革既要求統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)院承擔足夠的醫(yī)療服務量，又要保證醫(yī)療服務質量的高要求情況下，醫(yī)?；饝撚凶銐虻牧康闹С?。而實行醫(yī)保付費總控的緣由又正是基金運行壓力大、甚至出現(xiàn)缺口使然。在這種情況下采取簡單劃線進行醫(yī)保費用控制總額分配的辦法欠科學，沒有合理的數(shù)據(jù)作支撐，考核指標比較簡單，不能真正反映出不同級別醫(yī)療機構醫(yī)療服務的質量，以及醫(yī)院之間病人合理流動的變量。醫(yī)療機構同時認為采取病歷抽樣過程中發(fā)現(xiàn)違規(guī)的比例放大扣款和處罰有失公平。此外，現(xiàn)行醫(yī)保政策待遇標準較高、診療項目和藥品目錄范圍較寬泛，加上新的醫(yī)療技術和藥品的不斷出現(xiàn)，醫(yī)院對醫(yī)療服務需求的控制與參保人員的醫(yī)療需求之間存在較大矛盾。

3.醫(yī)院內部運行參照醫(yī)保部門付費總額控制指標的方法欠科學

醫(yī)保部門將總額控制指標分解到醫(yī)院后，醫(yī)院為了在院內控制住費用總額，往往仿照醫(yī)保部門的做法，將總額劃分為科室控制指標進一步落實到臨床科室，有些醫(yī)院甚至將費用控制數(shù)量指標落實到了臨床醫(yī)生。在統(tǒng)籌地區(qū)按照大數(shù)法則分配總額控制指標額度具有較高的合理性，但醫(yī)院內部管理采取簡單分配指標的方式其合理性則大大降低，由此產(chǎn)生了限制參保人員合理醫(yī)療需求的突出問題，不少醫(yī)療機構采取門診繳費等方式轉嫁住院醫(yī)療費用，部分醫(yī)院降低收治住院的標準，選擇性收治病人，甚至推諉病人，基層醫(yī)療機構轉診轉院率上升等現(xiàn)象，這些現(xiàn)象都與醫(yī)保付費制度改革試圖通過合理的價格獲取優(yōu)質醫(yī)療服務的目的明顯相違背，直接影響到付費制度改革的效果和質量。

四、湖南在全省推開醫(yī)保付費制度改革的對策思考

基本醫(yī)療保險付費制度改革試點后，湖南會在全省推開這一工作，筆者以為在面上推開醫(yī)療保險付費制度改革還應從以下幾個方面著力。

一是加快醫(yī)療衛(wèi)生體制改革確?；踞t(yī)療保險基金可持續(xù)。醫(yī)保支付方式是規(guī)范醫(yī)療行為、配置衛(wèi)生資源有效的政策工具，其可以調整衛(wèi)生資源分布不平衡的問題、調整功能錯位的狀況、調整同級同類醫(yī)院醫(yī)療費用水平的顯著差異。但醫(yī)療保險支付方式改革涉及衛(wèi)生系統(tǒng)的多個層面，涉及醫(yī)院、醫(yī)務人員、參保人員、藥品器材流通等多方利益的調整，涉及醫(yī)療行為模式的轉變。因而必須加強與地方政府醫(yī)改機構、衛(wèi)生部門的合作，在新一輪公立醫(yī)院改革過程中，相互支持和積極配合。必須完善區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃，明確各級醫(yī)療機構功能定位，建立分工合作、有序轉診體系，優(yōu)化醫(yī)療資源的配置和利用；完善公立醫(yī)院補償機制，加強醫(yī)療機構成本核算和成本管理；建立和實施統(tǒng)一的診療規(guī)范體系和疾病分類體系，探索建立科學的臨床路徑，為規(guī)范、監(jiān)管醫(yī)療行為和制訂支付標準提供科學依據(jù)。

二是積極推行總額控制為基礎的多種醫(yī)保付費方式改革。從試點地區(qū)情況看，地區(qū)之間的情況存在差異，支付方式的確定必須與各地的經(jīng)濟狀況、社會歷史條件、醫(yī)療制度背景、衛(wèi)生資源、醫(yī)療服務體系和信息系統(tǒng)的基礎和管理水平相適應，在推進付費方式改革的過程中要注重科學機制的建立。首先盡快建立總額預付指標確定的談判協(xié)商機制，綜合考慮病種、服務人次、專科特色等因素，合理確定各醫(yī)院的醫(yī)療保險費用總額；同時應在醫(yī)保基金支出總量控制的基礎上，積極探索適合不同情況的多種基本醫(yī)保付費方式，由地方根據(jù)實際選擇實施；要積極探索DRGS(按病種分組付費)本地化的路徑和方法，努力解決醫(yī)療機構普遍反映的醫(yī)療機構醫(yī)療服務的質與量的問題；探索推出一批單一病情病種的管理辦法，既探索疾病診治的合理臨床路徑，也要尋求醫(yī)保支付的合理標準；要努力完善對社區(qū)衛(wèi)生服務和家庭病床實施按人頭付費的管理辦法，建立“錢跟病人走”的競爭機制，促進基層醫(yī)療機構之間的有序競爭。積極引入經(jīng)辦機構與醫(yī)院的談判機制。

三是醫(yī)療保險管理部門要轉變管理理念和管理方式。付費方式改革對醫(yī)保管理部門的管理能力提出了更高要求，依靠行政手段強行切分蛋糕的管理方式不具有可持續(xù)性，需要醫(yī)保管理部門轉變管理理念，通過逐漸建立風險分擔和激勵約束機制，加強監(jiān)督考核促使醫(yī)療機構進行自我管理，激發(fā)醫(yī)院由外延型擴張向內涵式發(fā)展轉變的內在改革動力。轉變管理方式，建立嚴謹科學的醫(yī)療服務行為考核和評價體系，在控制費用的同時保證醫(yī)療質量和服務水平。著重研究對醫(yī)療行為的規(guī)范，在保持基金收支平衡的基礎上注重發(fā)揮醫(yī)療保險制度規(guī)范醫(yī)療行為、提高資源利用效率的作用。要規(guī)范工作程序，以公開促公平、以透明促共識，通過公開協(xié)商、群策群力、求同存異，尋求保證醫(yī)療質量和控制醫(yī)療費用之間的利益平衡點，使總額控制和預算分配更加公平、合理。

四是盡快完善醫(yī)保信息系統(tǒng)加快實現(xiàn)精細化管理?？茖W的醫(yī)保信息系統(tǒng)是全面獲取參保人員醫(yī)療數(shù)據(jù)、建立有效支付方式改革的重要技術支撐。通過建設強大的醫(yī)保信息系統(tǒng)，獲取完備的數(shù)據(jù)，分析醫(yī)療服務行為的合理性，為支付方式改革提供強有力的依據(jù)。要充分利用已有的醫(yī)療衛(wèi)生專業(yè)技術管理規(guī)則和疾病診療規(guī)范，探索全省統(tǒng)一的診療行為和診療項目界定和評價標準，對診療項目、藥品統(tǒng)一編碼、統(tǒng)一分類，統(tǒng)一支付政策，建立醫(yī)療服務實時監(jiān)控系統(tǒng)和醫(yī)療費用實時審核系統(tǒng)，為加強監(jiān)督管理、規(guī)范醫(yī)療行為和改革醫(yī)保支付方式奠定扎實的基礎，利用現(xiàn)代信息手段逐步實現(xiàn)醫(yī)保的精細化管理。

五是在全面總結研究的基礎上下發(fā)更具規(guī)范性的付費制度改革指導意見予以規(guī)范。從試點地區(qū)開展的前期工作情況來看，政府的高度重視和強力支持必不可少，付費制度改革需要醫(yī)療保險、衛(wèi)生、財政等部門密切配合，試點工作雖然取得了一些成功的經(jīng)驗，但也存在管理手段和管理措施不足等突出問題，有必要進一步予以規(guī)范和完善。應全面評估全省醫(yī)保付費改革試點情況，總結分析前一階段好的做法，借鑒兄弟省市的成功經(jīng)驗，出臺更具規(guī)范性的付費制度改革指導意見，引導全省醫(yī)保付費制度改革健康發(fā)展。