小兒與成人微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)術(shù)后并發(fā)癥的比較

梁宗 李曉剛 曹國燦 李學(xué)明 李平鋒

泌尿系結(jié)石是泌尿外科的常見病之一，在泌尿外科住院病人中占居首位。我國泌尿系結(jié)石發(fā)病率為1%～5%，南方高達(dá)5%～10%；年新發(fā)病率為150/10萬～200/10萬人，其中25%的患者需住院治療[1]。近年來，我國泌尿系結(jié)石的發(fā)病率有增加趨勢，是世界上3大結(jié)石高發(fā)區(qū)之一[2-3]。近年來，隨著微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)（minimally invasive percutaneous nephrolithotomy，MPNL）的推廣，術(shù)后并發(fā)癥直接影響患者的住院時(shí)間，經(jīng)濟(jì)及患者滿意度。本研究對34例小兒MPCNL與873例成人MPCNL術(shù)后的相關(guān)并發(fā)癥進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1．1 一般資料 回顧性分析2011年9月～2013年1月郴州市第四人民醫(yī)院收治的34例小兒MPCNL與873例成人MPCNL術(shù)后大出血、呼吸道感染，泌尿感染等并發(fā)癥。以手術(shù)當(dāng)日為準(zhǔn)，按年齡大小分為成人組（＞12歲）和小兒組（≤12歲）。小兒組：34例患兒，男23例，女11例；年齡2～12歲，平均年齡（3．48±2．4）歲；19例患兒輕度腎積水，8中度腎積水，7例中度積水。2例雙腎多發(fā)結(jié)石。 成人組：873例成人患者，男491例，女382 例；年齡 13～89歲，平均年齡（40．6±10．4）歲；452例患者輕度腎積水，302中度腎積水，119例中度積水。284例雙腎結(jié)石患者，24例合并尿毒癥患者。

1．2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1．2．1 納入標(biāo)準(zhǔn) (1)腎和（或）輸尿管上段結(jié)石，原意接受經(jīng)皮腎鏡手術(shù)治療；(2)無輸尿管狹窄；(3)無嚴(yán)重心、肺、肝、腦等重要臟器的疾?。?4)凝血功能正常。

1．2．2 排除標(biāo)準(zhǔn) (1)未糾正或不可能糾正的出血性疾??；(2)不可控制的高血壓；(3)改開放手術(shù)；(4)合并前列腺及膀胱腫瘤；(5)同時(shí)行多個(gè)手術(shù)的患者；(6)因腎膿腫等原因要分次手術(shù)，如先行腎造瘺術(shù)，二期取石的患者；(7)患者極其肥胖，從腰部皮膚到腎臟超過20cm；(8)腎結(jié)核；(9)精神疾病患者；(10)急診手術(shù)的患者。

1．3 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1．3．1 結(jié)石的診斷標(biāo)準(zhǔn) 結(jié)石患者均經(jīng)過泌尿系B超、尿路平片、靜脈尿路造影、腹部CT掃描，明確診斷結(jié)石的大小、數(shù)量、形態(tài)、位置等［3]。

1．3．2 尿路感染的標(biāo)準(zhǔn) (1)術(shù)前患者尿常規(guī)提示白細(xì)胞+以上；(2)術(shù)前無尿路感染，術(shù)后患者尿常規(guī)提示白細(xì)胞++以上。

1．3．3 出血的診斷標(biāo)準(zhǔn) (1)輕度：出血量＜10%，血壓正常，血紅蛋白（Hb）90～100g/L，一般無臨床癥狀。(2)中度：出血量＞10%～20%，血壓下降，脈搏增快，Hb60～90g/L，有頭暈，軟弱無力，口干等癥狀。(3)重度：出血量＞20%～25%，出現(xiàn)休克，Hb＜60g/L。

1．4 方法 采用X線C臂機(jī)下定位后行經(jīng)皮腎穿刺，腎穿刺通道用筋膜擴(kuò)張器、Amplatz擴(kuò)張器、小兒采用12號(hào)標(biāo)準(zhǔn)通道，成人采用16號(hào)標(biāo)準(zhǔn)通道，成人采用wolf8～9．8，小兒采用wolf3．0，輸尿管鏡下行碎石取石術(shù)，采用鈥激光、氣壓彈道、超聲擊碎結(jié)石后沖出體外。

小兒全部行氣管插管下全身麻醉，873例成人131例行氣管插管下全身麻醉，742例行腰硬聯(lián)合下麻醉。

1．5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS11．0統(tǒng)計(jì)軟件包進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。計(jì)量資料采用“±s”表示；組間比較采用t檢驗(yàn)；采用χ2檢驗(yàn)；P＜0．05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

34例患兒術(shù)后有1例出血患兒，1術(shù)后發(fā)熱上呼吸道感染；873例成人術(shù)后有63例大出血患者，其中20例行腎血管栓塞止血術(shù)治愈，均保守治療痊愈；呼吸道感染80例，予以抗感染及對癥治療后好轉(zhuǎn)，泌尿感染237例，236例予以抗感染及對癥治療后痊愈，1例搶救無效死亡。術(shù)后大出血發(fā)生率小兒組為2．9%，成人組為7．2%，小兒組與成人組大出血的比較，小兒術(shù)后大出血發(fā)生率明顯較成人低（χ2=5．32，P＜0．05）。小兒組與成人組肺部感染的比較，成人肺部感染率明顯高于小兒（χ2=4．89，P＜0．05）。

周圍臟器及尿路感染小兒經(jīng)皮腎鏡下碎石取石術(shù)后均未發(fā)生，成人1例術(shù)后出現(xiàn)突發(fā)感染性休克，搶救無效死亡。

3 討論

經(jīng)皮腎鏡技術(shù)最早在歐美一些國家開展，1997年國外學(xué)界提出使用MPCNL，以減少手術(shù)并發(fā)癥與腎實(shí)質(zhì)的損傷，1998年提出有中國特點(diǎn)的微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)，并逐步在全國推廣應(yīng)用。本院從2005年開始行MPCNL（微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡下碎石取石術(shù)）治療腎輸尿管上段結(jié)石，根據(jù)2011年9月～2013年1月所有病例統(tǒng)計(jì)分析治療小兒成人術(shù)后大出血、腎周臟器損傷，呼吸道感染，泌尿感染的經(jīng)驗(yàn)如下。

3．1 術(shù)后出血的治療方案 本研究結(jié)果顯示，小兒患者術(shù)后大出血并發(fā)癥明顯低于成人，其原因及治療方案分析如下。

3．1．1 術(shù)后出血原因 MPCNL（微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡下碎石取石術(shù)）是一種相當(dāng)成熟的微創(chuàng)手術(shù)，它仍帶有一定風(fēng)險(xiǎn)性。腎出血是其并發(fā)癥中最常見的，本研究中術(shù)后大出血發(fā)生率小兒組達(dá)2．9%，成人組達(dá) 7．2%。

根據(jù)腎動(dòng)脈造影情況，在臨床中通常將腎血管損傷分三型：(1)小動(dòng)脈型：主要表現(xiàn)為穿刺部位小動(dòng)脈局部對比劑外溢呈團(tuán)狀，且持續(xù)滯留，或?qū)Ρ葎┘纯坛溆I盂。臨床表現(xiàn)為大量肉眼血尿，多數(shù)伴有血凝塊。(2)動(dòng)脈瘤及動(dòng)靜脈瘺（AVF）形成：主要為繼發(fā)性AVF，其病因?yàn)閾p傷腎小動(dòng)脈和小靜脈形成AVF，表現(xiàn)為一根供血?jiǎng)用}直接或通過一個(gè)動(dòng)脈瘤樣擴(kuò)張注入，一根或多根靜脈出現(xiàn)腎動(dòng)脈期腎靜脈顯期顯影的征象。(3)小靜脈損傷型：此型較少見。小兒經(jīng)皮腎鏡下碎石取石采用的通道小，腎臟結(jié)構(gòu)相對簡單，結(jié)石小，易碎，手術(shù)時(shí)間短，愈合能力強(qiáng)，術(shù)后出血的并發(fā)癥明顯減少。

3．1．2 術(shù)后并發(fā)出血的治療措施 保守治療是腎臟出血基本處理措施，絕大部分患者通過臥床、止血、輸血抗炎等，出血多能自行消失。術(shù)中發(fā)現(xiàn)患者沖洗液中含血量較多，予以留置氣囊造瘺管，通過氣囊壓迫，術(shù)后出血的患者明顯下降，部分患者如果術(shù)后4～5d反復(fù)少量出血的患者予以及時(shí)更換氣囊造瘺管也能起到治療的效果。對于反復(fù)少量出血的患者，在患者恢復(fù)條件良好的情況下拔出腎造瘺或根據(jù)KUB中造瘺管的位置向外調(diào)節(jié)適量長度的造瘺管也能起到治療的效果。而部分出血量大，出血急，出血無法控制，停藥及下床活動(dòng)后反復(fù)發(fā)作，50%以上患者在自動(dòng)止血的基礎(chǔ)上加腎內(nèi)球囊壓迫可止血，但極少數(shù)兇猛性大出血患者應(yīng)及時(shí)進(jìn)行DSA造影和超選擇腎動(dòng)脈栓塞治療。對于出血的量比較大的患者應(yīng)該常規(guī)行3腔導(dǎo)尿管導(dǎo)尿術(shù)，行持續(xù)膀胱沖洗，這樣既可以明確腎臟是否出血，又能及時(shí)清除膀胱內(nèi)血塊，減少膀胱刺激，避免患者應(yīng)膀胱刺激導(dǎo)致患者膀胱痙攣，加重出血。近年來，隨著介入放射技術(shù)的發(fā)展，超選擇性腎動(dòng)脈栓塞術(shù)的應(yīng)用，為腎臟出血性疾病提供了一種既能保護(hù)患側(cè)腎功能，又能有效治療出血的好方法。尤其對因PCN出血的患者，保守治療無效，若行外科手術(shù)，腎功能損失大，而超選擇性腎功能栓塞術(shù)創(chuàng)傷小、安全性高，能有效進(jìn)行止血，并最大限度地保存腎功能，改善患者生命體征，降低病死率和腎切除率，減少醫(yī)療糾紛。

本研究中成人有9例PCNL術(shù)后腎出血患者，經(jīng)超選擇性腎動(dòng)脈栓塞術(shù)治療后，出血停止，腎功能無進(jìn)一步損傷，一般情況快速好轉(zhuǎn)，未發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥。

3．1．3 超選擇性腎動(dòng)脈栓塞術(shù)治療MPCN術(shù)后腎出血注意事項(xiàng) （1）治療時(shí)機(jī)的選擇：①腎出血臨床診斷明確，出血量較大病情惡化危及生命者，保守治療6h無效應(yīng)行急診栓塞搶救。②患者術(shù)后血紅蛋白降低20g/L，伴血壓降低等休克癥狀的病情急劇惡化危及生命者。③經(jīng)使用立止血（注射用血凝酶）、維生素K和止血敏保守治療1～3d，仍有肉眼血尿和血凝塊者；經(jīng)用止血藥出血控制，減量、停藥或活動(dòng)后反復(fù)發(fā)作者。（2）為了最大限度保存腎功能，一定要超選擇插管至出血的腎段以下小動(dòng)脈，導(dǎo)管可選擇用F2．8微導(dǎo)管，在導(dǎo)絲的引導(dǎo)下盡可能插到出血的血管末端，距出血的部位越近越好，最大限度地減少腎梗死范圍，達(dá)到止血目的，避免腎實(shí)質(zhì)受損。（3）栓塞劑的選擇，目前血管栓塞材料較多，如凝血塊、明膠海綿、細(xì)絲環(huán)、彈簧圈、塑料珠等。對于PCN引起的出血，血管細(xì)小的主要目的是栓塞讓出血點(diǎn)保持一段時(shí)間的出血停止，以利機(jī)體自身的凝血機(jī)制修復(fù)，所以在DSA（減影血管造影）造影后應(yīng)根據(jù)出血情況，盡量選用可吸收的中、短期的栓塞物，如明膠海綿[4-5]。

3．2 肺部感染的原因與防治

3．2．1 術(shù)后并發(fā)肺部感染最主要的原因 （1）術(shù)后患者一般平躺3～4d，部分患者術(shù)后當(dāng)天或術(shù)后前幾天害怕傷口疼痛，不敢咳嗽，導(dǎo)致支氣管中的痰不能及時(shí)排除。（2)術(shù)前部分患者存在氣管、支氣管疾患，術(shù)后誘發(fā)加重，尤其是長期吸煙患者，或患有慢性支氣管炎的患者表現(xiàn)特別嚴(yán)重。(3)全身麻醉插管導(dǎo)致的肺部感染，主要在小兒中容易出現(xiàn)。對于小兒而言，主要的肺部感染來源于麻醉，術(shù)前的合并癥及術(shù)后鼓勵(lì)咳嗽咳痰帶來的肺部感染少。

3．2．2 術(shù)后并發(fā)肺部感染的處理措施 (1)術(shù)前通過術(shù)前宣教，告知患者如何預(yù)防很重要，告知患者戒煙，如何咳嗽，翻身，拍背，促進(jìn)痰液的排除。(2)吸煙及有慢性支氣管炎患者術(shù)前常規(guī)氨溴索霧化吸入3d治療，術(shù)后明顯肺部感染率明顯下降。(3)術(shù)前評(píng)估患者肺功能，估計(jì)術(shù)后肺部感染可能患者及時(shí)使用抗生素抗感染治療。(4)予以痰培養(yǎng)，藥敏實(shí)驗(yàn)，而且根據(jù)藥敏實(shí)驗(yàn)及時(shí)更換敏感抗生素，避免術(shù)后肺部感染加重。我們通常術(shù)后2d鼓勵(lì)患者咳嗽，行半臥位，半臥位既能改善患者的呼吸功能，而且比較接近正常生活習(xí)慣，患者術(shù)后依從性增加，也較少了因?yàn)榉磸?fù)翻身導(dǎo)致腎造瘺管之間的摩擦導(dǎo)致腎出血的情況[7]。

3．3 術(shù)后尿路感染的原因與防治 本研究結(jié)果顯示，小兒術(shù)前術(shù)后尿路感染率明顯較成人低。其原因及治療方案分析如下。

3．3．1 術(shù)后并尿路感染最主要的原因 （1）結(jié)石本身是尿路中的異物，由于結(jié)石使尿液淤滯易并發(fā)感染，同時(shí)結(jié)石作為異物促進(jìn)感染的發(fā)生，泌尿系結(jié)石存在的時(shí)間越長，尿路感染的機(jī)會(huì)就越大[6-7]。（2）手術(shù)時(shí)間越長，術(shù)中創(chuàng)傷越大，留置導(dǎo)尿管時(shí)間越長，腎造瘺管時(shí)間越長，都增加了尿路感染的機(jī)會(huì)。相對成人而言，小兒泌尿系結(jié)石形成時(shí)間短；手術(shù)時(shí)間相對短；結(jié)石易碎；創(chuàng)傷相對成人小，愈合快；結(jié)石殘留率低；導(dǎo)尿管及腎造瘺管拔除的時(shí)間早等因素，因而大大降低了尿路感染率。

3．3．2 降低尿路感染的處理措施 尿路感染是經(jīng)皮腎鏡下碎石取石術(shù)最大的并發(fā)癥。根據(jù)我們的經(jīng)驗(yàn)主要通過以下方式預(yù)防或降低術(shù)后尿路感染率。（1）結(jié)石患者均必須進(jìn)行菌尿檢查，必要時(shí)行尿培養(yǎng)。當(dāng)菌尿試驗(yàn)陽性，或者尿培養(yǎng)提示細(xì)菌生長，或者懷疑細(xì)菌感染時(shí)，在取石之前應(yīng)該使用抗生素治療，對于梗阻表現(xiàn)明顯、集合系統(tǒng)有感染的結(jié)石患者，需進(jìn)行置入輸尿管支架管或經(jīng)皮腎穿刺造瘺術(shù)等處理。(2)盡量縮短手術(shù)時(shí)間。避免長時(shí)間手術(shù)，術(shù)中降低灌注壓力，減少手術(shù)對腎臟的創(chuàng)傷，必要時(shí)可行二期經(jīng)皮腎鏡手術(shù)治療。（3）縮短引流管的留置時(shí)間。據(jù)統(tǒng)計(jì)，一次性導(dǎo)尿菌尿發(fā)生于1%～5%的患者[8]。短期留管大多數(shù)短期置管相關(guān)菌尿由單一病菌引起，15%可能是多病菌引起表現(xiàn)為院內(nèi)的流行菌株或社區(qū)環(huán)境菌株。最常見的菌種為大腸埃希菌，其余為銅綠假單胞菌、肺炎克雷白桿菌、奇異變形桿菌、表皮葡萄球菌、腸球菌。有器械檢查或內(nèi)鏡手術(shù)的置管的患者中菌尿的發(fā)生顯著增高。長期留管：盡管長期留管的患者普遍有菌尿發(fā)生，但因上行感染或菌血癥而產(chǎn)生癥狀的情況非常少見。如果留管的患者發(fā)出現(xiàn)發(fā)熱，查明是否存在其他原因特別重要。長期留管患者中，至少有一種菌株的菌尿是普遍存在的情況，大多數(shù)患者受二種或以上的菌株感染。多菌株菌感染可達(dá)95%。最常見的感染微生物是仍是大腸埃希菌，其他相關(guān)的菌株包括假單胞菌屬、摩根氏菌屬、不動(dòng)桿菌屬[9]。我們對于術(shù)前尿路感染嚴(yán)重，或術(shù)后感染加重的患者予以每天輸入少量的碳酸氫鈉溶液，既能堿化尿液，同時(shí)通過改變尿液的酸堿度對細(xì)菌的生長起到一定的抑制作用。對于術(shù)后反復(fù)尿路感染的患者我們予以長期間斷性少量碳酸氫鈉片堿化尿液使尿液酸堿度交替，改變細(xì)菌的生存環(huán)境，以達(dá)到抑制細(xì)菌生長。

總而言之，小兒MPNL術(shù)后并發(fā)癥少于成人?；颊吣挲g越大，基礎(chǔ)疾病越多，術(shù)后康復(fù)慢，術(shù)后并發(fā)癥也相當(dāng)增加；小兒腎造瘺管一般在5～6d拔除，術(shù)后感染率低，患兒新陳代謝比成人快，術(shù)后恢復(fù)快。我們認(rèn)為小兒MPNL是小兒泌尿系結(jié)石安全可靠的治療方案，但術(shù)中麻醉的管理，取石術(shù)中避免暴力，由有經(jīng)驗(yàn)的泌尿外科醫(yī)生實(shí)施手術(shù)史手術(shù)成功的關(guān)鍵步驟。

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