大劑量甲氨喋呤治療白血病毒付作用的觀察及護(hù)理

李苗

(西南醫(yī)院血液科 重慶 400038)

大劑量甲氨喋呤治療白血病毒付作用的觀察及護(hù)理

李苗

(西南醫(yī)院血液科 重慶 400038)

目的：探討大劑量甲氨喋呤連續(xù)24h靜脈滴注，第36h四氫葉酸鈣解救治療、充分水化、堿化治療白血病的臨床毒付作用觀察及預(yù)防措施。方法：對我科2011年3月至2014年3月收治的78例隨機(jī)急性淋巴細(xì)胞白血病患者接受大劑量甲氨喋呤連續(xù)24h治療，經(jīng)采取干預(yù)措施后，觀察臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室結(jié)果，總結(jié)治療后毒付作用的發(fā)生率，并對是否充分水化、堿化、解毒的患者進(jìn)行比較。結(jié)果：口腔及消化道粘膜損壞、胃腸道反應(yīng)、肝功能損壞、輕度骨髓抑制是大劑量甲氨喋呤連續(xù)24h治療的常見反應(yīng)，充分水化、堿化、解毒的患者的口腔及消化道粘膜損壞較未充分水化、堿化、解毒的患者低。嚴(yán)格手衛(wèi)生及做好無菌操作患者的感染發(fā)生率低［1］。結(jié)論：充分水化、堿化、適宜的四氫葉酸鈣解毒，嚴(yán)格執(zhí)行化療計(jì)劃、準(zhǔn)確執(zhí)行醫(yī)囑、強(qiáng)化化療護(hù)理，可提高患者耐受性，減輕毒性反應(yīng)，從而減輕了患者的痛苦，保證了化療的進(jìn)行。

大劑量甲氨喋呤;毒付作用;充分水化;堿化;解毒

我院為三甲醫(yī)院，我科收治的患者來自本市及周邊省市，90%以上為惡性血液病患者，其中有40-50%為白血病患者。甲氨蝶呤(MTX)是臨床上常用的抗腫瘤藥之一，其用于治療白血病已有四十余年歷史，是緩解后治療的關(guān)鍵藥物之一，其中大劑量甲氨蝶呤是進(jìn)行髓外白血病預(yù)防和治療的有效手段。但MTX具有較持久的細(xì)胞毒性，其毒副作用大，有資料示常見的不良反應(yīng)有：骨髓抑制最常見，占83.2%。胃腸道反應(yīng)占68.3%，96%口腔黏膜改變，36.1%為嚴(yán)重的口腔黏膜潰爛。肝功能損害的發(fā)生率為8.89%，故為保證治療方案順利實(shí)施，采取適當(dāng)?shù)念A(yù)防措施是必需的，如充分的水化、堿化及適宜的四氫葉酸鈣解救等。早期因?yàn)椴糠轴t(yī)護(hù)人員對充分水化、堿化、甲氨喋呤解救認(rèn)識不足，治療過程中往往未嚴(yán)格執(zhí)行，從而表現(xiàn)出多種MTX毒副作用［2］。

1.資料與方法

1.1 一般資料

對我科2011年3月至2014年3月收治的78例隨機(jī)急性淋巴細(xì)胞白血病患者接受共114次的大劑量甲氨喋呤連續(xù)24h治療，發(fā)生口腔及消化道粘膜損壞的有32例，發(fā)生率41.03%、胃腸道反應(yīng)27例，發(fā)生率34.62%、肝功能損壞6例，發(fā)生率7.69%、輕度骨髓抑制63例，發(fā)生率80.77%。

1.2 治療方法

1.2.1 MTX每次2.0g/次，總量1/4半小時(shí)滴注，剩余的藥物在20至24小時(shí)勻速輸注。

1.2.2 MTX結(jié)束后12小時(shí)，四氫葉酸鈣解救，0.1g/次靜滴，6小時(shí)一次，共3天，12次，同時(shí)將四氫葉酸鈣0.1g加入5%GS100ml中口服1次/日，共3天

1.2.3 堿化：化療前三天口服小蘇打，化療當(dāng)天起靜滴5%碳酸氫鈉125ml/d，連續(xù)靜滴2-3天

1.2.4 充分水化：化療前預(yù)水化20ml/kg，當(dāng)天及化療結(jié)束后3天水化治療，量為3000ml/.d，保證每日尿量在2 000 mL～3 000 mL。

2.臨床護(hù)理

2.1 MTX毒副作用

由于MTX的毒性選擇性差，除對腫瘤細(xì)胞產(chǎn)生毒性外，對所有快速分裂的正常細(xì)胞如腸道上皮細(xì)胞和骨髓細(xì)胞也有嚴(yán)重的毒性。由于消化道粘膜增殖迅速，對MTX的敏感性很高，故易致口腔和消化道的粘膜炎癥。肝臟和骨髓兩處是MTX藥物代謝與分解的主要場所，故治療期間易出現(xiàn)肝功能損害、白細(xì)胞和血小板計(jì)數(shù)下降，繼發(fā)感染和出血也很常見。常見的不良反應(yīng)有胃腸道反應(yīng)、粘膜炎、肝功能損害、輕度的骨髓抑制，多為一過性［3］。

2.2 MTX毒副反應(yīng)防治

2.2.1 嚴(yán)格執(zhí)行化療計(jì)劃、準(zhǔn)確執(zhí)行醫(yī)囑，MTX治療突出的副作用是消化道黏膜炎，多數(shù)出現(xiàn)在用藥2～3日內(nèi)，主要表現(xiàn)為不同程度的口腔黏膜潰瘍、惡心嘔吐、腹痛、腹瀉等，因此，應(yīng)保持口腔濕潤和清潔，建議患者使用軟毛牙刷，避免損傷口腔黏膜.積極治療和預(yù)防惡心、嘔吐等胃腸道反應(yīng)

2.2.2 通過給予四氫葉酸鈣，使上述毒性反應(yīng)控制在可以耐受的范圍，以確保超大劑量的應(yīng)用安全。

2.2.3 因MTX主要經(jīng)尿排泄，在酸性條件下易于沉積于腎小管內(nèi)，而產(chǎn)生腎毒性;同時(shí)由于腎毒性使MTX排泄不足，導(dǎo)致其在其他系統(tǒng)的毒性反應(yīng)增加，故堿化尿液、補(bǔ)充足量液體有利MTX從腎臟排泄，減少腎毒性［4］。

2.2.4 治療期間注意肝功能的保護(hù)，隨時(shí)監(jiān)測，注意患者的主訴。

2.2.5 加強(qiáng)病情觀察，嚴(yán)格落實(shí)手衛(wèi)生及無菌技術(shù)操作，如有發(fā)熱、出血的癥狀及時(shí)予以相應(yīng)的處理。

3.結(jié)果

實(shí)踐證明大劑量MTX用藥結(jié)束時(shí)，其血漿濃度大于10-4mol/L，此后24h至72h MTX在血液濃度逐步下降至安全底線(＜0.1umol/L為無毒濃度)，充分堿化、水化，及時(shí)四氫葉酸鈣解救可以增加藥物排泄，降低MTX血液濃度，減少M(fèi)TX在腺上皮細(xì)胞的積聚，從而減少粘膜毒性反應(yīng)。

4.結(jié)論

從我院三年多的臨床實(shí)踐，充分水化、堿化、適宜的四氫葉酸鈣解毒，嚴(yán)格執(zhí)行化療計(jì)劃、準(zhǔn)確執(zhí)行醫(yī)囑、強(qiáng)化化療護(hù)理，可提高患者耐受性，減輕毒性反應(yīng)，從而減輕了患者的痛苦，保證了化療的進(jìn)行。

［1］《醫(yī)藥論壇雜志》2009年5期，許春玲

［2］《中國實(shí)用醫(yī)學(xué)》2009年21期，陳采芳

［3］《臨床合理用藥雜志》2011年33期，陶紅華

［4］《吉林醫(yī)學(xué)》2011年第29期，李瑾

R979.3

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1009-6019(2015)11-0176-02