序貫性早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)在中度重癥急性胰腺炎患者治療中的作用

王如意 昝建寶 何承龍 苗祥

摘要：目的? 研究對(duì)中度重癥急性胰腺炎（MSAP）患者應(yīng)用序貫性早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（SEEN）支持療法的臨床療效。方法? 將2018年5月～2019年7月在安徽醫(yī)科大學(xué)附屬安慶醫(yī)院普外科住院的67例符合條件的患者隨機(jī)分為序貫性早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)組33例（A組）和早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)組34例（B組）。A組給予序貫性早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持，B組給予早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持。比較兩組前白蛋白（PAB）、白蛋白（ALB）、淋巴細(xì)胞（CD3+、CD4+）、降鈣素原（PCT）、白細(xì)胞（WBC）、C反應(yīng)蛋白（CRP）、腫瘤壞死因子α（TNF-α）、白介素6（IL-6）、胃腸道不耐受情況及住院天數(shù)。結(jié)果? 入院第1天，兩組PAB、ALB、CD3+、CD4+、PCT、WBC、CRP、TNF-α、IL-6比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;第3天，A組PCT、WBC、CRP、TNF-α、IL-6均低于B組，而CD3+、CD4+、PAB、ALB均高于B組，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;第7、11天，A組PCT、WBC、CRP、TNF-α、IL-6均低于B組，而CD3+、CD4+、PAB、ALB均高于B組（P<0.05）;A組患者胃腸道不耐受發(fā)生率及住院天數(shù)均少于B組（P<0.05）。結(jié)論? 對(duì)MSAP患者行序貫性早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持治療較早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持更有助于降低胃腸道不耐受的發(fā)生率，促進(jìn)蛋白質(zhì)合成，改善全身炎癥反應(yīng)和免疫功能低下狀態(tài)，減少住院的天數(shù)。

關(guān)鍵詞：中度重癥急性胰腺炎;序貫性早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng);腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑;喂養(yǎng)不耐受

中圖分類號(hào)：R567;R459.3? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2019.23.024

文章編號(hào)：1006-1959（2019）23-0089-04

The Role of Sequential Early Enteral Nutrition in the Treatment of Patients

with Moderate Severe Acute Pancreatitis

WANG Ru-yi，ZAN Jian-bao，HE Cheng-long，MIAO Xiang

（General Surgery，Anqing Hospital，Anhui Medical University，Anqing 246000，Anhui，China）

Abstract：Objective? To investigate the clinical efficacy of sequential early enteral nutrition （SEEN） supportive therapy in patients with moderate severe acute pancreatitis （MSAP）. Methods? From May 2018 to July 2019， 67 eligible patients admitted to the Department of General Surgery， Anqing Hospital of Anhui Medical University were randomly divided into sequential early enteral nutrition group （33 groups） （group A） and early enteral nutrition. Group 34 cases （group B）. Group A was given sequential early enteral nutrition support， and group B was given early enteral nutrition support. Comparison of two groups of prealbumin （PAB）， albumin （ALB）， lymphocytes （CD3+， CD4+）， procalcitonin （PCT）， white blood cells （WBC）， C-reactive protein （CRP）， tumor necrosis factor alpha （TNF） -α）， interleukin-6 （IL-6）， gastrointestinal intolerance， and length of hospital stay. Results? On the first day of admission， there was no significant difference in PAB， ALB， CD3+， CD4+， PCT， WBC， CRP， TNF-α， IL-6 between the two groups （P>0.05）. On the third day， PCT， WBC CRP， TNF-α， and IL-6 in group A were lower than group B， and CD3+， CD4+， PAB， and ALB were higher than group B， but the difference was not statistically significant （P>0.05）.On days 7 and 11， PCT， WBC， CRP， TNF-α， and IL-6 in group A were lower than group B， while CD3+， CD4+， PAB， and ALB were higher than group B（P<0.05）. The incidence of gastrointestinal intolerance and hospitalization days in group A were lower than those in group B（P<0.05）. Conclusion? Sequential early enteral nutrition support for MSAP patients is more helpful than early enteral nutrition support to reduce the incidence of gastrointestinal intolerance， promote protein synthesis， improve systemic inflammatory response and immune dysfunction， and reduce The number of days of hospitalization.

Key words：Moderate severe acute pancreatitis;Sequential early enteral nutrition;Enteral nutrition preparation;Feeding intolerance

中度重癥急性胰腺炎（moderate severe acute pancreatitis，MSAP）是2012年Atianta國(guó)際會(huì)議共識(shí)[1]從傳統(tǒng)重癥急性胰腺炎（severe acute pancreatitis，SAP）中劃分出來(lái)的一種新的急性胰腺炎（acute pancreatitis，AP）類型，其與SAP的主要區(qū)別在于是否存在持續(xù)48 h以上的器官功能衰竭及臨床預(yù)后的差異。SAP預(yù)后較差，存在持續(xù)48 h以上的器官功能衰竭，患者死亡率高達(dá)36%～50%;MSAP的預(yù)后較好，器官功能衰竭持續(xù)時(shí)間不超過(guò)48 h，死亡率較SAP明顯降低，但MSAP患者早期如不進(jìn)行積極有效的治療有轉(zhuǎn)為SAP的可能[2]。有研究發(fā)現(xiàn)在2012年修訂的Atianta標(biāo)準(zhǔn)分型下，傳統(tǒng)SAP患者大多數(shù)屬于MSAP，僅少數(shù)屬于SAP[3]。因此，MSAP、SAP患者的治療是臨床醫(yī)生關(guān)注的重點(diǎn)。本研究中對(duì)MSAP患者給予序貫性早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（SEEN）支持治療，評(píng)估SEEN支持療法對(duì)MSAP患者的療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1一般資料? 選取2018年5月～2019年7月在安徽醫(yī)科大學(xué)附屬安慶醫(yī)院普外科住院的MSAP患者67例。其中男41例，女26例，年齡18～79歲，平均年齡（49.18±12.61）歲。用隨機(jī)數(shù)字表法分為33例（A組）和34例（B組）。A組男21例，女12例，平均年齡（49.94±11.23）歲;B組男20例，女14例，平均年齡（48.44±13.95）歲。治療過(guò)程中A組有4例因器官功能衰竭持續(xù)時(shí)間超過(guò)48 h診斷為SAP而被剔除，1例中途要求自動(dòng)出院而退出研究;B組中5例因器官功能衰竭持續(xù)時(shí)間超過(guò)48 h診斷為SAP而被剔除，1例治療中發(fā)生嚴(yán)重感染伴休克轉(zhuǎn)ICU進(jìn)一步治療。余下56（A組28，B組28）例患者均順利痊愈，其中男35例，女21例，年齡18～79歲，平均年齡（50.23±13.04）歲。A組男18例，女10例，平均年齡（51.54±11.26）歲;B組男17例，女11例，平均年齡（48.93±14.71）歲。完成實(shí)驗(yàn)的兩組性別、年齡比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。本研究經(jīng)我院倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)，患者均簽訂知情同意書。

1.2入組標(biāo)準(zhǔn)? 納入標(biāo)準(zhǔn)：①患者AP診斷明確，伴有器官功能衰竭和（或）局部并發(fā)癥（急性胰周液體積聚，壞死性包裹，假性囊腫）或全身并發(fā)癥;②入院時(shí)發(fā)病時(shí)間<24 h;③年齡18～79歲，性別不限;④6個(gè)月內(nèi)未使用免疫抑制劑;排除標(biāo)準(zhǔn)：①診斷為輕癥急性胰腺炎患者;②不能置入空腸營(yíng)養(yǎng)管者;③存在胃腸道梗阻;④存在慢性感染或影響機(jī)體代謝的疾病;⑤合并嚴(yán)重心、肺等疾病的患者。剔除標(biāo)準(zhǔn)：①器官功能衰竭持續(xù)時(shí)間超過(guò)48 h;②中途自動(dòng)出院而放棄治療的患者;③治療過(guò)程中因突發(fā)情況（嚴(yán)重感染、腦梗、心梗等）而轉(zhuǎn)科治療的患者。

1.3治療方法? 兩組患者首先全部進(jìn)行AP的常規(guī)處理，包括禁止經(jīng)口進(jìn)食、補(bǔ)充液體和電解質(zhì)、應(yīng)用抗生素、抑制胰腺外分泌等。所有患者入院后在電子胃鏡下置入帶有液囊的空腸營(yíng)養(yǎng)管（浙江訊康醫(yī)療器械有限公司生產(chǎn)，專利號(hào)ZL032294352）于屈氏韌帶遠(yuǎn)端約25 cm處，并妥善固定。在入院24 h內(nèi)經(jīng)空腸營(yíng)養(yǎng)管滴注適溫的生理鹽水200 ml，速度25 ml/h左右。

1.3.1 A組? 采用SEEN支持療法，即從短肽類腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（enteral nutrition，EN）制劑逐漸過(guò)渡至整蛋白型EN制劑，具體如下：若患者胃腸道對(duì)生理鹽水耐受良好，第2天應(yīng)用短肽型EN制劑[腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)混懸液（SP），1 kcal/ml，無(wú)錫紐迪希亞制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20010285]200 ml，用輸液泵控制滴速為25 ml/h左右;第3天應(yīng)用300 ml，用輸液泵控制滴速35 ml/h左右;第4天應(yīng)用500 ml，用輸液泵控制滴速為50 ml/h左右，第5天應(yīng)用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)混懸液（SP）500 ml+整蛋白型EN制劑[腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)混懸液（TPF），1 kcal/ml，無(wú)錫紐迪希亞制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20030011]300 ml，共800 ml，用輸液泵控制滴速為65 ml/h左右;第6天應(yīng)用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)混懸液（TPF）500 ml+腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)混懸液（SP）300 ml，共800 ml，用輸液泵控制滴速80 ml/h左右，第7天應(yīng)用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)混懸液（TPF）1000 ml，用輸液泵控制滴速95 ml/h左右。

1.3.2 B組? 采用常規(guī)早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（EEN）支持，即采用單一EN制劑，與A組在時(shí)間、EN制劑的每日總用量及輸注速度等方面均相同，不同點(diǎn)在于只使用了單一整蛋白型EN制劑腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)混懸液（TPF）。

兩組患者隨著病情緩解，胰腺炎癥減輕，胃腸道消化功能逐漸恢復(fù)，胃腸道耐受良好，EN制劑輸注量可以逐漸增加，最大可達(dá)2000 ml/d，同時(shí)輸注速度可逐漸增加，最大輸注速度可達(dá)125 ml/h，直至患者可以少量經(jīng)口進(jìn)食后開始逐漸降低EN制劑的輸注量。EN期間通過(guò)靜脈補(bǔ)液補(bǔ)充機(jī)體不足的水電解質(zhì)和能量。兩組患者在腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)時(shí)執(zhí)行嚴(yán)格的無(wú)菌操作，采取斜坡體位，床頭抬高30°～45°。EN制劑溫度通過(guò)輸液加熱器控制在接近人體體溫。

1.4觀察指標(biāo)? 兩組患者于入院時(shí)、入院第3、7、11天抽血檢測(cè)PAB、ALB、CD3+、CD4+、PCT、WBC、CRP、TNF-α、IL-6，并記錄EN期間的胃腸道耐受情況及住院天數(shù)。其中，WBC用日本希森美康XE2100全自動(dòng)血細(xì)胞分析儀測(cè)定;IL-6用西門子I1000化學(xué)發(fā)光分析儀;淋巴細(xì)胞用流式細(xì)胞分析儀;CRP、PCT用羅氏全自動(dòng)生化分析儀。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)分析? 用SPSS20.0軟件處理，計(jì)量資料用t檢驗(yàn)，以（x±s）表示;計(jì)數(shù)資料用？字2檢驗(yàn)，以（%）表示。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1兩組不同時(shí)間炎癥指標(biāo)比較? 兩組PCT、WBC、CRP、WBC、TNF-α、IL-6呈下降趨勢(shì)，入院時(shí)兩組比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;第3天，A組均低于B組，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;第7、11天A組均低于B組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表1。

2.2兩組免疫指標(biāo)比較? 兩組CD3+、CD4+呈上升趨勢(shì)，入院時(shí)兩組CD3+、CD4+比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;第3天A組高于B組，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;第7、11天A組均高于B組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表2。

2.3兩組營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)比較? 兩組患者前白蛋白、白蛋白呈先降后升趨勢(shì)，入院時(shí)兩組患者比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;第3天A組優(yōu)于B組，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;第7、11天A組優(yōu)于B組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表3。

2.4兩組治療期間胃腸道耐受情況及住院天數(shù)比較? A組出現(xiàn)胃腸道不耐受患者5例，分別為嘔吐1例、腹脹3例、腹瀉1例，經(jīng)采取稀釋EN濃度、調(diào)整滴速等措施后改善;B組出現(xiàn)胃腸道不耐受10例，分別為嘔吐3例、腹脹5例，腹瀉2例，經(jīng)采取稀釋EN濃度、調(diào)整滴速等措施后改善，A組胃腸道不耐受患者少于B組，A組住院天數(shù)少于B組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表4。

3討論

AP是一種高分解、高消耗的急癥，患者易出現(xiàn)免疫力低下以及營(yíng)養(yǎng)不良[4]。目前EEN已廣泛應(yīng)用于AP的治療之中，其效果也得到了廣大臨床醫(yī)生的認(rèn)可。大量基礎(chǔ)和臨床研究表明[5-8]，對(duì)動(dòng)物模型或患者實(shí)施EEN不僅能快速改善免疫功能低下狀態(tài)，降低全身炎癥反應(yīng)，減少感染等并發(fā)癥，還可以早期改善營(yíng)養(yǎng)狀況，有助于快速康復(fù)。但有研究顯示[9]，在EEN的進(jìn)行過(guò)程中患者會(huì)出現(xiàn)胃腸道不耐受反應(yīng)，包括嘔吐、腹脹、腹瀉等。胃腸道不耐受會(huì)增加患者的不適程度，加重其心理負(fù)擔(dān)，最終導(dǎo)致康復(fù)時(shí)間延長(zhǎng)，并且改用腸外營(yíng)養(yǎng)有增加患者感染的可能性。另有研究[10，11]發(fā)現(xiàn)SEEN能明顯減少胃腸道不耐受的癥狀，降低患者EEN的不耐受發(fā)生率。SEEN前期采用氨基酸或多肽型EN制劑，隨著胃腸道功能恢復(fù)，胰腺炎癥減輕，后期再逐漸過(guò)渡到整蛋白型EN制劑。營(yíng)養(yǎng)劑的輸注速度和輸注量在整個(gè)EN期間逐漸增加。氨基酸型、短肽型EN制劑是蛋白水解物，其甚至不加以消化就能被吸收，適用于MSAP早期胰腺、胃腸道功能受損的患者。整蛋白型EN制劑需要消化酶進(jìn)行分解才能被吸收，適用于MSAP后期胰腺、胃腸道功能恢復(fù)的患者。

各種致病因素造成酶原在胰腺的提前激活是導(dǎo)致AP發(fā)生的病理生理機(jī)制，其導(dǎo)致胰腺發(fā)生自身消化反應(yīng)。氨基酸型、短肽型EN制劑幾乎不依賴胰酶分解就可以被吸收，理論上不會(huì)引起胰蛋白酶原等的激活，因此其不會(huì)激發(fā)胰腺外分泌能力，有助于胰腺炎癥減輕和功能恢復(fù)，并且其胃腸道耐受性更好。待患者胰腺功能有一定改善和恢復(fù)后，再逐漸替換為整蛋白型EN制劑，恢復(fù)正常人的生理飲食。

本研究中，治療7、11 d后，A組炎癥指標(biāo)PCT、WBC、CRP、TNF-α、IL-6較B組下降，而免疫指標(biāo)CD3+、CD4+較B組上升，說(shuō)明SEEN對(duì)患者的免疫系統(tǒng)及全身炎癥反應(yīng)有明顯改善作用;營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)PAB、ALB較B組上升明顯，說(shuō)明SEEN有助于患者營(yíng)養(yǎng)狀況的快速恢復(fù);且A組腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)期間的不耐受情況和住院天數(shù)較B組減少，說(shuō)明SEEN能明顯減輕患者EN不耐受，縮短患者住院天數(shù)。應(yīng)用SEEN支持療法治療MSAP相較于EEN在免疫、營(yíng)養(yǎng)、炎癥、胃腸道耐受性、住院天數(shù)等指標(biāo)方面具有全面優(yōu)勢(shì)，可能與SEEN支持療法在合適的時(shí)間選擇合適的EN制劑有關(guān)。MSAP早期，胰腺、胃腸道功能受損，只適宜消化吸收小分子物質(zhì)。SEEN采用的氨基酸、短肽類物質(zhì)能很好的契合此時(shí)胰腺和胃腸道的病理生理特點(diǎn)，其優(yōu)點(diǎn)一在于易于消化吸收，不需要胰酶的分解。因此，基本不會(huì)刺激胰腺外分泌，有助于胰腺炎癥減輕，優(yōu)點(diǎn)二在于EN制劑對(duì)腸道的刺激維持了腸道黏膜屏障，降低了腸源性感染的風(fēng)險(xiǎn)，并且營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)吸收率高，有利于蛋白質(zhì)和淋巴細(xì)胞的合成，從而能快速恢復(fù)患者的營(yíng)養(yǎng)狀況，改善其免疫低下的狀態(tài)。而EEN在MSAP早期采用的是整蛋白型物質(zhì)，因?yàn)榇藭r(shí)胰腺、胃腸道功能受損，一方面營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)不能被充分消化，營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)吸收率低，機(jī)體獲得的營(yíng)養(yǎng)較SEEN組少，延緩了營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)、免疫功能的恢復(fù)，另一方面營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)消化不充分會(huì)引起腹脹、腹瀉等胃腸道不耐受反應(yīng)，導(dǎo)致其功能紊亂，不利于維持其黏膜屏障，增加了腸源性感染的風(fēng)險(xiǎn)，并且患者的不適感會(huì)加重患者的心理負(fù)擔(dān)，根據(jù)生物-心理-社會(huì)醫(yī)學(xué)模式，心理壓力的增加會(huì)降低患者的免疫力，進(jìn)而延緩了患者的康復(fù)時(shí)間。

綜上所述，對(duì)MSAP患者行SEEN支持治療具有積極作用，其相較于EEN支持治療更有助于降低胃腸道不耐受的發(fā)生率，促進(jìn)蛋白質(zhì)合成，改善全身炎癥反應(yīng)和免疫功能低下狀態(tài)，減少住院的天數(shù)，值得臨床應(yīng)用。

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收稿日期：2019-9-11;修回日期：2019-10-12

編輯/肖婷婷