對(duì)針灸治療腦卒中的思考

張明蘭 歐陽(yáng)鋼

（1.南京中醫(yī)藥大學(xué)，江蘇南京 210029；2.江蘇省省級(jí)機(jī)關(guān)醫(yī)院，江蘇南京 210024）

對(duì)針灸治療腦卒中的思考

張明蘭1歐陽(yáng)鋼2

（1.南京中醫(yī)藥大學(xué)，江蘇南京 210029；2.江蘇省省級(jí)機(jī)關(guān)醫(yī)院，江蘇南京 210024）

針灸是腦卒中康復(fù)治療的主要手段之一，療效好，且無(wú)明顯毒副作用。為推進(jìn)針灸治療腦卒中研究工作的進(jìn)展和進(jìn)一步提高臨床療效，一要注重針灸學(xué)理論的創(chuàng)新，二要建立更為科學(xué)的針灸評(píng)價(jià)體系，三要建立更為規(guī)范的針灸治療方案。

腦卒中 康復(fù) 針灸療法

腦卒中俗稱中風(fēng)，是危害中老年健康的常見疾病之一，具有發(fā)病率高、致死率高、致殘率高和治愈率低的特點(diǎn)。目前我國(guó)腦卒中發(fā)病率高達(dá)185～219/10萬(wàn)，在所有的腦卒中患者中，大約有75%的患者留有不同程度的后遺癥，其中肢體功能障礙是最常見的癥狀之一，有的患者不僅喪失勞動(dòng)能力，甚至連生活都不能自理，這不僅影響患者的生存質(zhì)量，也給家庭和社會(huì)帶來(lái)沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。腦卒中患者急性期過后，綜合康復(fù)是最主要的治療方法，而針灸作為腦卒中康復(fù)治療的主要手段之一，因其療效良好、無(wú)明顯毒副作用而深受患者喜愛。筆者多年進(jìn)行針灸防治腦卒中的臨床和科研工作，逐步形成了對(duì)針灸治療腦卒中的一些思考。

1 針灸治療理論應(yīng)創(chuàng)新

腦卒中的治療方法有很多，目前在臨床中針灸療法是常用的治療手段之一?？陀^地說，針灸治療腦卒中有一定的效果，但與西醫(yī)學(xué)中的康復(fù)治療相比，還是有很大的差距，目前西醫(yī)康復(fù)治療在腦卒中治療中占主導(dǎo)地位，這是不爭(zhēng)的事實(shí)。針灸治療腦卒中有幾千年的歷史，積累了較豐富的治療經(jīng)驗(yàn)，但為何不及僅有百余年歷史的西醫(yī)康復(fù)醫(yī)學(xué)？筆者認(rèn)為最主要的原因是傳統(tǒng)中醫(yī)學(xué)理論沒有與時(shí)俱進(jìn)。針灸理論體系形成于先秦、秦漢時(shí)期，其形成受當(dāng)時(shí)盛行的哲學(xué)思想（精氣學(xué)說、陰陽(yáng)學(xué)說、五行學(xué)說）影響。與幾千年前相比，現(xiàn)在人們的生活方式、生活環(huán)境已發(fā)生了很大的變化，人們對(duì)于事物的認(rèn)識(shí)在當(dāng)時(shí)也許是正確的，但在幾千年后的今天，必然有諸多錯(cuò)訛，對(duì)于腦卒中的認(rèn)識(shí)亦然。正是這種認(rèn)識(shí)上的局限性導(dǎo)致針灸理論不能很好地指導(dǎo)臨床實(shí)踐。傳統(tǒng)針灸理論在整體觀和樸素辯證論的指導(dǎo)下，基本揭示了人類生命中健康與疾病的轉(zhuǎn)化規(guī)律，并在大量實(shí)踐中歸納總結(jié)出有效的辨證施治法則，但是針灸理論在用哲學(xué)作為其理論指導(dǎo)思想的同時(shí)，也使針灸學(xué)中的理論部分出現(xiàn)形象化、模糊化、主觀化，影響了人們對(duì)于疾病的準(zhǔn)確把握，因而削弱了針灸理論對(duì)臨床實(shí)踐的指導(dǎo)作用。傳統(tǒng)針灸學(xué)認(rèn)為腦卒中的基本病機(jī)總屬陰陽(yáng)失調(diào)，氣血逆亂。綜觀針灸學(xué)，陰陽(yáng)失調(diào)，氣血逆亂不僅僅是腦卒中病的病機(jī)，也是其他諸多疾病的病機(jī)。由于針灸理論對(duì)于疾病的認(rèn)識(shí)太籠統(tǒng)，致使很多針灸臨床工作者在治療腦卒中方面存在很大的盲目性，很多情況下完全是根據(jù)自己對(duì)腦卒中的理解來(lái)選擇針灸治療方案，而這種盲目性不僅沒有顯示出針灸對(duì)腦卒中的治療優(yōu)勢(shì)，有的甚至與西醫(yī)學(xué)中的康復(fù)理念相背離。因此，要想充分發(fā)揮針灸治療腦卒中的獨(dú)特效果，使傳統(tǒng)針灸學(xué)在腦卒中的康復(fù)治療中占有一席之地，針灸學(xué)理論就必須要有創(chuàng)新。而針灸理論的創(chuàng)新就是要在保留針灸理論精髓部分的同時(shí)，吸收現(xiàn)代科技發(fā)展中的新成果，逐步使針灸學(xué)理論中的概念清晰化、客觀化，使診察方法技術(shù)化、定量化，從而更好地指導(dǎo)針灸臨床。

2 針灸評(píng)價(jià)體系應(yīng)更科學(xué)

科學(xué)客觀的臨床評(píng)價(jià)體系是任何一門臨床學(xué)科發(fā)展的基礎(chǔ)，針灸學(xué)要發(fā)展，必須要形成一套能比較客觀地反映針灸療效的評(píng)價(jià)體系。傳統(tǒng)的針灸臨床評(píng)價(jià)多以臨證者對(duì)個(gè)案病例或系列病例經(jīng)驗(yàn)的總結(jié)，缺乏嚴(yán)格設(shè)計(jì)的前瞻性試驗(yàn)研究，療效指標(biāo)以主觀指標(biāo)為主，缺乏客觀指標(biāo)，致使針灸治療疾病的有效性和安全性并沒有準(zhǔn)確地反映出來(lái)，從而導(dǎo)致醫(yī)學(xué)界有一些人對(duì)針灸治療腦卒中的有效性提出質(zhì)疑。例如利用基于循證醫(yī)學(xué)的系統(tǒng)評(píng)價(jià)對(duì)針灸治療腦卒中后肩手綜合征、呃逆、吞咽困難進(jìn)行評(píng)價(jià)[1-3]，卻得出“有一定療效，但結(jié)果不可靠，仍需進(jìn)一步證明”的結(jié)論。是針灸治療的效果確實(shí)不好？但實(shí)際情況是，前來(lái)針灸科尋求針灸治療腦卒中的患者絡(luò)繹不絕。是循證醫(yī)學(xué)的系統(tǒng)評(píng)價(jià)體系不科學(xué)？但目前循證醫(yī)學(xué)的系統(tǒng)評(píng)價(jià)體系在西醫(yī)學(xué)領(lǐng)域被人們普遍接受。筆者認(rèn)為，主要原因是循證醫(yī)學(xué)的系統(tǒng)評(píng)價(jià)體系主要是針對(duì)西醫(yī)學(xué)的特點(diǎn)產(chǎn)生的，主要應(yīng)用于對(duì)西醫(yī)學(xué)臨床的評(píng)價(jià)，而中醫(yī)學(xué)與西醫(yī)學(xué)是兩個(gè)完全不同的醫(yī)學(xué)體系，因此照搬照套循證醫(yī)學(xué)的系統(tǒng)評(píng)價(jià)體系對(duì)針灸療效進(jìn)行評(píng)價(jià)是不大合適的，而應(yīng)該建立具有針灸特色的評(píng)價(jià)體系。腦卒中是一個(gè)復(fù)雜的疾病，臨床表現(xiàn)也非常復(fù)雜，因此臨床研究納入患者時(shí)應(yīng)注意主證（如偏癱、肢體疼痛、平衡障礙、失語(yǔ)、吞咽障礙、癡呆等）的統(tǒng)一，才能保證受試者的同質(zhì)性。目前比較常用的美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表（NIHSS）、Brunstrom偏癱分級(jí)表、Barthel指數(shù)（MBI）、腦卒中專門化生活質(zhì)量量表（SS-QOL）等多是針對(duì)腦卒中患者整體情況的評(píng)價(jià)。但針灸治療腦卒中是根據(jù)患者主證進(jìn)行的，因此針灸療效評(píng)價(jià)指標(biāo)的選擇也應(yīng)根據(jù)主證確定，選擇與主證關(guān)系密切、實(shí)用價(jià)值更高的評(píng)價(jià)指標(biāo)，如針對(duì)腦卒中后肢體疼痛可用視覺模擬標(biāo)尺（VAS）進(jìn)行測(cè)量，則具有較強(qiáng)針對(duì)性和突出針灸治療的優(yōu)勢(shì)。類似的指標(biāo)也應(yīng)大力發(fā)掘，建立針對(duì)主證為主要的結(jié)局指標(biāo)的評(píng)價(jià)體系。此外，患者自身感受評(píng)價(jià)也應(yīng)大力推崇，在中醫(yī)學(xué)中，患者感受占很大比重，像腦卒中恢復(fù)期這種慢性疾病過程，單純的生物學(xué)指標(biāo)和體格檢查在短期內(nèi)往往不能反映療效，此時(shí)患者自身感受評(píng)價(jià)即可作參考?；颊咦陨砀惺茉u(píng)價(jià)完全來(lái)自于患者本身，更符合中醫(yī)學(xué)“以人為本”的理念。

3 針灸治療方案應(yīng)更規(guī)范

迄今為止，針灸治療腦卒中的方案、專著很多，各種針灸特色療法（如頭針、耳針、腹針等）層出不窮，不僅令年輕醫(yī)生無(wú)所適從，而且使年長(zhǎng)的針灸醫(yī)生也會(huì)有霧里看花之感。筆者認(rèn)為，就連比較有權(quán)威的我國(guó)高等院校針灸學(xué)教材中有關(guān)針灸治療腦卒中的治療方案，也有很多值得商榷之處：（1）在教材中只有中經(jīng)絡(luò)和中臟腑之分，先且不論中臟腑針灸治療是否合適，在臨床實(shí)際中究竟還有多少針灸醫(yī)生能有機(jī)會(huì)對(duì)中臟腑患者進(jìn)行針灸治療？即使有這樣的針灸機(jī)會(huì)，針灸的治療意義能有多大？（2）中經(jīng)絡(luò)從發(fā)病到基本康復(fù)期要經(jīng)過漫長(zhǎng)的時(shí)間，在這個(gè)漫長(zhǎng)的治療過程中是否就一直采用一種治療方案？（3）針灸學(xué)教材中各種特色療法（如頭針、耳針、腹針等）治療腦卒中均有效，在臨床實(shí)際中應(yīng)該如何運(yùn)用才比較合理？（4）電針是上治療腦卒中常用的輔助治療手段，在腦卒中發(fā)病的不同階段，其電針參數(shù)設(shè)定的依據(jù)是什么？（5）腦卒中患者大多有諸多并發(fā)癥，如失語(yǔ)、面癱、吞咽困難、大小便異常等，治療上是否就像教材中那樣僅僅加1～2個(gè)穴位那么簡(jiǎn)單？上述問題具有一定的代表性，對(duì)針灸治療腦卒中有非常重要的影響。筆者認(rèn)為，要進(jìn)一步提高針灸治療腦卒中的效果，規(guī)范針灸治療方案是必然的選擇，必須對(duì)影響針灸治療效果的各個(gè)主要因素進(jìn)行多中心、大樣本、隨機(jī)對(duì)照研究，以形成一個(gè)比較科學(xué)的針灸治療方案。只有這樣產(chǎn)生的治療方案，才能被廣泛接受和認(rèn)同。只有這樣做了，傳統(tǒng)針灸學(xué)才有可能不被邊緣化，針灸學(xué)才能真正地矗立于世界醫(yī)學(xué)之林。

[1]聶文彬，劉志順，趙宏.針灸治療中風(fēng)后肩痛系統(tǒng)評(píng)價(jià).中國(guó)中醫(yī)藥信息雜志，2012，19（4）：25

[2]朱麗凌，王衛(wèi)星，郭小剛.針刺治療腦卒中后呃逆療效與安全性的系統(tǒng)評(píng)價(jià).中國(guó)循證醫(yī)學(xué)雜志，2011，11（3）：325

[3]王麗平，解越.針灸治療卒中后吞咽困難的系統(tǒng)評(píng)價(jià).中國(guó)針灸，2006，26（2）：141

編輯：華由王沁凱

R246.6

A

1672-397X（2014）01-0059-02

張明蘭（1985-），女，碩士研究生，研究方向：針灸康復(fù)治療腦血管病。

歐陽(yáng)鋼，oygang@sina.com

2013-07-10