阿奇霉素聯(lián)合頭孢唑肟治療老年重癥社區(qū)獲得性肺炎合并心力衰竭的療效

崔 晶，黃玉蓮,王 晶

阿奇霉素聯(lián)合頭孢唑肟治療老年重癥社區(qū)獲得性肺炎合并心力衰竭的療效

崔 晶1，黃玉蓮2,王 晶1

目的 分析阿奇霉素聯(lián)合頭孢唑肟治療老年重癥社區(qū)獲得性肺炎(community acquired pneumonia,CAP)合并心力衰竭的臨床療效。方法 選取我院收治的80例老年重癥CAP合并心力衰竭患者，按入院先后順序分為對(duì)照組和觀察組，每組40例，對(duì)照組采用頭孢唑肟干預(yù)治療，觀察組采用阿奇霉素聯(lián)合頭孢唑肟治療，觀察治療前后彩色多普勒超聲心動(dòng)圖測(cè)定左室舒張末期內(nèi)徑(left ventricular end diastolic diameter, LVEDD), 左室收縮末期內(nèi)徑(left ventricular end systolice diameter, LVESD) 和左室射血分?jǐn)?shù)(left ventricular ejection fraction,LVEF)等心功能指標(biāo)的變化，觀察并分析兩組治療效果及不良反應(yīng)。結(jié)果 觀察組治療有效率達(dá)90.0%，明顯高于對(duì)照組(70.0%)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。兩組不良反應(yīng)發(fā)生率觀察組(25.0%)略高于對(duì)照組(20.0%)，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。兩組治療后與治療前相比，數(shù)值均明顯下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。觀察組治療后LVEDD、LVESD、BNP含量分別為(38.56±6.47)mm，(20.46±3.82)mm，(172.00±63.00)ng /L，均明顯低于對(duì)照組(43.53±6.62)mm，(24.51±3.44)mm，(212.00±65.00)ng/L，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；觀察組治療后LVEF為(76.58±6.24)%，明顯高于對(duì)照組的(68.49±5.63)%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論 阿奇霉素聯(lián)合頭孢唑肟可以明顯提高老年重癥CAP合并心力衰竭患者的治療有效率，改善臨床癥狀，能夠降低BNP值，提高LVEF，對(duì)糾正心力衰竭安全有效，值得臨床推廣。

阿奇霉素；頭孢唑肟；社區(qū)獲得性肺炎；老年重癥患者；心力衰竭

社區(qū)獲得性肺炎(community acquired pneumonia,CAP)主要由肺炎鏈球菌等致病菌引發(fā)。該病呈逐年上升趨勢(shì)，在老年患者中，其病死率已達(dá)12%，對(duì)于合并心力衰竭的老年患者，已成為導(dǎo)致其死亡的主要原因之一[1]。目前，由于抗生素的廣泛應(yīng)用，引起耐藥菌感染致病概率不斷增高，導(dǎo)致長(zhǎng)期服用單一的抗生素療效欠佳。CAP與心力衰竭嚴(yán)重威脅眾多老年患者的生命健康，兩者一旦同時(shí)發(fā)作，則病情兇險(xiǎn)，迫切需要迅速控制感染，故醫(yī)務(wù)工作者正在不斷地尋找聯(lián)合用藥方式來達(dá)到治療該病的有效方法，本研究對(duì)我院收治的老年重癥CAP合并心力衰竭患者進(jìn)行阿奇霉素聯(lián)合頭孢唑肟方案治療，旨在研究聯(lián)合用藥可明顯提高老年重癥CAP合并心力衰竭患者的治療有效率，改善臨床癥狀，提供可靠的依據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象

1.1.1 分組 選取我院2011-11至2013-11收治的80例老年重癥CAP合并心力衰竭患者，其中男43例，女37例；年齡60～80歲，平均(69.3±5.8)歲。臨床癥狀：(1)新近出現(xiàn)的咳嗽、咳痰或原有呼吸道疾病癥狀加重，并出現(xiàn)膿性痰，伴或不伴胸痛；(2)發(fā)熱；(3)肺實(shí)變體征和(或)聞及濕性啰音；(4)WBC>10×109/L或<4×109/L，伴或不伴細(xì)胞核左移；(5)胸部X線檢查顯示片狀、斑片狀浸潤(rùn)性陰影或間質(zhì)性改變，伴或不伴胸腔積液。常規(guī)進(jìn)行入院查體，按入院先后順序分為對(duì)照組和觀察組，每組40例。兩組患者的年齡、性別、體重、患病時(shí)間、體溫、白細(xì)胞總數(shù)及分類、血?dú)夥治?、心功能分?jí)、慢性病病史、服用藥物情況等各項(xiàng)指標(biāo)差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.1.2 入選標(biāo)準(zhǔn) (1) 所有患者均符合2006年中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)制定的 《CAP診斷和治療指南》，且符合紐約心臟病學(xué)會(huì)(NYHA)分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)分為Ⅱ～Ⅳ級(jí)[2, 3]，(2)均簽署知情同意，同意參加本次研究；(3)年齡>60歲。

1.1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) (1)已知或懷疑對(duì)試驗(yàn)藥物過敏者；(2)入選試驗(yàn)前接受過其他抗生素治療者;(3)急性腦血管疾病及免疫功能缺陷等基礎(chǔ)性疾??；(4) 肝腎功能異常者。

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組 給予退熱、平喘、鎮(zhèn)咳、祛痰、解痙、氧療等治療，并用頭孢唑肟抗感染， 2～4 g頭孢唑肟與100 ml生理鹽水混合靜脈滴注， 2次/d，連用7 d。并依據(jù)2005年美國(guó)ACC/AHA慢性心力衰竭治療指南，限制鈉鹽，嚴(yán)格控制液體量在2000 ml，控制液體輸入速度為60～100 ml/h，限制鈉鹽輸入在1.5 g/d，除外有禁忌患者，均給予速尿20～40 mg/d，毛花苷C 0.2～0.4 mg/d，并常規(guī)予以卡托普利6.25～12.5 mg，2次/d；雙氫克尿噻25 mg，1次/d；螺內(nèi)酯 20 mg，1次/d，阿司匹林100 mg，1次/d，曲美他嗪 20 mg，3次/d (根據(jù)血壓、水腫，癥狀等情況調(diào)整劑量)。同時(shí)對(duì)其他慢性病進(jìn)行有效的治療。

1.2.2 觀察組 在對(duì)照組基礎(chǔ)上添加阿奇霉素治療，阿奇霉素 10 mg/(kg·d)加入5%葡萄糖250 ml 中靜滴，1次/d，連用5 d。

1.2.3 相關(guān)檢查 觀察治療前后兩組的臨床癥狀和體征，均行痰培養(yǎng)，并復(fù)查血生化，腦鈉素(brain natriuretic peptide, BNP)等血液指標(biāo)，并完善超聲心動(dòng)，胸部X線片等檢查，并隨訪不良反應(yīng)。

1.3 評(píng)估觀察

1.3.1 療效判定 根據(jù)國(guó)家頒布的《抗菌藥物臨床指導(dǎo)原則》為標(biāo)準(zhǔn)，分為痊愈、顯效、進(jìn)步和無效4個(gè)標(biāo)準(zhǔn)。(1)痊愈：臨床病癥體征和各項(xiàng)實(shí)驗(yàn)室、病原學(xué)檢查均恢復(fù)到正常標(biāo)準(zhǔn)；(2)顯效：病情有顯著好轉(zhuǎn)，但病癥、體征、實(shí)驗(yàn)室與病原學(xué)檢查中有1項(xiàng)未恢復(fù)正常；(3)進(jìn)步：上述4項(xiàng)診斷標(biāo)準(zhǔn)中有3項(xiàng)有改善，但是改善幅度不大；(4)無效：用藥72 h后，病情沒有改善，甚至有加重和死亡的情況出現(xiàn)。其中總體治療有效率為痊愈和顯效標(biāo)準(zhǔn)的總和[4]。

1.3.2 心功能指標(biāo) 觀察治療前后彩色多普勒超聲心動(dòng)圖測(cè)定左室舒張末期內(nèi)徑(Left Ventricular End Diastolic Diameter , LVEDD), 左室收縮末期內(nèi)徑(Left Ventricular End Systolice Diameter, LVESD) 和左室射血分?jǐn)?shù)(Left Ventricular Ejection Fraction,LVEF)等心功能指標(biāo)的變化。

2 結(jié) 果

2.1 臨床療效 觀察組總有效率為90.0%，其中痊愈、顯效分別為62.5%和27.5%，明顯高于對(duì)照組的45.0%和25.0%，對(duì)照組的總有效率70.0%，兩組總有效率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，表1)。

表1 CAP合并心力衰竭觀察組及對(duì)照組療效比較 (n;%)

注：與對(duì)照組相比，①P<0.05

2.2 心功能指標(biāo) 兩組治療后心功能不全指標(biāo)LVEDD、LVESD、BNP均小于治療前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，說明兩組治療方法均為有效措施，均能有效改善心功能指標(biāo)。觀察組治療后LVEDD、LVESD、BNP含量均明顯低于對(duì)照組，觀察組治療后LVEF為(76.58±6.24)%，明顯高于對(duì)照組的(68.49±5.63)%，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，表2)。

表2 CAP合并心力衰竭觀察組及對(duì)照組治療前后心功能相關(guān)指標(biāo)比較 (n=40；±s)

注：與治療前比較，①P<0.05；對(duì)照組治療后比較，②P<0.05

2.3 不良反應(yīng) 觀察組發(fā)生胃腸反應(yīng)6例，皮疹3例，不良反應(yīng)總發(fā)生率為22.5%，而對(duì)照組發(fā)生胃腸反應(yīng)4例，皮疹4例，不良反應(yīng)發(fā)生率為20.0%，觀察組略高于對(duì)照組，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 討 論

CAP是常見感染性疾病之一，其致病原的組成和耐藥特性在不同國(guó)家、不同地區(qū)之間存在著明顯差異，而且隨著時(shí)間的推移不斷變遷。近年來，由于社會(huì)人口的老齡化、免疫損害宿主增加、病原體變遷和抗生素耐藥率上升等原因，CAP的診治面臨許多新問題。本研究旨在指導(dǎo)臨床建立可靠的診斷，全面評(píng)估病情，確定處理方針，改善預(yù)后，盡量避免不恰當(dāng)?shù)慕?jīng)驗(yàn)性治療，減少抗生素選擇的壓力，延緩耐藥，節(jié)約醫(yī)藥衛(wèi)生資源。

CAP在老年患者中屬于常見疾病，患者常合并高血壓、冠心病、糖尿病等慢性疾病[5]。肺部感染是導(dǎo)致心力衰竭的重要誘因，特別是CAP合并心臟病的老年患者，更容易發(fā)生心力衰竭癥狀，治療療效較差，病死率高[6]。大環(huán)內(nèi)脂類抗生素對(duì)呼吸道感染具有良好療效，因其有效的抑制產(chǎn)生細(xì)菌生物被膜，對(duì)多種常見致病菌都有較強(qiáng)的抑菌和抗菌作用，同時(shí)藥物的不良反應(yīng)較少[7, 8]。頭孢唑肟作為β-內(nèi)酰胺類抗生素已被臨床廣泛使用。而頭孢唑肟與阿奇霉素聯(lián)合使用，可以讓抗菌效果更強(qiáng)化，藥物起效加快，治療效率提升，減少不良反應(yīng)，達(dá)到很好的協(xié)同作用。因兩藥聯(lián)合有良好的抗菌抑菌作用，在癥狀改善效果上更為顯著，對(duì)癥狀改善的時(shí)效上要快于單藥治療效果。相關(guān)研究表明，單用頭孢唑肟治療老年CAP，其病死率遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于雙藥聯(lián)合，可達(dá)到1.5～6.0倍[9]。原因主要為阿奇霉素有很好的組織滲透性[10]，可以改善頭孢類藥物細(xì)胞內(nèi)藥物濃度不足的缺點(diǎn)，兩者結(jié)合可以達(dá)到細(xì)胞內(nèi)外殺菌作用的配合；能得到更好的臨床治療效果[11，12]。

本研究結(jié)果顯示，觀察組臨床療效明顯優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。目前，國(guó)外有研究表明阿奇霉素聯(lián)用頭孢類抗生素的臨床有效率是95.2%[13,14]，略高于本研究結(jié)果，考慮可能和入選病例病情較重，且均合并有心力衰竭有關(guān)。本研究結(jié)果證明，聯(lián)合用藥治療比單純采用頭孢唑肟治療效果顯著，治療有效率明顯提高。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，兩組患者的心功能不全相關(guān)指標(biāo)治療后均小于治療前，而LVEF高于治療前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。說明聯(lián)合用藥，能快速有效地控制感染，減輕心臟負(fù)荷，打破了肺部感染和心力衰竭互為因果的惡性循環(huán)，改善患者的臨床癥狀以及心功能相關(guān)指標(biāo)，加快患者健康的恢復(fù)。兩組治療后不良反應(yīng)，主要表現(xiàn)為胃腸反應(yīng)、靜脈滴注疼痛、皮疹，與國(guó)外相關(guān)研究一致[15]。其中觀察組不良反應(yīng)發(fā)生率為25.0%，而對(duì)照組的不良反應(yīng)發(fā)生率20.0%，觀察組略高于對(duì)照組，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；表明兩藥聯(lián)用，并沒有增加患者的不良反應(yīng)，故兩藥聯(lián)合安全可靠。

總之，應(yīng)用阿奇霉素聯(lián)合頭孢唑肟治療老年重癥CAP合并心力衰竭患者，可以提高治療有效率，降低BNP值，提高射血分?jǐn)?shù)，有助于糾正心力衰竭，改善患者的臨床癥狀，且未明顯增加不良反應(yīng)，安全有效，故值得臨床推廣。

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(2014-12-22收稿 2015-03-16修回)

(責(zé)任編輯 郭 青)

本刊“臨床病例討論”欄目征稿通知

為了貫徹“面向部隊(duì)，服務(wù)基層”的辦刊宗旨，加強(qiáng)不同層次醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床實(shí)踐交流，幫助基層醫(yī)師學(xué)習(xí)和了解先進(jìn)教學(xué)醫(yī)院和知名專家對(duì)疾病的臨床診治思路,提高基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的臨床業(yè)務(wù)水平。本刊于2012年開辟“臨床病例討論”欄目。報(bào)道武警部隊(duì)各級(jí)醫(yī)院及重點(diǎn)學(xué)科臨床工作中遇到的疑難和典型病例，以及基層衛(wèi)生隊(duì)經(jīng)過多學(xué)科專家遠(yuǎn)程會(huì)診得以成功治療的典型病例。

1.病例選擇： (1)選擇的病例要具有代表性且不涉及醫(yī)院敏感問題，優(yōu)先錄取多學(xué)科交叉病例；(2) 診斷明確，但病情危重、治療棘手的病例；(3) 罕見病例。以上病例須最終獲得明確診斷或成功治療，臨床資料應(yīng)齊全，能提供實(shí)驗(yàn)室、影像學(xué)和病理確診依據(jù)。

2.寫作格式： 正文分“病例介紹”和“臨床討論”兩部分。病例介紹：交代清楚患者主訴、病史(包括既往史)，實(shí)驗(yàn)室、影像學(xué)及病理學(xué)檢查結(jié)果、臨床診斷、治療方案、治療結(jié)果等(需要提供影像學(xué)檢查的圖片)。臨床討論：為主體內(nèi)容，首先提出目前病例診斷治療的進(jìn)展和需要解決的問題等討論要點(diǎn)；之后由參加會(huì)診的知名專家點(diǎn)評(píng)，寫清診斷和治療思路、鑒別診斷要點(diǎn)、治療上應(yīng)注意的問題等，為今后的臨床工作提供借鑒和參考。若為罕見病，則介紹目前國(guó)內(nèi)外的最新進(jìn)展。會(huì)診專家需署名(如無外請(qǐng)專家，也可署本院科主任名)，格式如：張某某醫(yī)師(肝膽科)。具體行文格式參考本欄目已發(fā)表的論文格式。全文字?jǐn)?shù)3800或6500左右。

來稿請(qǐng)?jiān)谟疑辖菢?biāo)注“臨床病例討論”。本欄目所錄稿件為原創(chuàng)性臨床研究論文，歡迎廣大臨床醫(yī)師踴躍投稿！

武警醫(yī)學(xué)編輯部

2015年1月

Clinical curative effect of azithromycin combined with ceftizoxime on treatment of elderly patients with severe community acquired pneumonia and heart failure

CUI Jing1，HUANG Yulian2， and WANG Jing1.

1.Department of Infectious Diseases，2. Department of Gastroenterology，Xuanwu Hospital, Capital Medical University，Beijing 100053，China

Objective To study the clinical curative effect of azithromycin combined with ceftizoxime on treatment of elderly patients with severe community acquired pneumonia and heart failure. Methods The objects of study were 80 elderly patients with severe acquired pneumonia complicated with heart failure who were divided into control group and observation group with 40 cases in each group; the control group used ceftizoxime intervention treatment, the observation group used azithromycin combined with ceftizoxime therapy; and then treatment effect on the two groups of patients was observed . Results The effective rate in, the observation group was 90%,higher than 70% in the control group; the difference was statistically significant (P<0.05).The incidence rate of adverse reaction was 25% in observation group higher than 20% in the control group, the difference was not statistically significant.Conclusions The azithromycin and ceftizoxime used in the elderly patients with severe community acquired pneumonia and heart failure can improve the treatment efficiency, lower BNP, boost LVEF,and does not increase the incidence of adverse events. It is found to be safe and effective, worthy to be recommended.

Azithromycin; ceftizoxime; community acquired pneumonia; elderly patients with severe heart failure

崔 晶，本科學(xué)歷，醫(yī)師，E-mail:cocj@sina.com

100053 北京，首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院：1.感染科，2.消化科

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