兒童肝損傷臨床診治分析

王浩名，張明滿，鄧玉華，胡 月，陳 思

（重慶醫(yī)科大學附屬兒童醫(yī)院肝膽外科，重慶400014）

兒童肝損傷臨床診治分析

王浩名，張明滿，鄧玉華，胡 月，陳 思

（重慶醫(yī)科大學附屬兒童醫(yī)院肝膽外科，重慶400014）

目的總結兒童肝損傷診治經驗，探討兒童肝損傷的臨床特點及治療方案。方法回顧性分析該院2001年1月至2014年10月收治的147例肝損傷兒童的臨床資料，其中男89例，女58例；年齡1個月至13歲，平均5.2歲。手術治療21例，均行肝破裂處直接修補術；非手術治療126例。結果145例痊愈，21例手術患兒中搶救無效死亡1例，遺留缺血缺氧性腦病1例，痊愈19例，治愈率為90.5%（19/21）。術后并發(fā)癥包括膽漏2例，其中外引流1例，膽腸吻合1例；126例非手術患兒中并發(fā)肝膿腫1例，經引流后痊愈，治愈率為100.0%（126/126）。結論兒童肝損傷常危及患兒生命，但恢復較快，應根據(jù)損傷程度選擇個體化治療方案。

兒童； 肝/損傷； 創(chuàng)傷和損傷； 診斷； 治療

肝臟位于膈肌下方季肋部，受胸廓的保護，加之小兒肋骨柔韌性較好，一般不容易損傷。但由于肝臟組織比較脆弱，小兒肝臟體積較成人相對較大，肝前緣可低于右肋弓下緣；小兒自我保護能力差，一旦受到外力作用，可造成肝損傷。肝損傷發(fā)生率在腹部臟器損傷中居第2位，僅次于脾破裂傷。隨著我國城市化程度的提高和各種交通工具的迅速增加，兒童肝損傷數(shù)量逐年遞增，已成為目前兒童腹部創(chuàng)傷致死的重要原因之一[1]。肝臟血流豐富，一旦損傷，可引起循環(huán)血量減少，造成嚴重血流動力學不穩(wěn)定[2]。但兒童相比成人恢復較快，目前，對兒童閉合性肝損傷治療方式的選擇尚無統(tǒng)一標準，隨著小兒外科對兒童肝損傷研究的不斷深入及兒科搶救、監(jiān)護技術的不斷進步，目前，對兒童肝損傷的治療更加傾向于以保守治療為主，必要時輔以手術治療的方式[3]。為探討兒童閉合性肝損傷的臨床特點及治療方案的選擇，本研究收集本院2001年1月至2014年10月收治的147例患兒的臨床資料，回顧性分析其療效，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 147例患兒均為閉合性肝損傷，其中男79例，女68例；年齡1個月至 13歲，平均5歲零3個月。致傷原因：車禍傷79例，跌傷32例，高處墜落傷23例，重物砸傷及擊打傷11例，拳打腳踢傷2例，見表1?；純簜缶胁煌潭雀雇椿蚩摁[、血紅蛋白下降、轉氨酶升高等表現(xiàn)。按美國創(chuàng)傷外科協(xié)會（american association for the surgery of trauma，AAST）分級[3]：Ⅰ級53例，Ⅱ級47例，Ⅲ級40例，Ⅳ級3例，Ⅴ級4例。

1.2 方法 147例患兒入院后均給予積極補液、補充血容量，止血、保肝、臥床休息等對癥支持治療，病情允許時進行腹部B超及CT檢查，評估肝損傷嚴重程度。21例患兒因血流動力學不穩(wěn)定或腹部癥狀、體征加重給予手術探查，術中證實肝損傷Ⅲ級14例，Ⅳ級3例，Ⅴ級4例。均給予血腫清除、肝破裂處或肝包膜修補術。術后給予監(jiān)護、止血、補液及抗感染等對癥支持治療。

表1 肝損傷患兒致傷原因（n=147）

2 結 果

21例手術患兒中術后恢復順利17例，無并發(fā)癥發(fā)生；1例患兒因合并腹腔內其他臟器損傷，搶救無效死亡；1例患兒因失血過多遺留缺血缺氧性腦??；2例患兒發(fā)生膽漏，行外引流術1例，膽腸吻合術1例，術后均痊愈出院。治愈率為90.5%（19/21）。126例保守治療患兒中治愈125例，并發(fā)肝膿腫1例，行膿腫引流術后痊愈出院。治愈率為100.0%（126/126）。

3 討 論

相對成人而言，兒童肝臟體積相對較大，在遭受創(chuàng)傷時更易造成肝損傷。由于兒童機體血容量較小、難以準確自述病情、且病情變化快等特點，兒童肝損傷易在短時間內造成失血性休克，甚至死亡。因此，判斷患兒損傷嚴重程度對治療及患兒預后具有重要意義。

患兒入院后應在維持基本生命體征及血流動力學穩(wěn)定的前提下盡早完善腹部CT檢查，了解患兒肝損傷具體情況，判斷損傷分級。超聲檢查可發(fā)現(xiàn)損傷，但并不能反映病情的實際嚴重程度[4]。危重患兒病情不穩(wěn)定，可行床旁超聲檢查，了解肝損傷部位及是否合并腹腔內其他臟器損傷，以減少治療的盲目性，因此，B超可作為肝損傷診斷的首選篩查方法[5]。目前，對兒童肝損傷尚無明確分級標準，現(xiàn)大多沿用AAST分級方法，（1）Ⅰ級：①肝包膜下血腫小于肝表面積的10.0%，不擴展；②肝實質損傷深度1～3 cm，無進行性出血。（2）Ⅱ級：①肝包膜下血腫，不擴展，面積10.0%～50.0%或肝實質損傷深度、直徑小于2 cm；②肝包膜撕裂伴進行性出血，肝實質損傷深度1～3 cm，長度小于10 cm。（3）Ⅲ級：①肝包膜下血腫大于50.0%肝表面積，擴展性肝包膜下血腫和進行性出血或肝實質內血腫大于2 cm或擴展；②肝實質撕裂深度大于3 cm。（4）Ⅳ級：①肝實質內血腫及進行性出血；②肝實質破裂侵及肝葉25.0%～50.0%。（5）Ⅴ級：①肝實質損傷侵及肝葉大于50.0%；②血管傷；③肝靜脈傷，并累及肝后下腔靜脈或主要的肝中央靜脈。（6）Ⅵ級：①血管傷；②肝撕裂傷。

目前，對兒童肝損傷治療方案的選擇尚無統(tǒng)一標準，對兒童閉合性肝損傷傾向于以保守治療為主、輔以手術治療的方案。保守治療的優(yōu)勢在于減少住院時間，減少輸血量及并發(fā)癥，但適用于血流動力學穩(wěn)定的患兒。綜合既往相關研究結果[6]，作者提出以下治療體會：（1）保守治療需在具有嚴密觀察和隨時中轉手術的條件下進行；（2）血流動力學處于穩(wěn)定狀態(tài)或經少量輸血后循環(huán)穩(wěn)定者可試行保守治療，一般認為，輸血量少于每天40 mL/kg；（3）合并腹腔內其他重要臟器損傷者應積極給予手術探查；（4）影像學檢查提示損傷仍不穩(wěn)定或進行性加重者應積極給予手術治療；（5）患兒生命體征不穩(wěn)定或腹部體征進行性惡化或出現(xiàn)腹膜刺激征表現(xiàn)時應立即給予手術治療；（6）嚴重肝損傷者病死率極高，應在積極抗休克、維持生命體征穩(wěn)定的同時盡早給予手術治療。

一般保守治療的主要方式包括臥床休息、藥物止血、輸血、保肝、抗生素預防腹腔內感染及營養(yǎng)支持等。特別應注意臥床休息時間應在2周以上，因在肝損傷修復中前2周仍不穩(wěn)定，腹壓增高或外力沖擊等因素易造成再次破裂出血。保守治療期間應注意患兒基本生命體征及各項陽性指標的監(jiān)測，若患兒出現(xiàn)以下情況應及時中轉手術治療：（1）患兒出現(xiàn)煩躁不安、血壓下降或心率明顯增快；（2）腹脹加重，再次出現(xiàn)壓痛、反跳痛及肌緊張或腹腔穿刺結果陽性；（3）血紅蛋白進行性下降或輸血后仍不能維持正常水平；（4）影像學檢查提示損傷較前明顯加重。

兒童肝臟體積較成年人小，且年齡差異較大，因此，AAST分級并不能完全反映兒童肝損傷的實際嚴重程度。相同AAST分級的肝損傷，兒童損傷程度應較成人更為嚴重，手術指征也應相對放寬。肝損傷的手術治療應遵循徹底止血、徹底清創(chuàng)、防治膽漏及通暢引流的原則；同時，也應遵循損傷控制原則[7-9]。本組21例患兒行肝破裂處直接縫合修補術，術后給予監(jiān)護、止血、抗感染等支持治療，盡早腸內營養(yǎng)對肝功能恢復具有積極作用。

兒童肝臟包膜相對較厚，韌性強，因此，創(chuàng)傷后更易形成肝包膜下血腫。肝包膜下血腫有可能發(fā)展為肝膿腫，且小兒依從性差，保守治療發(fā)生破裂出血的可能性高。本組147例患兒中肝包膜下血腫34例，其中Ⅰ級12例，Ⅱ級15例，均通過保守治療痊愈；Ⅲ級7例，其中3例直接給予手術治療，4例保守治療患兒中因血腫破裂出血給予手術治療后痊愈。因此，作者認為，對Ⅰ、Ⅱ級肝包膜下血腫可試行保守治療，但保守治療中應通過影像學檢查監(jiān)測血腫變化情況；Ⅲ級包膜下血腫應結合患兒表現(xiàn)，積極給予手術探查，清除血腫。包膜下血腫的主要并發(fā)癥為肝膿腫，本組患兒中于傷后17 d發(fā)生肝膿腫1例，行引流術后痊愈。

創(chuàng)傷患兒根據(jù)受傷原因不同，往往合并有其他系統(tǒng)臟器損傷，當存在顱腦、胸部損傷時應優(yōu)先處理危及生命的損傷。合并腹腔內其他臟器損傷或不能確定其他臟器損傷嚴重程度時應積極給予開腹手術探查。

兒童肝損傷常危及患兒生命，但較成年人恢復快，對兒童閉合性肝損傷的治療目前仍應采取以保守治療為主、輔以手術治療的方案。但也應根據(jù)患兒入院后一般情況、臨床表現(xiàn)及影像學檢查結果，結合醫(yī)院的醫(yī)療條件選擇合理的治療方案。

[1]李振東.小兒肝膽外科20年回顧[J].中華小兒外科雜志，2000，21（2）：71-72.

[2]耿小平，趙義軍.肝外傷的分級標準及處理原則[J].肝膽外科雜志，2009，17（6）：409-410.

[3]Feigin E，Aharonson-Daniel L，Savitsky B，et al.Conservative approach to the treatment of injured liver and spleen in children：association with reduced mortality[J].Pediatr Surg Int，2009，25（7）：583-586.

[4]van der Vlies CH，Saltzherr TP，Wilde JC，et al.The failure rate of nonoperative management in children with splenic or liver injury with contrast blush on computed tomography：a systematic review[J].J Pediatr Surg，2010，45（5）：1044-1049.

[5]李志鋒，羅賢茂，王曉東.嚴重肝外傷46例診治體會[J].肝膽外科雜志，2012，20（1）：51-52.

[6]楊長安，鐘德玝，陳志康.閉合性肝外傷的治療分析：附109例報告[J].中國普通外科雜志，2007，16（12）：1178-1180.

[7]陳勁松，汪謙.肝外傷的診斷與治療[J].中華普通外科學文獻，2010，4（1）：56-57.

[8]盧昕，張磊，熊俊，等.損傷控制性手術原則在嚴重肝外傷治療中的應用[J].中國普通外科雜志，2012，21（1）：13-16.

[9]周正武，韓圣瑾，丁銳，等.損傷控制性手術在嚴重腹部損傷中的應用[J].中國現(xiàn)代普通外科進展，2012，15（2）：162-163.

10.3969/j.issn.1009-5519.2015.11.026

：B

：1009-5519（2015）11-1672-02

2015-01-02）

王浩名（1989-），男，山東濰坊人，碩士研究生，主要從事小兒肝膽外科臨床工作；E-mail：18605361715@163.com。

張明滿（E-mail：Zhangmingman-a@163.com）。