瘢痕子宮患者再次妊娠剖宮產(chǎn)產(chǎn)后出血的相關因素分析

曾源嬌

[摘要] 目的 觀察總結導致瘢痕子宮患者再次妊娠剖宮產(chǎn)產(chǎn)后出血的相關因素。 方法 選取2012年1月～2013年12月我院產(chǎn)科收治的已經(jīng)確診為瘢痕子宮并再次妊娠行剖宮產(chǎn)術的產(chǎn)婦130例，設為觀察組;另選取同時期于我院產(chǎn)科就診的130名進行剖宮產(chǎn)術的初產(chǎn)婦，設為對照組。比較兩組產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)后出血例數(shù)、平均每例的出血量和并發(fā)癥發(fā)生率，并分析觀察組產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)術后出血的相關因素以及手術時間與產(chǎn)后出血量的關系。 結果 觀察組產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)后出血例數(shù)和平均出血量明顯高于對照組（P<0.05）。觀察組瘢痕子宮的產(chǎn)婦行剖宮產(chǎn)后出現(xiàn)并發(fā)癥的概率明顯高于對照組（P<0.05）。胎盤粘連、前置胎盤、子宮破裂和胎盤植入主要危險因素。觀察組瘢痕子宮的產(chǎn)婦進行剖宮產(chǎn)后出血量和剖宮產(chǎn)手術時間呈遞增的關系。 結論 我們應當重視引起產(chǎn)后出血的相關因素，采取積極的預防和治療措施，以達到減少產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)產(chǎn)后出血的發(fā)生的目的，最大程度的保障產(chǎn)婦的生命安全。

[關鍵詞] 剖宮產(chǎn);瘢痕子宮;再次妊娠;產(chǎn)后出血;相關因素

[中圖分類號] R719.8 [文獻標識碼] B [文章編號] 2095-0616（2015）02-66-04

Analysis the related factors of postpartum hemorrhage in patients of cesarean section uterine scar with Subsequent Pregnancy

ZENG Yuanjiao

Department of Obstetrics and Gynecology， Taishan City People's Hospital， Taishan 529200， China

[Abstract] Objective To observe and summarize the related factors of postpartum hemorrhage in patients of cesarean section uterine scar with subsequent pregnancy. Methods 130 puerperant of cesarean section uterine scar with subsequent pregnancy were selected to be observation group in our hospital from January 2012 to December 2013， while 130 cesarean section primipara were selected to be control group. To compare the numbers of postpartum hemorrhage of cesarean section， the average blood loss of each case and the incidence of complications between the two group. To analyze the relationship between the related factors in hemorrhage after cesarean section， the cesarean section operation time and the amount of postpartum hemorrhage in observation group. Results The numbers of postpartum hemorrhage of cesarean section and the average blood loss of each case were significantly higher compared with control group（P<0.05）. The incidence of complications in observation group were significantly higher than control group（P<0.05）. The main risk factors were adherent placenta， placenta previa， uterine rupture and placenta increta. The amount of hemorrhage after cesarean section was increasing along with the cesarean section operation time. Conclusion The related factors of postpartum hemorrhage should be pay attention to take positive measures for the prevention and treatment， in order to reduce the incidence of postpartum hemorrhage of cesarean section and to greatly guarantee the life safety of puerperant.

[Key words] Cesarean section; Scarred uterus; Subsequent pregnancy; Postpartum hemorrhage; Related factors

造成瘢痕子宮的最常見原因包括剖宮產(chǎn)術、子宮肌瘤切除術以及子宮修補術等[1]。近年來，隨著剖宮產(chǎn)手術率的逐漸上升，瘢痕子宮患者再次妊娠的危險性及并發(fā)癥的防治措施也逐漸被人們重視起來。瘢痕子宮再次剖宮產(chǎn)產(chǎn)后出血（postpartum hemorrhage，PPH）是瘢痕子宮患者最常見的剖宮產(chǎn)術后并發(fā)癥之一，嚴重危害了產(chǎn)婦的生命安全[2]。同時，研究還發(fā)現(xiàn)瘢痕子宮產(chǎn)婦再次妊娠會增加剖宮產(chǎn)術后并發(fā)癥的發(fā)生率。因此，本研究對130例已經(jīng)確診為瘢痕子宮并再次妊娠行剖宮產(chǎn)術的產(chǎn)婦和130名進行剖宮產(chǎn)術的初產(chǎn)婦進行比較分析，觀察總結導致瘢痕子宮患者再次妊娠剖宮產(chǎn)產(chǎn)后出血的相關因素及瘢痕子宮患者再次妊娠剖宮產(chǎn)容易引起的并發(fā)癥的有效防治手段，為臨床預防和治療提供理論基礎，現(xiàn)將結果報道如下。endprint

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2012年1月～2013年12月我院婦產(chǎn)科收治的已經(jīng)確診為瘢痕子宮并再次妊娠行剖宮產(chǎn)術的產(chǎn)婦130例，設為觀察組;另選取同時期于我院婦產(chǎn)科就診的130名進行剖宮產(chǎn)術的初產(chǎn)婦，設為對照組。兩組產(chǎn)婦均已排除有凝血功能障礙、心肺功能障礙及合并其他臟器、系統(tǒng)疾病的產(chǎn)婦。觀察組產(chǎn)婦的年齡為21～40歲，平均（29.4±3.3）歲;孕周36～42周，平均（39.1±2.3）周;再次妊娠的時間距離上次行剖宮產(chǎn)術17個月～6年。對照組產(chǎn)婦的年齡為22～39歲，平均（29.2±3.1）歲;孕周36～42周，平均（39.2±2.1）周。兩組產(chǎn)婦的一般資料如年齡、孕周、BMI等相比較，無明顯差異（P>0.05），具有可比性。

1.2 手術方法

兩組產(chǎn)婦入院后均未進行試產(chǎn)，在硬膜外麻醉下進行子宮下段剖宮產(chǎn)術。觀察組瘢痕子宮產(chǎn)婦在原切口處將瘢痕組織切除后再進行手術，于下腹的瘢痕部位將瘢痕組織切掉，行一縱行切口，依次切開腹部組織，分離粘連的部位，隨后將子宮下段暴露。切開子宮下段并分離子宮肌層10cm，將胎兒取出后依次縫合腹壁。對照組產(chǎn)婦進行常規(guī)剖宮產(chǎn)術。兩組產(chǎn)婦術中均常規(guī)縫合子宮及腹膜切口，皮膚切口采用可吸收線皮內(nèi)縫合。

1.3 術后觀察指標

比較兩組產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)后出血例數(shù)、平均每例的出血量和并發(fā)癥發(fā)生率，并分析觀察組產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)術后出血的相關因素以及手術時間與產(chǎn)后出血量的關系。

1.4 統(tǒng)計學方法

使用SPSSl5.0軟件對統(tǒng)計結果進行分析。計量資料以（）表示，采用t檢驗;計數(shù)資料采用x2檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)術后出血例數(shù)和平均出血量比較

兩組產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)術后共有34例出現(xiàn)產(chǎn)后出血的狀況。其中觀察組瘢痕子宮的產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)產(chǎn)后出血共計24例，占總數(shù)的18.46%，每例產(chǎn)婦的平均出血量為（319.1±67.8）mL;對照組產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)產(chǎn)后出血共計10例，占總數(shù)的7.69%，每例產(chǎn)婦的平均出血量為（190.7±74.2）mL。觀察組產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)產(chǎn)后出血例數(shù)和平均出血量明顯高于對照組（P<0.05）。見表1。

2.2 兩組產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)術后并發(fā)癥類型及發(fā)生率比較

觀察組瘢痕子宮的產(chǎn)婦產(chǎn)后出現(xiàn)并發(fā)癥共計

表1 兩組產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)術后出血例數(shù)和平均出血量比較

組別 n 產(chǎn)后出血[n（%）] 平均出血量（mL）

觀察組 130 24（18.46） 319.1±67.8

對照組 130 10（7.69） 190.7±74.2

x2/t 3.976 2.589

P <0.05 <0.05

58例（44.62%），其中包括胎盤粘連32例（24.62%）、前置胎盤12例（9.23%）、子宮破裂8例（6.15%）以及胎盤植入6例（4.62%）。對照組產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)后出現(xiàn)并發(fā)癥共計6例（4.62%），其中包括胎盤粘連4例（3.08%）和前置胎盤2例（1.54%）。觀察組瘢痕子宮的產(chǎn)婦行剖宮產(chǎn)后出現(xiàn)胎盤粘連、前置胎盤、子宮破裂、胎盤植入等并發(fā)癥的概率明顯高于對照組（P<0.05）。見表2。

表2 兩組產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)并發(fā)癥類型及發(fā)生率比較[n（%）]

組別 n 胎盤粘連 前置胎盤 子宮破裂 胎盤植入

觀察組 130 32（24.62） 12（9.23） 8（6.15） 6（4.62）

對照組 130 4（3.08） 2（1.54） 0 0

x2 8.884 4.713 5.127 4.081

P <0.05 <0.05 <0.05 <0.05

2.3 觀察組24例剖宮產(chǎn)產(chǎn)后出血的相關因素

觀察組瘢痕子宮的行剖宮產(chǎn)的產(chǎn)婦共130例，其中24例出現(xiàn)產(chǎn)后出血的狀況，占總數(shù)的18.46%。分析其產(chǎn)后出血的相關因素：宮縮乏力的產(chǎn)婦13例，最為常見，占總數(shù)的54.17%;腹腔粘連的產(chǎn)婦5例，占總數(shù)的20.83%;胎盤因素導致出血的產(chǎn)婦5例，占總數(shù)的20.83%;軟產(chǎn)道裂傷的產(chǎn)婦1例，最少見，占總數(shù)的4.17%。見表3。

表3 觀察組24例剖宮產(chǎn)產(chǎn)后出血的相關因素

剖宮產(chǎn)產(chǎn)后出血因素 n 比例（%）

宮縮乏力 13 54.17

腹腔粘連 5 20.83

胎盤因素 5 20.83

軟產(chǎn)道裂傷 1 4.17

2.4 觀察組產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)手術時間與產(chǎn)后出血量的關系分析

觀察組瘢痕子宮的產(chǎn)婦進行剖宮產(chǎn)產(chǎn)后出血量和剖宮產(chǎn)手術時間呈遞增的關系，當手術時間≥60min時，產(chǎn)婦的平均產(chǎn)后出血量為539.81mL;當手術時間<60min時，產(chǎn)婦的平均產(chǎn)后出血量為266.67mL，差異具有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。見表4。

表4 觀察組產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)手術時間與產(chǎn)后出血量的關系

組別 手術時間（min） 產(chǎn)后出血量（mL）

≥60min組 539.81

≥80 673.57

≥70～80 490.14

60～70 435.71

<60min組 266.67

≥50～60 285.31

≥40～50 279.18

≥30～40 251.87

<30 220.31

注：兩組產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)術后出血量相比較，P<0.05

3 討論

3.1 瘢痕子宮產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)術后并發(fā)癥分析endprint

造成瘢痕子宮的最常見原因包括剖宮產(chǎn)術、子宮肌瘤切除術以及子宮修補術等。瘢痕子宮再次剖宮產(chǎn)術產(chǎn)后出血是瘢痕子宮患者最常見的剖宮產(chǎn)術后并發(fā)癥之一，嚴重危害了產(chǎn)婦的生命安全[3]。從表1可以看出，觀察組瘢痕子宮的產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)產(chǎn)后出血共計24例，占總數(shù)的18.46%，每例產(chǎn)婦的平均出血量為（319.1±67.8）mL;對照組產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)產(chǎn)后出血共計10例，占總數(shù)的7.69%，每例產(chǎn)婦的平均出血量為（190.7±74.2）mL。因此我們可以得出結論，瘢痕子宮的產(chǎn)婦行剖宮產(chǎn)產(chǎn)后的出血率和平均出血量明顯增加。另一方面，觀察組瘢痕子宮的產(chǎn)婦產(chǎn)后出現(xiàn)并發(fā)癥共計58例（44.62%），其中包括胎盤粘連32例、前置胎盤12例、子宮破裂8例以及胎盤植入6例。對照組產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)后出現(xiàn)并發(fā)癥共計6例（4.62%），其中包括胎盤粘連4例和前置胎盤2例。通過表2我們可以得出結論，瘢痕子宮的產(chǎn)婦行剖宮產(chǎn)后出現(xiàn)胎盤粘連、前置胎盤、子宮破裂、胎盤植入等并發(fā)癥的概率明顯增高。

3.2 瘢痕子宮產(chǎn)婦剖宮術后出血的相關因素分析

3.2.1 宮縮乏力 宮縮乏力是瘢痕子宮產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)術后出血的最主要原因[4]。在本研究中，24例瘢痕子宮產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)術后出現(xiàn)產(chǎn)后出血的狀況，其中是由宮縮乏力所導致的出血的產(chǎn)婦13例，最為常見，占總數(shù)的54.17%。由于剖宮術、子宮肌瘤切除術以及子宮修補術等原因造成子宮瘢痕形成，瘢痕處的子宮肌纖維的彈性和縮復能力降低，引起術后宮縮乏力從而導致產(chǎn)后出血。

因此，對于瘢痕子宮產(chǎn)婦行剖宮產(chǎn)術時，要時刻觀察患者宮縮的頻率、強度，一旦出現(xiàn)宮縮乏力的情況，立即使用縮宮素20單位對宮體進行注射等藥物積極促進子宮收縮，必要時可行Blynch縫合或子宮動脈縫扎術以達到迅速止血的目的。同時，術中術者應該熟練應用縫合技術，減少縫合時間的同時保證創(chuàng)口對合整齊，使傷口達到良好愈合的目的，減少術后子宮瘢痕的形成，從根本上減少產(chǎn)婦再次妊娠剖宮術后出血及并發(fā)癥發(fā)生的概率。

3.2.2 腹腔粘連 腹腔粘連也是瘢痕子宮產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)術后出血的一項非常重要的原因[5]。在本研究中，24例瘢痕子宮產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)術后出現(xiàn)產(chǎn)后出血的狀況，其中腹腔粘連的產(chǎn)婦5例，占總數(shù)的20.83%。產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)術后腹腔粘連的程度取決于自身的體質(zhì)、術者的縫合方式、熟練程度以及手術時間等。產(chǎn)婦的腹直肌和腹膜粘連、增生、結構不清會使得手術時間大大增加。從表4的結果來看，瘢痕子宮的產(chǎn)婦進行剖宮產(chǎn)后出血量和剖宮產(chǎn)手術時間呈遞增的關系，當手術時間≥60min時，產(chǎn)婦的平均產(chǎn)后出血量為539.81mL;當手術時間<60min時，產(chǎn)婦的平均產(chǎn)后出血量為266.67mL。因此，瘢痕子宮的產(chǎn)婦進行剖宮術后出血很大一部分原因是由于腹腔粘連導致手術時間增加而引起的。

目前，針對腹腔粘連的產(chǎn)婦沒有特別好的解決方法。初次剖宮產(chǎn)或子宮手術時盡量減少引起腹腔粘連的可能才是根本措施。盡量減少手術創(chuàng)傷，采用整齊的縫合方式并使用抗生素配液灌洗腹腔能夠有效減少腹腔粘連的發(fā)生。同時，瘢痕子宮產(chǎn)婦再次剖宮術時應盡量減少手術時間，以達到降低出血量，保護產(chǎn)婦人身安全的目的。

3.2.3 胎盤因素 胎盤因素也是瘢痕子宮的產(chǎn)婦進行剖宮產(chǎn)后出血的常見原因[6]。表2顯示，瘢痕子宮的產(chǎn)婦產(chǎn)后出現(xiàn)并發(fā)癥共計58例，其中包括胎盤粘連32例、前置胎盤12例以及胎盤植入6例。而對照組初產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)后出現(xiàn)并發(fā)癥共計6例，其中包括胎盤粘連4例和前置胎盤2例。因此我們可以得出結論，瘢痕子宮的產(chǎn)婦妊娠時發(fā)生前置胎盤、胎盤植入、胎盤粘連的概率大大增加。前置胎盤發(fā)生主要原因是造成子宮瘢痕的手術方式同時也對子宮內(nèi)膜造成了機械性損傷，使子宮內(nèi)膜感染、血供不足，產(chǎn)婦再次妊娠時著床的受精卵為了獲取足夠的營養(yǎng)而擴大胎盤的面積，從而導致了胎盤前置的發(fā)生。胎盤植入和胎盤粘連則是由于損傷的子宮內(nèi)膜發(fā)育不良，使胎盤的絨毛侵入子宮肌層，著床時受精卵的絨毛附著異常，目前沒有良好的防治措施，產(chǎn)婦應當定期產(chǎn)前檢查，及時調(diào)整策略。

3.2.4 軟產(chǎn)道裂傷 軟產(chǎn)道裂傷也是產(chǎn)婦進行剖宮產(chǎn)后出血的常見原因之一[7]，但在本研究中是造成瘢痕子宮的產(chǎn)婦進行剖宮產(chǎn)后出血的一共次要因素。巨大胎兒、難產(chǎn)、急產(chǎn)或手術操作不當都可能導致軟產(chǎn)道裂傷而使術后出血的狀況發(fā)生。

3.2.5 凝血功能障礙 凝血功能障礙則是瘢痕子宮的產(chǎn)婦進行剖宮產(chǎn)術產(chǎn)后出血的不太常見的原因[8]。由于患者的遺傳性或獲得性的凝血因子缺陷而導致凝血功能異常，臨床上能夠?qū)е履δ墚惓５漠a(chǎn)科常見疾病包括羊水栓塞、HELLP綜合征、創(chuàng)傷性分娩等，嚴重危害了產(chǎn)婦的生命安全[9-11]。因此定期產(chǎn)前檢查是防治凝血功能障礙導致產(chǎn)后出血的有效手段。

綜上所述，瘢痕子宮的產(chǎn)婦再次妊娠會使胎盤粘連、前置胎盤、子宮破裂和胎盤植入等并發(fā)癥的的發(fā)生率提高，同時也會增加產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)產(chǎn)后出血的概率和出血量[12]。造成瘢痕子宮的產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)產(chǎn)后出血的主要因素包括宮縮乏力、腹腔粘連、胎盤因素和軟產(chǎn)道裂傷[13]。我們應當重視引起產(chǎn)后出血的這些相關因素，采取積極的預防和治療措施，以達到減少產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)產(chǎn)后出血發(fā)生的目的，最大程度的保障產(chǎn)婦的生命安全。

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（收稿日期：2014-09-02）endprint