不同劑量右美托咪定對(duì)頸叢阻滯下老年鎖骨手術(shù)患者呼吸及循環(huán)的影響

蔡增華，黃立寧，吳 昱，底 研

·論著·

不同劑量右美托咪定對(duì)頸叢阻滯下老年鎖骨手術(shù)患者呼吸及循環(huán)的影響

蔡增華，黃立寧，吳 昱，底 研

目的 探討不同劑量右美托咪定對(duì)頸叢阻滯下老年鎖骨手術(shù)患者呼吸及循環(huán)的影響。方法 選擇解放軍白求恩國際和平醫(yī)院2012年6月—2014年12月行鎖骨手術(shù)的老年患者40例，隨機(jī)分為L和H組，每組20例。頸叢阻滯完成后，L組、H組分別靜脈泵注右美托咪定0.5、1.0 μg/kg，兩組均在15 min內(nèi)注射完畢。觀察記錄兩組在右美托咪定泵注前(T0)、泵注結(jié)束(T1)、切皮即刻(T2)、鎖骨探查(T3)和手術(shù)結(jié)束(T4)時(shí)收縮壓(SBP)、舒張壓(DBP)、心率(HR)、呼吸(R)、脈搏氧飽和度(SpO2)的變化,觀察兩組竇性心動(dòng)過緩發(fā)生情況。結(jié)果 L組和H組在T1～3時(shí)SBP、DBP和HR低于T0時(shí)(P<0.05)；H組T1～3時(shí)HR低于L組(P<0.05)。L組竇性心動(dòng)過緩發(fā)生率顯著低于H組(P<0.05)。結(jié)論 右美托咪定在老年鎖骨手術(shù)患者頸叢阻滯中輔助鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛效果滿意，0.5 μg/kg術(shù)前靜注對(duì)呼吸循環(huán)影響小、安全可靠。

右美托咪定；頸叢阻滯；鎖骨；外科手術(shù)；呼吸；循環(huán)

頸叢阻滯操作簡便、創(chuàng)傷小，是鎖骨手術(shù)常用麻醉方法[1],但單純頸叢阻滯在手術(shù)探查、骨折復(fù)位和剝離骨膜時(shí)，會(huì)因患者疼痛不適和精神緊張而誘發(fā)強(qiáng)烈的應(yīng)激反應(yīng)，對(duì)老年患者而言，其舒適性和安全性較差。右美托咪定是新型高選擇性α2受體激動(dòng)劑，鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛效果可靠[2-3]。本研究觀察不同劑量右美托咪定對(duì)頸叢阻滯下老年鎖骨手術(shù)患者呼吸及循環(huán)的影響，為臨床應(yīng)用提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇解放軍白求恩國際和平醫(yī)院2012年6月—2014年12月行鎖骨手術(shù)的老年患者40例，美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)(ASA)分級(jí)Ⅰ～Ⅲ級(jí)。其中鎖骨骨折內(nèi)固定手術(shù)22例，鎖骨內(nèi)固定取出術(shù)18例?；颊呔鶡o頸部感染及瘢痕，無食物及藥物過敏史，無病態(tài)肥胖，無嚴(yán)重肺部疾病，無心功能不全、心臟傳導(dǎo)阻滯和心動(dòng)過緩。將40例隨機(jī)分為L組和H組，每組20例。L組男13例，女7例；年齡65～76(71.3±6.1)歲；體重55～75(64.7±10.3)kg。H組男14例，女6例；年齡65～74(70.9±5.3)歲；體重53～76(67.1±9.9)kg。兩組性別、年齡、體重差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 麻醉方法 術(shù)前30 min予地西泮10 mg、阿托品0.5 mg肌內(nèi)注射。入室后連接邁瑞多功能監(jiān)護(hù)儀，連續(xù)監(jiān)測收縮壓(SBP)、舒張壓(DBP)、心率(HR)、呼吸(R)、心電圖(ECG)、脈搏氧飽和度(SpO2)變化。開放上肢靜脈，予復(fù)方氯化鈉注射液5 ml/(kg·h)靜脈輸注?；颊呷フ砥脚P，頭偏向健側(cè)，選甲狀軟骨上緣水平線與胸鎖乳突肌后緣交界處外側(cè)頸4橫突為進(jìn)針點(diǎn)行頸深淺叢阻滯。常規(guī)消毒皮膚，戴無菌手套，左手食指和中指定位穿刺點(diǎn)，右手拇指、食指和中指持5 #針頭垂直進(jìn)針，觸及頸4橫突后，退針少許，左手固定針頭，右手持注射器回抽無血和腦脊液后注入1%鹽酸利多卡因10 ml，退針至皮膚與淺筋膜之間再次注入1%鹽酸利多卡因10 ml，操作完畢拔出針頭，無菌貼覆蓋穿刺點(diǎn)，針刺法檢測麻醉效果。頸叢阻滯平面滿意后，L組、H組分別靜脈泵注右美托咪定0.5、1.0 μg/kg，15 min內(nèi)泵注完畢。自右美托咪定泵注開始，兩組均予面罩吸氧，氧流量3 L/min。血壓高于或低于基礎(chǔ)值30%、心率低于50/min時(shí)，應(yīng)用血管活性藥進(jìn)行干預(yù)。

1.3 觀察指標(biāo) 觀察記錄兩組在右美托咪定泵注前(T0)、泵注結(jié)束(T1)、切皮即刻(T2)、鎖骨探查(T3)和手術(shù)結(jié)束(T4)時(shí)SBP、DBP、HR、R和SpO2的變化。觀察兩組竇性心動(dòng)過緩發(fā)生情況，竇性心動(dòng)過緩臨床分型：輕度為HR 50～59/min，中度為HR 35～49/min，重度為HR<35/min[4]。

2 結(jié)果

2.1 兩組不同時(shí)點(diǎn)BP、HR、R和SpO2的變化 L組和H組在T1～3時(shí)SBP、DBP和HR均低于T0時(shí)，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),T1～4時(shí)R、SpO2與T0時(shí)比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。L組T1～4時(shí)SBP、DBP、R和SpO2與H組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，T1～3時(shí)HR高于H組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組頸叢阻滯下老年鎖骨手術(shù)患者不同時(shí)點(diǎn)血壓、心率、呼吸和脈搏氧飽和度的變化

注：L組為頸叢阻滯完成后靜脈泵注右美托咪0.5 μg/kg，H組為頸叢阻滯完成后靜脈泵注右美托咪1.0 μg/kg；與本組T0時(shí)比較，aP<0.05;與H組同時(shí)點(diǎn)比較，cP<0.05

2.2 兩組竇性心動(dòng)過緩發(fā)生情況 L組發(fā)生竇性心動(dòng)過緩3例(15%)，均為輕度；H組發(fā)生13例(65%)，其中輕度9例，中度4例。L組發(fā)生率顯著低于H組(χ2=7.287，P<0.05)。

3 討論

全麻、局麻和神經(jīng)叢阻滯是完成鎖骨手術(shù)常用麻醉方法。全麻鎮(zhèn)痛完善，但術(shù)后咽痛、肺炎和肺不張等并發(fā)癥發(fā)生率較高。局麻操作簡單，不良反應(yīng)少，但效果欠佳，舒適性較差。頸叢聯(lián)合肌間溝臂叢阻滯對(duì)鎖骨手術(shù)效果可靠[5-7]，但是肌間溝臂叢阻滯靠異感助定位，操作復(fù)雜，穿刺過程中易損傷血管、神經(jīng)或其他組織，即使用神經(jīng)刺激儀輔助定位，也僅能阻滯頸5～7的部分分支[8]，麻醉效果不夠理想，對(duì)于肥胖患者，更易因定位和穿刺困難而導(dǎo)致麻醉失敗[9]；同時(shí)，頸叢和臂叢聯(lián)合阻滯時(shí)局麻藥用量較大，藥物中毒和呼吸抑制等不良反應(yīng)的發(fā)生率明顯增高。針刺麻醉輔助鎮(zhèn)痛在鎖骨手術(shù)中效果良好[10-11]，但需要特殊設(shè)備，麻醉師需進(jìn)行相關(guān)的中醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)理論和技能培訓(xùn)才能勝任。

頸深淺叢阻滯具有不找異感、不需反復(fù)穿刺、并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)，是鎖骨手術(shù)常用麻醉方法[12-13]。本研究患者均以頸4橫突為穿刺點(diǎn)實(shí)施頸深淺叢阻滯。頸4橫突位于甲狀軟骨上緣水平線與胸鎖乳突肌外緣交界處，解剖學(xué)上相當(dāng)于前中斜角肌間溝頂端，也是頸叢與臂叢的連接點(diǎn)[14]。在此處注入的局麻藥能沿髓鞘向上下擴(kuò)散，可有效阻滯支配鎖骨內(nèi)側(cè)深部組織的頸叢神經(jīng)，外側(cè)組織的臂叢神經(jīng)和皮膚及皮下組織的頸淺叢分支鎖骨上神經(jīng)。本研究中頸叢阻滯完成后針刺麻醉平面效果滿意，與袁曉東[15]報(bào)道結(jié)果相似。但是，何勇等[16]和Pentiil?等[17]研究認(rèn)為，頸叢麻醉時(shí)，局麻藥會(huì)對(duì)頸4橫突附近的頸迷走神經(jīng)和頸動(dòng)脈竇壓力感受器產(chǎn)生不同程度的阻滯，致交感神經(jīng)活動(dòng)增強(qiáng)，從而誘發(fā)強(qiáng)烈的應(yīng)激反應(yīng)；對(duì)合并高血壓病、冠心病等疾病的老年患者，血壓和心率的劇烈波動(dòng)可明顯增加心律失常、心力衰竭及腦血管意外的風(fēng)險(xiǎn)。

右美托咪定是新型高選擇性α2受體激動(dòng)劑，具有鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛和中樞抗交感的作用。本研究結(jié)果顯示，泵注右美托咪定后兩組血壓均有不同程度的降低，但波動(dòng)幅度相對(duì)安全可控；泵注前后兩組R和SpO2相對(duì)穩(wěn)定，無明顯疼痛不適，說明右美托咪定輔助鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛效果可靠，對(duì)R幅度和節(jié)律影響輕微；泵注右美托咪定后兩組HR下降較為明顯，下降程度以H組(1.0 μg/kg)尤為顯著，說明右美托咪定對(duì)老年患者交感神經(jīng)活性有一定影響，而且呈劑量-效應(yīng)關(guān)系，因此，心功能不全、心臟傳導(dǎo)阻滯和心動(dòng)過緩的老年患者應(yīng)用時(shí)應(yīng)權(quán)衡利弊，從小劑量開始，術(shù)中應(yīng)加強(qiáng)監(jiān)測。

綜上所述，右美托咪定聯(lián)合頸叢阻滯用于老年鎖骨手術(shù)操作簡便、舒適性好；右美托咪定0.5 ug/kg輔助鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛可有效降低手術(shù)操作、精神因素和頸迷走神經(jīng)阻滯而誘發(fā)的應(yīng)激反應(yīng)，呼吸抑制輕，循環(huán)穩(wěn)定，安全可靠。

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Effect of Different Dosages of Dexmedetomidine on Respiratory and Circulatory Systems of Elderly Patients with Cervical Plexus Block during Clavicle Operation

CAI Zeng-hua1， HUANG Li-ning2， WU Yu1， Di Yan1

(1. Department of Anesthesiology， Bethune International Peace Hospital of PLA, Shijiazhuang 050082, China； 2. Department of Anesthesiology， the Second Hospital of Hebei Medical University, Shijiazhuang 050000， China)

Objective To investigate the effects of different dosages of Dexmedetomidine on respiratory and circulatory systems of elderly patients with cervical plexus block during clavicle operation. Methods A total of 40 elderly patients undergoing clavicle operation during June 2012 and December 2014 were randomly divided into group L (n=20) and group H (n=20). After cervical plexus block was completed, 0.5 μg/kg and 1.0 μg/kg Dexmedetomidine were respectively injected for group L and group H via venous pump within 15 min. The changes of systolic blood pressure (SBP), diastolic blood pressure (DBP) , heart rate (HR), respiration (R) and arterial oxygen saturation(SpO2) were observed and recorded before infusion (T0), at the end of infusion (T1), at the time of skin incision (T2), while seeking clavicle (T3) and at the end of surgery (T4) in the two groups, and at the incidence rates of sinus bradycardia in the two groups were also observed. Results Levels of SBP, DBP and HR in T1-3were significantly lower than those at T0in group L and H (P<0.05); HR levels in T1-3in group H were significantly lower than those in group L (P<0.05). The incidence rate of sinus tachycardia in group L was significantly lower than that in group H (P<0.05). Conclusion Dexmedetomidine assisted with cervical plexus block in sedation and analgesia for elderly patients during clavicle surgery has good effect, and preoperative intravenous infusion with 0.5 μg/kg Dexmedetomidine has little effect on respiratory and circulatory systems with good safety.

Dexmedetomidine； Cervical plexus block； Clavicle； Surgical Procedures； Respiratory system； Circulatory system

050082 石家莊，解放軍白求恩國際和平醫(yī)院麻醉科(蔡增華、吳昱、底研)；050000 石家莊，河北醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院麻醉科(黃立寧)

黃立寧，E-mail：hlncctv@163.con

R614.4；R971.3

A

2095-140X(2015)08-0094-03

10.3969/j.issn.2095-140X.2015.08.023

2015-06-07 修回時(shí)間：2015-06-25)