功能性胃腸病的診斷和治療

張海青

(同煤集團(tuán)四臺(tái)礦醫(yī)院 山西 大同 037007)

功能性胃腸病(FGIDs)，又稱胃腸道功能紊亂，是一組包括生理和社會(huì)因素相互作用而產(chǎn)生的胃腸道運(yùn)動(dòng)功能紊亂為主的綜合征，發(fā)病率近年來逐年上升，多見于青壯年，表現(xiàn)為連續(xù)性或反復(fù)發(fā)作的腹痛和腹部不適，但以腸道癥狀為主，伴明顯的胃腸神經(jīng)官能癥的表現(xiàn)，每遇情緒變化則加重，但是在病理解剖方面無器質(zhì)性病變的基礎(chǔ)。

一、病史

1.現(xiàn)病史:詢問病人的癥狀是否有規(guī)律，與飲食等的關(guān)系，有無上腹部脹悶、早飽、咽部異物感、食欲不振、反復(fù)發(fā)作的噯氣、兩肋和胃皖部的脹悶、打嗝、口干、口苦、胸悶，及是否喜歡長(zhǎng)出氣、反酸、厭食、惡心、嘔吐、劍突下燒灼感、食后飽脹、上腹不適或疼痛等癥狀，特別詢問患者有無焦慮、抑郁、恐懼、失眠、頭痛、注意力不集中等精神癥狀，及精神癥狀與本病的關(guān)系，發(fā)病前有無不良的生活應(yīng)激事件，如工作緊張、家庭不和等。

2.既往史:有無其它消化道器質(zhì)性病變，有無肝炎、血吸蟲病史，如有類似病癥，應(yīng)注意詢問既往的癥狀，診斷治療經(jīng)過及治療效果，尤其是病人做過的胃鏡、X線鋇餐透視、腹部B超、腸鏡等輔助檢查結(jié)果。

二、體格檢查及實(shí)驗(yàn)室檢查

1.常無陽性體征或僅有上腹部輕壓痛。

2.血常規(guī)、尿常規(guī)、糞便常規(guī)、肝功能、腎功能等檢測(cè)均無異常，多次糞便常規(guī)及培養(yǎng)均陰性(至少3次)，糞潛血試驗(yàn)陰性。

3.胃鏡及腸鏡檢查無器質(zhì)性病變征象，或僅有輕度慢性淺表性胃炎。

4.X線鋇餐檢查:無消化性潰瘍、胃癌、腸癌等器質(zhì)性病變，有時(shí)可有排空過緩或排空過快等現(xiàn)象，或有結(jié)腸激惹現(xiàn)象。

5.纖維結(jié)腸鏡顯示:部分患者腸運(yùn)動(dòng)亢進(jìn)，無明顯粘膜異常，組織學(xué)檢查基本正常。

三、病因

1.心理、社會(huì)因素是FGIDs發(fā)病的重要原因，精神、心理因素在本病的發(fā)生、發(fā)展中起舉足輕重的作用?，F(xiàn)代化的生活節(jié)奏，人群面臨的工作、生活壓力，生活應(yīng)激事件、過度勞累、一時(shí)的困難、矛盾等得不到及時(shí)的疏解和溝通，均可干擾高級(jí)神經(jīng)的正?；顒?dòng)，影響植物神經(jīng)功能，常誘發(fā)和加重FGIDs的發(fā)生和發(fā)展。因各人對(duì)外界刺激和壓力的耐受程度和反應(yīng)方式不同，因而導(dǎo)致本病的類型和表現(xiàn)大相徑庭。暗示和自我暗示在本病的發(fā)病中起重要作用，也可由醫(yī)源性的誤診或大夫的表達(dá)、表情不當(dāng)而引起本癥的發(fā)生或加重。此外，其他胃腸道器質(zhì)性疾病治愈后，也可少數(shù)遺留本癥的發(fā)生。

2.心理、社會(huì)因素是加重FGIDs患者胃腸道表現(xiàn)的主要因素。

焦慮、抑郁、恐懼、興奮、憤怒、厭惡等各種情緒都直接導(dǎo)致胃腸道功能的異常反應(yīng)，如低動(dòng)力導(dǎo)致便秘加重，高動(dòng)力導(dǎo)致腹瀉加重等，因此，要特別注意患者近期的情緒變化對(duì)疾病的影響，從而對(duì)疾病的治療有一個(gè)方向性的指導(dǎo)。

四、臨床表現(xiàn)

1.咽部異物感，又稱癔球癥，以中老年女性多見，表現(xiàn)為咽部的阻塞、脹滿感，常有強(qiáng)迫癥等精神癥狀，經(jīng)常做吞咽動(dòng)作來緩解癥狀，但在進(jìn)食時(shí)癥狀基本消失，無吞咽困難，檢查咽喉部及食管段也無器質(zhì)性病變，但主觀感覺明顯。

2.神經(jīng)性嘔吐及神經(jīng)性厭食

患者嘔吐時(shí)會(huì)伴隨條件反射或強(qiáng)烈的癔病等癥狀，及某些特定的情境、食物、氣味等，伴隨夸張的動(dòng)作、表情，可突然發(fā)生，突然中止，間歇期正常。

厭食者以青年女性居多，常伴閉經(jīng)、拒食和劇烈的體重減輕的表現(xiàn)，但難究其病因，自覺良好，無不適感，可能與青年女性以企圖節(jié)食來保持身材苗條、美觀為主要目的有關(guān)，長(zhǎng)此以往，導(dǎo)致神經(jīng)性厭食，常伴神經(jīng)內(nèi)分泌失調(diào)、低體溫、低血壓等表現(xiàn)。

3.神經(jīng)性噯氣，反復(fù)發(fā)作，在人前尤為頻繁發(fā)生，此癥癔病色彩濃重。

4.功能性消化不良(FD)

在臨床上FD無特征性表現(xiàn)，與其他疾病引起的消化不良的癥狀大體相符，包括:上腹痛、早飽、上腹脹、噯氣、惡心、嘔吐等癥，可單獨(dú)或多癥并發(fā)，同時(shí)也多伴明顯的精神癥狀，如失眠、焦慮、頭痛、抑郁、注意力不集中等。

5.腸易激綜合征(IBS)

IBS多見于青壯年，老年人少見。典型癥狀有:

(1)腹痛或腹部不適，可持續(xù)數(shù)分至數(shù)小時(shí)，排氣或排便后緩解，腹痛無固定位置，且腹痛不進(jìn)行性加重。癥狀白天多見，夜間不發(fā)作。

(2)大便性狀改變，多為粘液便或大便不成形，可伴粘液管型排出，排便頻數(shù)，伴便未盡或排便費(fèi)力，可同時(shí)伴腹脹、腸鳴、排氣等增多，但患者一般狀態(tài)良好，無體重減輕。

(3)便秘:癥狀可輕可重，每周可排便1－2次，甚至10余天排便一次，因人而異。

(4)植物神經(jīng)功能紊亂的癥狀:除有上述癥狀外，患者還伴有心悸、胸悶、氣短、面紅、手足多汗等植物神經(jīng)功能紊亂的癥狀。

五、診斷

現(xiàn)在我國(guó)沿用2004年制定的《羅馬III》FGIDs的診斷標(biāo)準(zhǔn):

1.癔球癥:必須包括以下所有條件:(1)喉部持續(xù)或間斷的無痛性團(tuán)塊或異物感，(2)感覺出現(xiàn)在兩餐之間，(3)沒有吞咽困難或吞咽痛，(4)沒有胃食管返流導(dǎo)致該癥狀的證據(jù)，(5)沒有以組織病理學(xué)為基礎(chǔ)的食管運(yùn)動(dòng)障礙。

診斷前癥狀出現(xiàn)至少6個(gè)月，近3個(gè)月滿足以上標(biāo)準(zhǔn)。

2.功能性消化不良(FD):必須包括:(1)以下1條或多條:a、餐后飽脹不適，b、早飽感，c、上腹痛，d、上腹燒灼感;并且(2)沒有可以解釋上述癥狀的功能性疾病。

診斷前癥狀出現(xiàn)至少6個(gè)月，近3個(gè)月滿足以上標(biāo)準(zhǔn)。

3.腸易激綜合征(IBS):反復(fù)發(fā)作的腹痛或不適，最近3個(gè)月內(nèi)每個(gè)月至少有3天出現(xiàn)癥狀，合并以下2條或多條，(1)排便后癥狀緩解，(2)發(fā)作時(shí)便有排便頻率改變，(3)發(fā)作時(shí)便有大便性狀(外觀)改變。

診斷前癥狀出現(xiàn)至少6個(gè)月，近3個(gè)月滿足以上標(biāo)準(zhǔn)。

六、治療

因本癥是一綜合因素引發(fā)的綜合性病癥，且精神、心理因素占主導(dǎo)作用，因此，病因治療顯得尤為重要，即"心病"要用"心藥"醫(yī)。

1.調(diào)整心態(tài)，引導(dǎo)患者學(xué)會(huì)正確對(duì)待生活、工作中遇到的人和事，學(xué)會(huì)寬容、理解、關(guān)心他人，學(xué)會(huì)傾訴，與他人交流，宣泄心中的不滿與苦悶，走出去，樂觀對(duì)待人和事，特別是與親人、朋友多交流，解開心結(jié)，疾病也會(huì)隨之逐漸消失。

2.勸導(dǎo)患者調(diào)整生活規(guī)律，飲食定時(shí)定量，不吃油膩、辛辣、生冷的食物，避免暴飲暴食和精神因素以減輕胃腸負(fù)擔(dān)。

3.對(duì)于癥狀嚴(yán)重的患者，還須對(duì)癥治療，可給予質(zhì)子泵抑制劑或H2受體拮抗劑，胃腸動(dòng)力藥，促消化藥，還可用抗膽堿能藥物，有解痙止痛作用。

4.神經(jīng)性嘔吐:可用維生素B6靜脈注射，劇烈嘔吐可用異丙嗪、冬眠寧、嗎丁啉等。

5.腸神經(jīng)官能癥:對(duì)于便秘者可給予潤(rùn)滑劑如石蠟油、氧化鎂等，腹瀉者可用復(fù)方苯乙哌啶或灌腸等。

6.抗抑郁、抗焦慮治療:可選安定、氯丙嗪、利眠寧、眠爾通、苯巴比妥、谷維素等。

7.中醫(yī)藥治療:患者多屬肝胃不和、肝脾不和或脾胃不和，可用中醫(yī)藥湯劑加減以減輕癥狀，如神經(jīng)性嘔吐可用小半夏加茯苓湯加減，神經(jīng)性噯氣用旋復(fù)代赭湯加減，還可用針灸理療等。