肝性腦病的護(hù)理

朱米娜　童琴華　章華芬(浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院　浙江　杭州　310001)

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肝性腦病的護(hù)理

朱米娜童琴華章華芬
(浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院浙江杭州310001)

關(guān)鍵詞肝性腦病;護(hù)理

肝性腦病又稱(chēng)肝性昏迷，是嚴(yán)重肝病引起的、以代謝紊亂為基礎(chǔ)的中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能失調(diào)的綜合病征，其主要臨床表現(xiàn)是意識(shí)障礙、行為失常和昏迷。肝性腦病是晚期肝硬化的最嚴(yán)重并發(fā)癥，現(xiàn)將我科收治的15例病患做如下總結(jié)。

1.臨床資料

我科共收治15例肝性腦病的患者，其中男女比例是10: 5，15例患者均有肝臟疾病，均出現(xiàn)不同程度的肝功能，凝血功能的損傷。其中10例患者經(jīng)過(guò)內(nèi)科藥物治療，人工肝治療，病情得到好轉(zhuǎn)，2例患者經(jīng)積極治療仍出現(xiàn)肝臟衰竭、腎臟衰竭等導(dǎo)致死亡，3例患者轉(zhuǎn)外科行肝移植手術(shù)。

2.臨床表現(xiàn)

肝性腦病的臨床表現(xiàn)常因原有肝病的性質(zhì)、肝細(xì)胞損害的輕重緩急以及誘因的不同而很不一致。一般根據(jù)意識(shí)障礙程度、神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)和腦電圖改變，將肝性腦病有輕到重分為四期。一期(前驅(qū)期) :睡眠異常、輕度性格改變和行為失常、認(rèn)知的改變(注意力和計(jì)算力下降)、撲翼樣震顫( + /－)、EEG ( + /－)。二期(昏迷前期) :嗜睡，行為失常，定向力障礙和記憶力減退，撲翼樣震顫( + )，異常神經(jīng)反射(共濟(jì)失調(diào))，EEG ( + )。三期(昏睡期) :昏睡但可被喚醒，顯著的精神錯(cuò)亂(譫妄)，撲翼樣震顫( + )，異常神經(jīng)反射，EEG ( + )四期(昏迷期) :昏迷(不能被喚醒)，異常神經(jīng)反射或神經(jīng)反射消失。

3.護(hù)理

3.1去除和避免誘因

3.1.1避免應(yīng)用催眠鎮(zhèn)靜藥、麻醉藥等，如臨床需要，可使用氟哌啶醇皮下注射。

3.1.2避免大量利尿劑和大量放腹水

3.1.3防止感染:加強(qiáng)口腔護(hù)理，使用堿性漱口水外用;加強(qiáng)皮膚和會(huì)陰的清潔，防止出現(xiàn)呼吸道、腸道、泌尿系統(tǒng)的感染，監(jiān)測(cè)體溫，血常規(guī)及CRP，如有出感染及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，遵醫(yī)囑使用抗生素。

3.1.4禁止大量輸液:過(guò)多液體可引起低血鉀，稀釋性低血鈉、腦水腫等，可加重肝性腦病。

3.1.5保持大便通暢，防止便秘:大便通暢有利于清除腸內(nèi)含氮物質(zhì)。便秘者，可口服或鼻飼乳果糖10－20ml導(dǎo)瀉，也可用生理鹽水或弱酸溶液灌腸。弱酸溶液灌腸可使腸內(nèi)的ph保持于5～6，有利于血中氨離子逸出進(jìn)人腸腔隨糞便排出。忌用肥皂水灌腸，因其可使腸腔內(nèi)呈堿性，使氨離子彌散入腸黏膜進(jìn)入血液循環(huán)至腦組織，使肝性腦病加重［1］.

3.1.6積極預(yù)防和控制上消化道出血:上消化道出血可使腸道產(chǎn)氨增多，從而使血氨增高而誘發(fā)本病。

3.1.7禁食或限食者，避免發(fā)生低血糖;避免攝入過(guò)多的含蛋白量高的食物。

3.2嚴(yán)密觀察病情變化密切注意肝性腦病的早起征象，如病人有無(wú)冷漠或欣快，理解力減退，反應(yīng)遲鈍，行為異常(哭泣，叫喊、當(dāng)眾便溺)，以及撲翼樣震顫。觀察有無(wú)計(jì)算力定向力下降。定期檢測(cè)血氨，肝腎功能、電解質(zhì)的變化。如有變化及時(shí)處理。

3.3飲食護(hù)理因食物中的蛋白質(zhì)可被腸菌的氨基酸氧化物分解產(chǎn)生氨，所以肝性腦病的病人應(yīng)限制蛋白質(zhì)的攝入。在發(fā)病開(kāi)始數(shù)日內(nèi)禁食蛋白質(zhì)的，每日供給熱量5000－6700kJ和足量維生素，以碳水化合物為主要食物，昏迷不能進(jìn)食者可經(jīng)鼻胃管供食。神志清楚后，可逐步增加蛋白質(zhì)飲食，每天20g，以后每3－5天增加10g至40－－60g/d。植物蛋白最好。植物蛋白含蛋氨酸、芳香族氨基酸較少，含支鏈氨基酸較多，且能增加糞氮排泄。此外，植物蛋白含非吸收性纖維，被腸菌壁解產(chǎn)酸有利于氨的排除，且有利通便，故適用于肝性腦病患者［1］.

3.4用藥的護(hù)理臨床上應(yīng)用較多的是門(mén)冬氨酸鳥(niǎo)氨酸，可以促進(jìn)氨的代謝，從而減少氨的生成，使用該藥物時(shí)15例病人都有不同程度的胃腸道反應(yīng)，所以使用時(shí)應(yīng)注意減慢滴數(shù)從而減少胃腸道反應(yīng)。另外可以通過(guò)乳果糖40－80ml +溫開(kāi)水至100－200ml灌腸或者米醋30ml +0. 9% NS100灌腸，口服或鼻飼33%硫酸鎂30－60ml導(dǎo)瀉。促進(jìn)氨的代謝，對(duì)于早期的肝性腦病，療效較明顯。

3.5心理護(hù)理告知患者家屬肝性腦病早期會(huì)有認(rèn)知、性格行為的異常，如出現(xiàn)異常及時(shí)告知醫(yī)護(hù)人員，不要恐慌;另一方面，告知病友患者出現(xiàn)異?，F(xiàn)象不要去責(zé)怪，嘲笑患者，以免加重患者的心理負(fù)擔(dān)，待患者清醒后應(yīng)積極引導(dǎo)患者，對(duì)自身疾病要有良好的積極向上的態(tài)度，爭(zhēng)取能早日康復(fù)。

3.6昏迷病人的護(hù)理保持呼吸道通暢，出現(xiàn)呼吸衰竭的病人做好氣管插管的準(zhǔn)備;做好口腔、眼部、皮膚的護(hù)理;定時(shí)翻身，保持床單位的整潔，干燥，對(duì)于消瘦明顯患者使用氣墊床防止壓瘡的發(fā)生;有導(dǎo)尿管的病人需做好會(huì)陰護(hù)理;插胃管通過(guò)鼻飼來(lái)維持營(yíng)養(yǎng)或者腸外營(yíng)養(yǎng)，保證熱量的供給;給病人做肢體的被動(dòng)運(yùn)動(dòng)，防止靜脈血栓的形成以及肌肉萎縮。

3.7人工肝置管的護(hù)理

3.7.1治療前的護(hù)理

治療前可以向患者及家屬介紹人工肝的一些簡(jiǎn)單、通俗的知識(shí)，讓患者自身對(duì)人工肝有一個(gè)簡(jiǎn)單的認(rèn)識(shí)，從而減少恐懼心理，能夠更好的配合醫(yī)護(hù)人員的治療。治療前一天晚上，要指導(dǎo)患者如何在床上解大小便，用皮尺給患者的膝關(guān)節(jié)上下15cm做定位，治療前給患者測(cè)一次腿圍，以便于人工肝治療后做對(duì)比，另外要給患者配血漿。治療前查患者的血生化全套，血常規(guī)，凝血功能、內(nèi)毒素，血?dú)庋鼻闆r，治療晨進(jìn)食高熱量的碳水化合物，但應(yīng)避免過(guò)飽，限制飲過(guò)多的水，避免低血糖，低血壓的發(fā)生。如有高熱，生命體征不穩(wěn)定患者，需經(jīng)過(guò)人工肝醫(yī)生評(píng)估后來(lái)判斷是否繼續(xù)做人工肝。

3.7.2治療后的護(hù)理

3.7.2.1一般護(hù)理

患者回病房后需詳細(xì)交班，治療中有無(wú)出現(xiàn)過(guò)敏反應(yīng)等情況，監(jiān)測(cè)患者生命體征，通過(guò)與患者的溝通，了解有無(wú)出現(xiàn)早期肝性腦病的情況，如有懷疑可進(jìn)一步通過(guò)計(jì)算力，定向力以及雙手撲翼樣震顫是否陽(yáng)性的方法來(lái)評(píng)估，如有異常盡早通知醫(yī)生。患者治療后會(huì)出現(xiàn)胃納增加，應(yīng)遵循少量多餐的原則，以免出現(xiàn)飽脹不適;也有患者出現(xiàn)夜間異常興奮不能入睡，應(yīng)宣教患者減少白天睡眠時(shí)間，如夜間實(shí)在難以入睡，可口服復(fù)方棗仁膠囊癥狀可改善。宣教保持大便通暢，避免用力咳嗽，減少增加腹腔壓力的動(dòng)作。

3.7.2.2插管的護(hù)理:患者第一次行人工肝置管后，限制插管肢體的活動(dòng)6小時(shí)，臥床24小時(shí)。避免插管肢體抬高90°，翻身時(shí)盡量往健側(cè)方向翻，24小時(shí)后可下床活動(dòng)時(shí)，宣教不能做下蹲的動(dòng)作，行走時(shí)用手支撐置管防止發(fā)生滑脫。密切觀察人工肝置管的敷料，如有出血，被尿液污染，及時(shí)更換敷料。每班測(cè)量插管側(cè)肢體的腿圍，摸雙側(cè)肢體遠(yuǎn)端足背動(dòng)脈的搏動(dòng)，以便盡早發(fā)現(xiàn)下肢靜脈血栓的形成。

3.7.2.3下肢靜脈血栓的護(hù)理:通過(guò)測(cè)腿圍發(fā)現(xiàn)腿圍增粗2cm以上應(yīng)盡早行下肢動(dòng)靜脈B超，提示有血栓形成，需由人工肝醫(yī)生會(huì)診后拔管。拔管后需按壓30min，沙袋壓迫6小時(shí)，限制患者活動(dòng)，需絕對(duì)臥床1 －2周?？鼓委煟A(yù)防血栓蔓延，常用低分子肝素。溶栓治療－－－加速血栓的溶解，常用尿激酶。

4.出院教育

告知患者及家屬飲食管理的重要性，避免重體力活，避免去賭博等對(duì)身心不健康的活動(dòng)，保持良好的心態(tài)，養(yǎng)好良好的生活習(xí)慣。注意保暖，減少去人多的地方，避免各種感染。保持大便通暢，戒煙酒。宣教不吃未經(jīng)醫(yī)生處方的中草藥，嚴(yán)格遵醫(yī)囑用藥，不濫用治療慢性肝炎的藥物［2］。定期復(fù)查肝功能，凝血功能，血常規(guī)等。

參考文獻(xiàn)

［1］尤黎明主編.內(nèi)科護(hù)理學(xué)［M］. 5版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2012: 324－328.

［2］于堯華.在肝性腦病中實(shí)施預(yù)見(jiàn)性護(hù)理的臨床評(píng)價(jià)［J］.中國(guó)現(xiàn)代藥物應(yīng)用，2008，2( 3) :106.

【中圖分類(lèi)號(hào)】R473. 6

【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】B

【文章編號(hào)】1009－6019( 2015) 07－0270－02