28例雙額葉腦挫裂傷手術(shù)治療療效觀察

張少校(貴州省納雍縣中醫(yī)院　貴州　納雍　553300)

?

28例雙額葉腦挫裂傷手術(shù)治療療效觀察

張少校
(貴州省納雍縣中醫(yī)院貴州納雍553300)

摘要目的:總結(jié)雙額葉腦挫裂傷早期手術(shù)方法及療效。方法:回顧分析我院2010年5月－2014年5月采用手術(shù)治療雙額葉腦挫裂傷28例臨床資料; 28例患者中，冠狀開顱加去骨瓣減壓術(shù)13例，冠狀開顱骨瓣復(fù)位9例，冠狀雙額去大骨瓣術(shù)6例。術(shù)后隨訪6個(gè)月。結(jié)果:28例患者經(jīng)過積極的早期手術(shù)干預(yù)，其中到明顯恢復(fù)19例，中度殘疾4例，重度殘疾2例，植物生存1例，死亡2例(死亡原因?yàn)榉尾扛腥?。結(jié)論:雙額葉腦挫裂傷的患者，早期手術(shù)治療，以充分減壓，是保證治療成功、保存和恢復(fù)神經(jīng)功能，減少致殘率及死亡率的關(guān)鍵。

關(guān)鍵詞雙額葉;腦挫裂傷;手術(shù)治療

雙額葉腦挫裂傷，為神經(jīng)外科臨床多見疾病，大多由外傷所致，常常有腦內(nèi)血腫并發(fā)。即使是臨床癥狀較輕、意識(shí)清楚的患者，在治療過程中病情有可能發(fā)生急劇惡化，出現(xiàn)突然昏迷，雙側(cè)瞳孔散大，呼吸、心跳驟停，呈典型的枕骨大孔疝表現(xiàn)［1］，由此可見，雙額葉腦挫裂傷病情危重，死亡率高，因此，掌握好手術(shù)時(shí)機(jī)至關(guān)重要?；仡櫸以?010年5月－2014年5月采用手術(shù)治療額葉腦挫裂傷28例，療效滿意，總結(jié)如下。

1.資料與方法

1.1臨床資料本組我院2010年5月－2014年5月采用手術(shù)治療額葉腦挫裂傷28例中，最大年齡75歲，最小年齡18歲，平均年齡48歲。其中男19例，女9例。車禍傷21例，跌墜傷7例。受傷著力點(diǎn):枕部14例，頂枕部11例，額面部3例。受傷后短暫昏迷18例，有中間清醒期2例。入院時(shí)GCS(格拉斯哥)評(píng)分l3－15分19例，9－12分6例，3－8分3例。頭痛、嘔吐13例，燥動(dòng)5例，單側(cè)瞳孔散大7例，雙側(cè)瞳孔散大3例。受傷到入院時(shí)間最長(zhǎng)4小時(shí)，最短為20分鐘，平均3小時(shí)10分鐘。所有患者行頭顱CT檢查，結(jié)果示:雙側(cè)額呈葉星芒高密度影或點(diǎn)片狀，腦內(nèi)血腫量不多，但伴有腦水腫，有明顯占位效應(yīng);部分病例雖中線結(jié)構(gòu)無明顯移位，但側(cè)腦室額角受壓，基底池、鞍上池、環(huán)池變小或消失。

1.2方法:

1.2.1做好相關(guān)術(shù)前檢查，完善術(shù)前準(zhǔn)備，嚴(yán)格無菌操作。納入標(biāo)準(zhǔn):①頭顱CT明確診斷為雙額葉腦挫裂傷;②雙額葉腦挫裂傷診斷后未使用鎮(zhèn)靜劑者;③患者家屬同意手術(shù)治療并簽訂手術(shù)同意書。排除標(biāo)準(zhǔn):①病情嚴(yán)重，已經(jīng)發(fā)生腦疝，瀕臨死亡。②頭顱CT提示中線結(jié)構(gòu)＞5mm者或病情加重復(fù)查頭顱CT提示并發(fā)其他部位出血者;③復(fù)合外傷影響除腦以外重要臟器功能者;④老年患者合并嚴(yán)重白內(nèi)障者;⑤顱內(nèi)有廣泛的出血點(diǎn)或出血范圍不確定者。

1.2.2手術(shù)方法:所有患者均持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，嚴(yán)密檢測(cè)生命征，保持呼吸道通暢，控制液體入量，維持水、電解質(zhì)及酸堿平衡，術(shù)前快速滴注20%甘露醇250mL脫水以降低顱內(nèi)壓、廣譜抗生素預(yù)防感染、止血，同時(shí)控制高熱、躁動(dòng)、癲癇，應(yīng)用腦細(xì)胞活化劑以保護(hù)腦細(xì)胞，采用雙側(cè)發(fā)際內(nèi)的雙額葉冠狀切口，骨皮瓣分離，手術(shù)時(shí)保留中間顱骨骨梁，術(shù)中徹底清除挫裂傷灶及血腫，根據(jù)情況去除骨瓣減壓，減壓骨瓣要足夠大并盡量靠近顱底，同時(shí)清除挫傷失活的額葉腦組織，必要時(shí)行額極切除，用顳肌筋膜或人工腦膜密切減張修補(bǔ)硬腦膜，術(shù)后鎮(zhèn)靜、冬眠、促醒等治療。

2.結(jié)果

根據(jù)GCS(格拉斯哥)預(yù)后評(píng)分病情，5分為明顯恢復(fù)，4分為中度殘疾，3分為重度殘疾，2分為植物生存，1分為死亡。本組28例患者，得到明顯恢復(fù)19例，中度殘疾4例，重度殘疾2例，植物生存1例，死亡2例。

3.討論

雙額葉腦挫裂傷是占位病變?yōu)殡p側(cè)同時(shí)存在的閉合性顱腦損傷中的一種嚴(yán)重類型。前額葉底部解剖結(jié)構(gòu)特殊，前顱底凹凸不平，雞冠、大腦鐮和蝶骨嵴等十分銳利，雙額葉腦挫裂傷與受傷著力點(diǎn)有十分密切關(guān)系，多為枕部著力的對(duì)沖傷所致。與顱底的特殊結(jié)構(gòu)有關(guān)，枕頂部著力時(shí)，頭顱突然停止，腦組織在顱內(nèi)相對(duì)運(yùn)動(dòng)，對(duì)側(cè)額極、顳極撞擊于顱前窩前壁和蝶骨嵴而致傷，又因額骨眶板表面粗糙不平，易使移動(dòng)的額葉底面因磨擦而造成損傷［2］。傷后所導(dǎo)致的急性腦血管擴(kuò)張、腦水腫以及彌漫性軸索損傷的程度較重，加上雙額葉后部毗鄰下丘腦、腦干等重要結(jié)構(gòu)，顱內(nèi)壓增高所致的腦移位很容易形成中央型腦疝。嚴(yán)重時(shí)導(dǎo)致中樞性呼吸、循環(huán)功能衰竭，造成患者突然死亡［3］。目前有學(xué)者認(rèn)為［4］:腦組織及毛細(xì)血管損傷導(dǎo)致的前列腺素、組織胺等炎癥介質(zhì)及氧自由基釋放，是造成腦血管擴(kuò)張、腦腫脹的主要原因。所以，額葉腦挫傷患者，可因腦腫脹直接壓迫腦室系統(tǒng)及腦干，造成腦脊液循環(huán)障礙致急性顱高壓而危及生命。

額葉腦挫裂傷一般多因枕部對(duì)沖傷所致，為正應(yīng)力性減速性損傷，早期可血腫量不多，且患者癥狀輕微，意識(shí)清晰，首次CT檢查往往僅表現(xiàn)為額葉腦挫裂傷致少量腦內(nèi)血腫，但同時(shí)，患者的病情也復(fù)雜多變，一旦病情惡化即發(fā)展迅速，治療也往往在決定是否手術(shù)上猶豫不決，容易耽誤最佳手術(shù)時(shí)機(jī)，甚至死亡率反而高于其他類型顱腦損傷［5］。傷后早期出血量一般不多，無血腫形成，隨著時(shí)間的推移，出血量逐漸增多，需動(dòng)態(tài)的頭顱CT檢查，以避免形成血腫延誤病情。應(yīng)用脫水劑后嚴(yán)密觀察患者頭痛、腦脹、嘔吐、意識(shí)障礙等高壓狀態(tài)是否得到緩解，或雖緩解，但隨即又進(jìn)行性加重，以了解腦水腫情況。因?yàn)閷?duì)于雙額葉腦挫裂傷患者，需早期行手術(shù)治療，以緩解頑固性顱內(nèi)高壓，清除腦挫裂組織。雙側(cè)額葉腦挫裂傷常累及下丘腦，易出現(xiàn)中樞性高熱、應(yīng)激性潰瘍，要早期預(yù)防，及時(shí)處理。本研究共28例雙額葉腦挫裂傷患者，早期行手術(shù)治療，得到明顯恢復(fù)19例，中度殘疾4例，重度殘疾2例，植物生存1例，死亡2例(死亡原因?yàn)榉尾扛腥?。拖延顱內(nèi)血腫清除術(shù)都會(huì)導(dǎo)致病人死殘率增加。把握好手術(shù)時(shí)機(jī)，及時(shí)手術(shù)，是保證治療成功、保存和恢復(fù)神經(jīng)功能，減少致殘率及死亡率。

參考文獻(xiàn)

［1］吳廣宇，徐洪波，趙峰，等. 32例雙額葉底部腦挫裂傷的診治體會(huì)［J］.中華創(chuàng)傷雜志，2008，24( 2) :115－116.

［2］嚴(yán)天金.雙側(cè)額葉腦挫裂傷的手術(shù)治療［J］.西部醫(yī)學(xué)，2009，21 ( 8) :1319－1320.

［3］胡濤，林勇，王宏國，等.雙額葉腦挫裂傷早期手術(shù)治療48例體會(huì)［J］.中國臨床神經(jīng)外科雜志，2011，16( 4) 244－245.

［4］涂通今.急診神經(jīng)外科學(xué)［M］.西安:人民軍醫(yī)出版社，1995: 82 －83.

［5］褚維海，王河軍，張吉云，等.額葉腦挫裂傷的手術(shù)治療及預(yù)后分析［J］.寧夏醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2009，31( 6) :820－821.

【中圖分類號(hào)】R651. 1 +5

【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】B

【文章編號(hào)】1009－6019( 2015) 07－0134－01