內(nèi)鏡逆行性胰膽管造影術(shù)后并發(fā)癥臨床護(hù)理

內(nèi)鏡逆行性胰膽管造影術(shù)后并發(fā)癥臨床護(hù)理

王世珍

關(guān)鍵詞：內(nèi)鏡逆行性胰膽管造影技術(shù)；并發(fā)癥；護(hù)理

中圖分類號：R473.6

文獻(xiàn)標(biāo)識碼：碼：C

doi:10.3969/j.issn.1009-6493.2015.29.050

文章編號：號：1009-6493(2015)10B-3709-02

作者簡介王世珍，副主任護(hù)師，本科，單位，037006,山西省大同市第五醫(yī)院。

收稿日期：(2014-09-17；修回日期：2015-09-11)

內(nèi)鏡逆行性胰膽管造影技術(shù)(endoscopic retrograde cholangio pancreatography，ERCP)是在內(nèi)鏡下利用十二指腸乳頭插管注入造影劑，從而逆行顯示胰膽管的造影技術(shù)。該技術(shù)可以觀察胰膽管病變，被廣泛應(yīng)用于診斷和治療胰膽管疾病[1]。ERCP已成為膽管結(jié)石、急性化膿性膽管炎、支架治療胰膽管梗阻等的主要治療手段[2]。ERCP為一種微創(chuàng)治療方法，但是具有高風(fēng)險、高難度的特征，可能出現(xiàn)并發(fā)癥，而且其發(fā)生率要比其他類型的內(nèi)鏡操作高。因此，需要臨床醫(yī)師和護(hù)士具有豐富的治療和護(hù)理經(jīng)驗(yàn)，否則并發(fā)癥有可能導(dǎo)致嚴(yán)重的后果?，F(xiàn)將我科2011年1月—2014年9月49例行ERCP病人的臨床護(hù)理資料進(jìn)行分析和總結(jié)，探索有效的護(hù)理手段，促進(jìn)ERCP術(shù)后病人的恢復(fù)，減少并發(fā)癥的發(fā)生。

1臨床資料

49例ERCP病人中，男27例，女22例；年齡50歲～72歲，平均年齡63.5歲。所有病人均行腹部B超、CT、磁共振胰膽管造影(MRCP)檢查，診斷急性膽源性胰腺炎病人18例，膽總管下段結(jié)石15例，胰頭占位4例，膽管乳頭狀黏液瘤1例，膽總管及壺腹部占位10例，硬化性膽管炎1例。選擇性插管后進(jìn)行膽管、胰管造影，根據(jù)造影結(jié)果選擇經(jīng)鼻膽管引流(endoscopicna sobiliary drainage，ENBD)、十二指腸乳頭括約肌切開術(shù)(endoscopic sphincterotomy，EST)、內(nèi)鏡下取石術(shù)、膽胰管支架置入、胰管括約肌切開術(shù)等操作。因腫瘤等致使膽道梗阻者行內(nèi)支架置入；膽道結(jié)石乳頭水腫明顯行乳頭切開并鼻膽管膽汁引流術(shù)。ERCP術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥3例，1例術(shù)后發(fā)生低血糖，癌侵犯胰頭、膽總管者行支架植入術(shù)，2例放置失敗，術(shù)后發(fā)生出血。 經(jīng)對癥治療和精心護(hù)理后痊愈。其余病人均順利進(jìn)行ERCP及治療，未發(fā)生護(hù)理不當(dāng)導(dǎo)致的嚴(yán)重并發(fā)癥。

2術(shù)前護(hù)理

2.1心理護(hù)理由于缺乏ERCP相關(guān)知識，大多數(shù)病人出現(xiàn)緊張、恐懼心理。術(shù)前醫(yī)護(hù)人員應(yīng)了解病人的心理狀態(tài)，有針對性地進(jìn)行心理疏導(dǎo)，向病人及家屬說明內(nèi)鏡治療的優(yōu)越性及安全性，消除病人緊張、恐懼心理[3]，認(rèn)真做好術(shù)前指導(dǎo)，耐心解釋病人及家屬的疑問，告知操作步驟與配合要點(diǎn)，術(shù)中可能出現(xiàn)的癥狀，如惡心、嘔吐等，以及術(shù)后注意事項(xiàng)，使病人積極配合檢查，提高ERCP成功率，減少并發(fā)癥。

2.2術(shù)前準(zhǔn)備術(shù)前禁食12 h、禁水8 h，做好碘過敏試驗(yàn)，造影劑一般采用76%復(fù)方泛影葡胺，加生理鹽水稀釋至25%。建立靜脈通道，術(shù)前30 min肌肉注射山莨菪堿10 mg，抑制胃腸蠕動，并使用哌替啶、安定等，備好搶救藥品等。

3術(shù)后并發(fā)癥的觀察與護(hù)理

3.1急性胰腺炎胰腺炎是ERCP術(shù)后最常見、最嚴(yán)重的并發(fā)癥。多項(xiàng)研究顯示，術(shù)后胰腺炎的發(fā)生率約為3.5%[4]。原因多為造影時過高的注射壓力引起胰管過度充盈和多次插管引起壺腹部水腫等造成。EST后放置鼻膽管引流，能夠有效地進(jìn)行膽汁引流，減少急性胰腺炎的發(fā)生率。據(jù)報道，老年人行ERCP后胰腺炎發(fā)生率較高，可能與高齡病人對外源性刺激的抵抗力減低有關(guān)[5]。術(shù)后密切觀察病人有無腹痛、壓痛、反跳痛、惡心、嘔吐等癥狀，定時監(jiān)測血、尿淀粉酶。如發(fā)現(xiàn)異常應(yīng)及時報告醫(yī)生。如確診為胰腺炎，病人應(yīng)禁飲食、臥床休息，給予留置胃管持續(xù)胃腸減壓、靜脈營養(yǎng)支持、應(yīng)用生長抑素及抗生素等治療。

3.2急性化膿性膽管炎急性化膿性膽管炎是ERCP術(shù)后常見的嚴(yán)重并發(fā)癥之一，如不能及時發(fā)現(xiàn)并有效控制，可能發(fā)展為敗血癥而危及病人生命。文獻(xiàn)報道，ERCP術(shù)后膽管炎發(fā)生率為0.9%～1.7%[6]，術(shù)后菌血癥的發(fā)生率為2.2%。術(shù)后臨床護(hù)理中，應(yīng)高度警惕急性化膿性膽管炎的出現(xiàn)，密切觀察病人生命體征，如數(shù)小時后是否出現(xiàn)腹痛、發(fā)熱、寒戰(zhàn)、黃疸，合并肝功能異常、膽紅素升高、膽管擴(kuò)張等。膽管炎(逆行性膽管感染)是ERCP、EST的潛在并發(fā)癥，其發(fā)生原因主要有：惡性梗阻、膽管直接引流小于全肝41%、膽管引流不暢、EST不能完全切開膽管胰管、未及時放置引流管[7]。ERCP術(shù)后膽管炎的主要影響因素是膽汁引流不暢。為防止術(shù)后并發(fā)膽管炎，須保持鼻膽管引流通暢，定時擠壓，防止折疊、扭曲造成鼻膽管堵塞。妥善固定，注意觀察引流液的性質(zhì)和量，準(zhǔn)確記錄24 h出入量。鼻膽管沖洗時應(yīng)緩慢低壓推注，嚴(yán)格消毒，防止感染，切忌沖洗用力猛、速度快而引起上腹部不適或疼痛。

3.3穿孔ERCP術(shù)后穿孔的原因與內(nèi)鏡操作不良直接相關(guān)，目前多見于行括約肌切開的病人，其發(fā)生率約為1%[8]。穿孔的發(fā)生與乳頭狹窄、乳頭旁憩室、切開方向偏離等有關(guān)[9]。穿孔并發(fā)癥較少出現(xiàn)，但后果比較嚴(yán)重。術(shù)后密切觀察有無嘔血、黑便、腹痛等，若出現(xiàn)疼痛持續(xù)性加重，明顯的腹膜刺激征，病人無法忍受，脈搏細(xì)速，呈休克表現(xiàn)等異常情況，立即通知醫(yī)生。遵醫(yī)囑給予內(nèi)科保守治療，密切觀察用藥后情況。必要時行外科手術(shù)。

3.4出血大多數(shù)ERCP術(shù)后相關(guān)的出血都是消化道出血，也有肝臟、脾臟、腹腔形成血腫的報道[10]。研究發(fā)現(xiàn)，EST相關(guān)出血發(fā)生率為0.8%～2.0%[11]。出血在ERCP術(shù)后較少發(fā)生，但比較嚴(yán)重。引起出血的原因較多，如解剖因素、技術(shù)因素、機(jī)械因素等。預(yù)防ERCP術(shù)后出血措施包括：術(shù)后禁食24 h～48 h，行止血、補(bǔ)液、生長抑素等常規(guī)治療。術(shù)后嚴(yán)密觀察，做到早發(fā)現(xiàn)、早治療。如病人出現(xiàn)面色蒼白、心悸、便血、嘔血、血壓急劇下降等，考慮有胃、十二指腸等大出血，立即報告醫(yī)師，遵醫(yī)囑快速補(bǔ)液、輸血、抑制胃酸分泌等止血治療。臨床觀察術(shù)后24 h左右發(fā)生出血者占較高比例，有部分病例為延遲性出血，約在術(shù)后7 d或更長時間出現(xiàn)。

3.5其他并發(fā)癥除急性胰腺炎、膽管炎、穿孔、出血等并發(fā)癥外，還有膽管結(jié)石遠(yuǎn)期復(fù)發(fā)、心血管病變等。張大真等[12]報道，通過術(shù)中和術(shù)后心電監(jiān)護(hù)及血氧飽和度測定，發(fā)現(xiàn)有1/3的受檢者出現(xiàn)房性期前收縮、室性期前收縮、心房顫動等心律失常和心肌缺血改變，且多伴發(fā)低氧血癥。ERCP治療前后須禁食，所以常會發(fā)生低血糖。若病人一旦出現(xiàn)心悸、大汗淋漓等低血糖癥狀時，應(yīng)及時處理。同時做好術(shù)后健康宣教，使病人及家屬了解低血糖的有關(guān)癥狀，定時監(jiān)測血糖。

4小結(jié)

ERCP是一項(xiàng)重要的消化內(nèi)鏡技術(shù)，對膽、胰疾病的診治具有創(chuàng)傷小、診斷準(zhǔn)確性高的特點(diǎn)。對于一些胰膽疾病的治療與以往的外科治療相比具有安全性高、損傷小、治療效果好的特點(diǎn)，且病人比較容易接受[13]，但其并發(fā)癥也較嚴(yán)重。因此，不僅需要臨床醫(yī)生高超的操作技巧，還需要護(hù)理人員全面的護(hù)理，包括術(shù)前有效的心理疏導(dǎo)；術(shù)后細(xì)心觀察、精心護(hù)理，預(yù)見或盡早發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥，及時采取適當(dāng)?shù)姆乐未胧┖陀行У淖o(hù)理措施，從而提高ERCP成功率，減少并發(fā)癥的發(fā)生。

參考文獻(xiàn):

[1]汪東方,曹然.梗阻性黃疸的CT和ERCP診斷[J].影像診斷與介入放射學(xué),2003,2(4):228-230.

[2]李兆申,許國銘.ERCP基本技術(shù)與臨床應(yīng)用[M]．濟(jì)南：山東科學(xué)技術(shù)出版社,2001:5.

[3]Fritz E,Kirchqatterer A,Hubner D,etal.ERCP is safe and effective in patients 80 years of age and older compared with younger patients[J].Gastrointest Endosc,2006,64(6):899-905.

[4]Cotton PB,Garrow DA,Gallagher J,etal．Risk factors for complications after ERCP:A multivariate analysis of 11,497 procedures over 12 years [J].Gastrointest Endosc,2009,70(1):80-88．

[5]朱峰,宛新建,鄭萍,等.雙塑料支架引流術(shù)在老年膽總管巨大結(jié)石治療中的應(yīng)用[J].中華消化雜志,2009,29(7):490-492.

[6]李國熊.ERCP 并發(fā)癥及防治對策[J].中國內(nèi)鏡雜志,2005,11(8):824-827.

[7]杜瑜.ERCP術(shù)后常見并發(fā)癥的防治研究進(jìn)展[J].中國醫(yī)藥指南,2013,11(14):478.

[8]Enns R,Eloubeidi MA,Mergener K,etal.ERCP related perforations:Risk factors and management[J].Endoscopy,2002,34(4):293-298．

[9]李兆申,許國銘,孔振興,等.診斷性與治療性ERCP早期并發(fā)癥與處理[J]．中華消化內(nèi)鏡雜志,2002,19(2):77-81.

[10]McArthur KS,Mills PR.Subcapsular hepatic hematoma after ERCP[J]．Gastrointest Endosc,2008,67(2):379-380．

[11]Oh HC,Lee SK,Lee TY,etal.Analysis of percutaneous transhepatic cholangioscopy related complications and the risk factors for those complications[J].Endoscopy,2007,39(8):731 -736．

[12]張大真,李增烈.消化道內(nèi)鏡檢查時的低氧血癥[J].中華消化內(nèi)鏡雜志,1999,16(4):255-256．

[13]王春秀.膽管疾病內(nèi)鏡治療常見并發(fā)癥的觀察及護(hù)理[J].護(hù)理學(xué)雜志,2005,20(1):36.

(本文編輯張建華)