透析病人頸靜脈插管的護(hù)理

閔慶紅

(萊蕪鋼鐵集團(tuán)有限公司醫(yī)院透析室 山東 萊蕪 271126)

1.臨床資料

共收集患者32例，女性13例;男性19例，年齡19－68歲每周行血液透析1～2次，其中高血壓性腎病4例，原發(fā)性慢性腎功能衰竭20例，其中2例多囊腎病，外傷、藥物、毒物中毒引起的急性腎衰竭5例。

2.材料和方法

2.1 材料。采用雙腔靜脈導(dǎo)管1付

2.2 方法.

2.2.1 患者的心理疏導(dǎo)。行血液透析的病人大多病情危急。因此在手術(shù)前，要向意識(shí)清醒的患者說明清除插管的目的、步驟等，患者昏迷的要向其家屬說明清除。最大限度的取得病患和家屬的信任，盡可能消除病患對(duì)手術(shù)的恐懼感。

2.2.2 術(shù)前準(zhǔn)備。提前準(zhǔn)備好手術(shù)所需的物品工具。血透手術(shù)需要的準(zhǔn)備的物品有:①雙腔靜脈導(dǎo)管②靜脈穿刺包(包含穿刺針、導(dǎo)引鋼絲和擴(kuò)張管)③一次性消毒手套④酒精⑤碘酒⑥生理鹽水⑦2.0%的利多卡因⑧肝素帽⑨敷料⑩紗布

2.2.3 穿刺點(diǎn)的定位。頸靜脈穿刺的穿刺點(diǎn)一般用頸內(nèi)右側(cè)靜脈。病患采取T－B體位，頭向?qū)γ鎮(zhèn)绒D(zhuǎn)，這樣能使頸內(nèi)靜脈最大程度充盈。穿刺點(diǎn)定位在鎖骨骨頭和胸鎖乳突肌的骨頭還有鎖骨上方圍成的三角形區(qū)域的頂點(diǎn)。扎針時(shí)，針頭45°向下傾斜，扎入頸靜脈。扎針后插管，頸靜脈透析使用的插管為Y型尾部插管，管道的內(nèi)部有紅色和藍(lán)色兩種顏色代表動(dòng)脈和靜脈，插管后并將周圍皮膚和插管用線固定，然后用無菌紗布包裹扎針處，固定插管。做完插管之后，需要注射2～3毫升含50mg肝素的生理鹽水，最后用肝素帽來做插管尾部封閉［1］。

3.護(hù)理重點(diǎn)

3.1 在行頸靜脈透析前需要吸出患者血管內(nèi)的軟血栓，要利用20毫升的注射器扎入靜脈抽吸，此步驟切記不要將血栓推入頸靜脈。此步驟主要是保障注射肝素前的動(dòng)靜脈側(cè)管通暢。另外要注重清潔消毒，做好常規(guī)皮膚消毒，及時(shí)更換敷料，手術(shù)器材都經(jīng)消毒后使用，取下肝素帽洗凈后酒精消毒后使用。插管外側(cè)部分與血路連接需保證消毒和無菌條件下進(jìn)行。

3.2 要保證穿刺的無菌操作，避免穿刺部位的感染。進(jìn)行完手術(shù)前的常規(guī)消毒后，還要消毒動(dòng)靜脈側(cè)管的外部，插管術(shù)后需要留置導(dǎo)管的患者，要在插管處涂抹抗生素藥膏后用無菌紗布覆蓋，并及時(shí)更換敷料避免感染。

3.3 插管操作時(shí)要注意注射肝素時(shí)要從插管的藍(lán)色端口注入，再開始進(jìn)行血液透析插管，注意紅色管對(duì)應(yīng)動(dòng)脈藍(lán)色管對(duì)應(yīng)靜脈。操作時(shí)要時(shí)刻防止空氣進(jìn)入導(dǎo)管，避免手術(shù)中空氣栓塞的發(fā)生。

3.4 頸靜脈插管透析后，患者需要留置導(dǎo)管的，從動(dòng)靜脈分別注入生理鹽水清理干凈官腔內(nèi)的血跡保證無菌清潔后再用肝素帽蓋上。肝素鹽水的配制，50毫克的肝素，假如2到3毫升的生理鹽水留置24小時(shí)。進(jìn)行下次血透的時(shí)候未避免血液循環(huán)中的肝素過多，先將肝素連同軟血栓和凝血塊用靜脈注射器一起抽出。如果抽取失敗要拔除雙腔管進(jìn)行免壓力沖洗，避免血栓的發(fā)生。

3.5 患者送入病房后，要做好病患的生命體征的定時(shí)檢測(cè)，觀察插管的地方雙腔管有沒有滲血河脫落。護(hù)理人員要嚴(yán)密監(jiān)控患者做好換班，病患一旦出現(xiàn)淤血或者疼痛等情況及時(shí)遵遺囑處理妥當(dāng)。出現(xiàn)插管脫落要及時(shí)壓迫穿刺部位20到30分鐘，按壓后嚴(yán)格消毒后重新用無菌紗布覆蓋，避免感染發(fā)生。另外患者術(shù)后要避免大幅度的劇烈運(yùn)動(dòng)并保持干燥，護(hù)理人員要給病患解釋清楚。

3.6 做完插管之后，需要注射2～3毫升含50mg肝素的生理鹽水，最后用肝素帽來做插管尾部封閉。

手術(shù)中如果出現(xiàn)患者導(dǎo)管抽吸不通暢，要及時(shí)注入含1萬單位尿激酶的生理鹽水5毫升，等待半小時(shí)后，再進(jìn)行抽吸，若再次嘗試抽吸后仍然抽吸不通暢不要再?gòu)?qiáng)行推注可考慮拔除插管。

3.7 另外實(shí)施頸靜脈插管時(shí)還要考慮季節(jié)因素影響，在氣溫較低的冬天，可以保留2到3個(gè)月，氣溫較高的夏天容易感染，因此插管不宜超過2個(gè)月。

4.護(hù)理體會(huì)

4.1 消毒要嚴(yán)格到位，才能有效避免感染。術(shù)前做好皮膚擦拭消毒，術(shù)后做好插管部位消毒，插管處用無菌紗布包裹固定插管。手術(shù)前用注射器抽出肝素和血栓和凝塊防止血管栓塞和感染。手術(shù)后注入適量肝素來封管，注射2～3毫升含50mg肝素的生理鹽水，插管后阻塞，注入尿激酶溶栓后再行抽吸［2］。

4.2 做好患者心理疏導(dǎo)和術(shù)前準(zhǔn)備。緩解消除病患緊張，最大程度保證患者的配合。物品準(zhǔn)備齊全，消毒得當(dāng)，以保證手術(shù)順利進(jìn)行。

4.3 用頸靜脈插管的方法，較為穩(wěn)定頸靜脈的血流量大，透析效果也更為理想。

4.4 用頸靜脈插管的方法，可以避免患者動(dòng)脈直接穿刺，一定程度上減輕了病患的病痛。同時(shí)在治療慢性腎衰竭方面，可以在內(nèi)瘺未成熟前及時(shí)治療，具有一定的優(yōu)勢(shì)。

4.5 與患者的溝通交流要貫穿始終。因?yàn)橥肝霾∪舜蠖噍^為嚴(yán)重，其情緒更容易消極沉悶大多疑心和擔(dān)憂病情。因此不管術(shù)前術(shù)后，護(hù)理人員要經(jīng)常與患者交流談心，獲得病患的信任和配合，緩解病患的負(fù)面情緒，最大程度的保障手術(shù)效果.

4.6 特殊患者的護(hù)理。對(duì)于幼兒患者和藥物中毒的患者要格外注意。因?yàn)閮和颊叩难芗?xì)小，治療時(shí)要根據(jù)兒童的年齡和血管粗細(xì)選用合適型號(hào)的插管。另外對(duì)兒童和藥物中毒患者要在操作時(shí)注意頸部的固定，如果不能保持頸部固定，可能會(huì)影響血流通暢影響手術(shù)效果，因此對(duì)于不配合和自制力差的病患可視情況采用鎮(zhèn)靜類藥物輔助，保障手術(shù)順利進(jìn)行［3］。

4.7 頸靜脈插管透析術(shù)相對(duì)來說有較容易操作、手術(shù)時(shí)間短、相對(duì)安全等優(yōu)點(diǎn)，而且再進(jìn)行頸靜脈插管后可以立即進(jìn)行血液透析，避免了對(duì)患者體表血管的損傷，在搶救急性中毒和急性腎衰竭患者方面具有相當(dāng)優(yōu)勢(shì)。而且手術(shù)中患者血流量可以達(dá)到一定水平避免血瘺產(chǎn)生，因此血液透析的效果也較為顯著。

［1］季大璽.連續(xù)性動(dòng)靜脈血液濾過的臨床應(yīng)用進(jìn)展［J］.腎臟病與透析腎移植雜志，1993，(2):331.

［2］李月娥.股靜脈留置雙腔導(dǎo)管臨時(shí)建立血液透析通道［J］.華夏醫(yī)學(xué)，2002，15(5):650.

［3］馬弊，張翠芹.經(jīng)皮股靜脈置管行血液透析常見并發(fā)癥的護(hù)理要點(diǎn)［J］. 山東醫(yī)藥，2008，48(17):81.