基層醫(yī)院將成為本科臨床實(shí)習(xí)主要基地之我見

李芳勇

基層醫(yī)院將成為本科臨床實(shí)習(xí)主要基地之我見

李芳勇

從2015年起，各省（區(qū)、市）全面啟動(dòng)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)工作，本科畢業(yè)規(guī)培3年、專科畢業(yè)2年后規(guī)培2年。3年后每年有多于本科同類專業(yè)實(shí)習(xí)生3倍的規(guī)培生，進(jìn)入各附屬醫(yī)院及“三甲”醫(yī)院，各附屬醫(yī)院及“三甲”醫(yī)院教學(xué)工作重點(diǎn)，將是住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)。本科臨床實(shí)習(xí)教學(xué)必須、只有戰(zhàn)略轉(zhuǎn)移至基層醫(yī)院，基層醫(yī)院將成為本科臨床實(shí)習(xí)主要基地?；鶎俞t(yī)院對(duì)于本科臨床實(shí)習(xí)教學(xué)來講，具有“患者多、病種多、操作多、動(dòng)手多”的優(yōu)勢(shì)，完全能勝任本科臨床實(shí)習(xí)，理論上講應(yīng)該是最佳的本科臨床實(shí)習(xí)基地。如何建好基層醫(yī)院臨床實(shí)習(xí)基地，本文從明確教學(xué)目標(biāo)，提高教學(xué)意識(shí)，轉(zhuǎn)變工作理念；建立健全科學(xué)的管理模式和規(guī)范的管理制度；充分利用多媒體教學(xué)，嚴(yán)格落實(shí)臨床技能訓(xùn)練；改變傳統(tǒng)教育模式，實(shí)施多元化教學(xué)方法四方面進(jìn)行探討。

基層醫(yī)院；醫(yī)學(xué)本科生；實(shí)習(xí)基地；建設(shè)

2014年1月16日，國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委等七部門聯(lián)合出臺(tái)了《關(guān)于建立住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)制度的指導(dǎo)意見》，要求到2015年，各?。▍^(qū)、市）須全面啟動(dòng)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)工作；到2020年，基本建立住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)制度，所有新進(jìn)醫(yī)療崗位的本科及以上學(xué)歷臨床醫(yī)師，或已從事臨床醫(yī)療工作并取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格證書，需要接受培訓(xùn)的人員。全部接受住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)（簡(jiǎn)稱規(guī)培），本科畢業(yè)規(guī)培3年。專科畢業(yè)2年后規(guī)培2年。這無疑是一項(xiàng)重大戰(zhàn)略舉措，是我國(guó)醫(yī)學(xué)教育史上新的里程碑。3年后每年有多于本科同類專業(yè)實(shí)習(xí)生3倍的規(guī)培生，進(jìn)入各附屬醫(yī)院及“三甲”醫(yī)院。培訓(xùn)時(shí)間長(zhǎng)、人員多、任務(wù)重，各附屬醫(yī)院及“三甲”醫(yī)院教學(xué)工作重點(diǎn)將是住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)，本科臨床實(shí)習(xí)教學(xué)必須、只有戰(zhàn)略轉(zhuǎn)移至基層醫(yī)院，基層醫(yī)院將成為本科臨床實(shí)習(xí)主要基地。本文所指的基層醫(yī)院，是指縣（市）級(jí)或二級(jí)醫(yī)院，床位為300～500張，工作員500～800人，是臨床治療型醫(yī)院，是老百姓看病的主要場(chǎng)所，是臨床疑難常見病、多發(fā)病以及急危重癥患者的救治中心。對(duì)于本科臨床實(shí)習(xí)教學(xué)來講，具有“患者多、病種多、操作多、動(dòng)手多”的優(yōu)勢(shì)，完全能勝任本科臨床實(shí)習(xí)，理論上講應(yīng)該是最佳的本科臨床實(shí)習(xí)基地。為此，基層醫(yī)院應(yīng)該未雨綢繆，從宏觀及微觀層面，將教學(xué)工作落到實(shí)處。各醫(yī)學(xué)院校也應(yīng)對(duì)本科臨床實(shí)習(xí)基地，做好重新洗牌的準(zhǔn)備，積極參與及指導(dǎo)新擬定的實(shí)習(xí)基地建設(shè)，力爭(zhēng)學(xué)院、醫(yī)院、實(shí)習(xí)生三嬴的局面。本文將從以下幾方面探討基層醫(yī)院臨床實(shí)習(xí)基地的建設(shè)。

1 明確教學(xué)目標(biāo)，提高教學(xué)意識(shí)，轉(zhuǎn)變工作理念

從第一次醫(yī)學(xué)教育革命提出“以醫(yī)院為中心培養(yǎng)合格的醫(yī)生”作為醫(yī)學(xué)教育模式，到上世紀(jì)八十年代美國(guó)提出第二次醫(yī)學(xué)教育革命，傳統(tǒng)的醫(yī)學(xué)模式已轉(zhuǎn)變?yōu)椤吧?心理-社會(huì)”模式，醫(yī)療服務(wù)從“以疾病為中心”轉(zhuǎn)向“以患者為中心”，醫(yī)療方式也由“診斷-治療”型轉(zhuǎn)變?yōu)椤邦A(yù)防-診斷-治療-康復(fù)”型[1]。這些革命性的變化，催生了一系列的醫(yī)學(xué)教育新要求、新目標(biāo)，1992年，世界衛(wèi)生組織衛(wèi)生人力開發(fā)教育處Boelen博士提出了“五星級(jí)醫(yī)生”的概念[2]；1998年的《愛丁堡宣言》提出了醫(yī)學(xué)教育的目標(biāo)[3]；1999年國(guó)際醫(yī)學(xué)教育組織（IIME），制定本科醫(yī)學(xué)教育“全球醫(yī)學(xué)教育最低基本要求”（GMER）[4]。良好的語(yǔ)言交流能力、完善的自我學(xué)習(xí)能力、過硬的問題解決能力和健康的醫(yī)學(xué)職業(yè)人格，是醫(yī)學(xué)生在經(jīng)過了醫(yī)學(xué)教育后必須發(fā)展起來的最核心、最基本的能力[5]。著力培養(yǎng)人文精神和科學(xué)精神相結(jié)合的具有一定實(shí)踐能力的醫(yī)學(xué)人才，是現(xiàn)代教學(xué)醫(yī)院的教學(xué)目標(biāo)[6]。

醫(yī)療、教學(xué)是基層醫(yī)院工作的兩大重點(diǎn)，相輔相成，是醫(yī)院綜合實(shí)力的體現(xiàn)?；鶎俞t(yī)院如何提高醫(yī)院軟件水平和競(jìng)爭(zhēng)力，是醫(yī)院所面臨的重大課題。通過開展創(chuàng)建教學(xué)醫(yī)院工作，可以提高醫(yī)院管理水平;通過教學(xué)活動(dòng)，既可以提供機(jī)會(huì)鍛煉發(fā)現(xiàn)人才，又能促進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量，達(dá)到教學(xué)相長(zhǎng)、相得益彰的效果。同時(shí)隨著醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變，要從臨床型逐步過渡到教學(xué)型，最終達(dá)到學(xué)習(xí)型[7]。搞好臨床教學(xué)，轉(zhuǎn)變醫(yī)務(wù)人員的工作理念，醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)首先統(tǒng)一認(rèn)識(shí)，通過大大小小的會(huì)議和不同的場(chǎng)合，不斷強(qiáng)調(diào)臨床教學(xué)的重要性和其中的深遠(yuǎn)意義，明確指出：科研能夠提高醫(yī)院的技術(shù)水平，教學(xué)能夠提高醫(yī)務(wù)人員的理論水平和規(guī)范我們的醫(yī)療行為，隨著醫(yī)院的發(fā)展，醫(yī)務(wù)人員必須改變工作理念，再也不能做每天只是應(yīng)付日常工作和掌握本?？茙讉€(gè)病種的診治那類純粹的臨床醫(yī)生，純粹的臨床醫(yī)生顯然已不能適應(yīng)醫(yī)院發(fā)展要求，必須借助創(chuàng)建高等醫(yī)學(xué)院校非直屬附屬醫(yī)院這一平臺(tái)，走臨床、教學(xué)、科研并駕齊驅(qū)的學(xué)術(shù)道路，醫(yī)院才有持續(xù)發(fā)展的動(dòng)力[8]。

2 建立健全科學(xué)的管理模式和規(guī)范的管理制度

建立健全臨床教學(xué)管理機(jī)制與制度，是抓好教學(xué)管理的基本保障。至少包括四個(gè)方面：教學(xué)管理制度、教師管理制度、實(shí)習(xí)生管理制度、各種記錄表格。在教學(xué)實(shí)踐中還須不斷加以修改和完善，使臨床教學(xué)工作規(guī)范有序，有章可循，逐步走上制度化、規(guī)范化的管理軌道，有效地保證了醫(yī)療安全。臨床教學(xué)管理在遵循教學(xué)規(guī)律的前提下，應(yīng)遵循醫(yī)院管理機(jī)制，做到臨床教學(xué)工作與醫(yī)院日常診療工作相互協(xié)調(diào)、相互促進(jìn)。

教學(xué)管理制度是臨床教學(xué)管理實(shí)施的保障，是臨床教學(xué)正常運(yùn)行的前提。要求帶教教師嚴(yán)格遵循教學(xué)大綱的規(guī)定來培養(yǎng)學(xué)生，重視醫(yī)學(xué)生的基本技能訓(xùn)練，培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生獨(dú)立分析問題和解決問題的能力。至少建立包括“崗前培訓(xùn)教育制度”、“集體備課制度”“教學(xué)查房制度”等20余制項(xiàng)度。

教師管理制度是從責(zé)、權(quán)、利3方面，對(duì)各級(jí)教職人員的職責(zé)、行為、目標(biāo)進(jìn)行規(guī)范。臨床帶教老師是實(shí)習(xí)生專業(yè)實(shí)踐的啟蒙者，他們自身素質(zhì)的高低直接影響教學(xué)質(zhì)量。建設(shè)一支高素質(zhì)的臨床師資隊(duì)伍，是保證臨床教學(xué)質(zhì)量的前提，故必須十分重視師資隊(duì)伍的管理，把它作為首要任務(wù)抓緊抓好，至少建立包括“分管副院長(zhǎng)職責(zé)”、“教學(xué)秘書職責(zé)”、“帶教老師教學(xué)規(guī)范培訓(xùn)制度”、“優(yōu)秀帶教老師評(píng)選方法”等15項(xiàng)制度。

實(shí)習(xí)生管理制度是加強(qiáng)對(duì)實(shí)習(xí)生的監(jiān)督管理，為教學(xué)工作鋪設(shè)良好的基礎(chǔ)。實(shí)習(xí)階段是同學(xué)最容易出問題的階段，進(jìn)入臨床實(shí)習(xí)，接觸社會(huì)的機(jī)會(huì)突然增加，一些社會(huì)不良習(xí)氣容易乘虛而入，這時(shí)又是學(xué)校、醫(yī)院管理交替階段，更要加強(qiáng)引導(dǎo)和管理，嚴(yán)格考勤、考核、評(píng)定工作。至少建立包括“實(shí)習(xí)生職責(zé)”、“實(shí)習(xí)生出科考核制度”、“實(shí)習(xí)生考勤制度”等多11項(xiàng)制度。

3 充分利用多媒體教學(xué)，嚴(yán)格落實(shí)臨床技能訓(xùn)練

多媒體技術(shù)是以計(jì)算機(jī)為中心，把語(yǔ)音處理技術(shù)、圖象處理技術(shù)、視聽技術(shù)都集成在一起，形成具有圖、文、聲并茂甚至有活動(dòng)影像的教學(xué)資料。使課堂教學(xué)內(nèi)容變抽象為形象、變靜態(tài)為動(dòng)態(tài)、變復(fù)雜為簡(jiǎn)單、變無味為有味，從而達(dá)到優(yōu)化教學(xué)的目的[9]。基層醫(yī)院至少要建立院內(nèi)的多媒體網(wǎng)絡(luò)教學(xué)系統(tǒng)。具備學(xué)員可以通過網(wǎng)絡(luò)進(jìn)行學(xué)習(xí)，教師可以通過網(wǎng)絡(luò)進(jìn)行授課以及多種教學(xué)輔導(dǎo)活動(dòng)：管理教學(xué)、編輯課件、與學(xué)生討論，維護(hù)習(xí)題庫(kù)、統(tǒng)計(jì)分析學(xué)生學(xué)習(xí)情況等。要求每位老師具有多媒體教學(xué)設(shè)計(jì)方案的能力和制作優(yōu)質(zhì)課件的水平。

醫(yī)學(xué)模擬教育是利用多種局部功能模型、計(jì)算機(jī)互動(dòng)模型以及虛擬科技等模擬系統(tǒng)，創(chuàng)設(shè)出模擬患者和模擬臨床場(chǎng)景，利用更加科學(xué)和人性化的教學(xué)和考核手段培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生敏捷正確的臨床思維，全面提高學(xué)生的臨床綜合診斷能力及各項(xiàng)臨床操作技能，從而有效減少醫(yī)療事故和糾紛在臨床實(shí)踐中的發(fā)生[10]。基層醫(yī)院一定要建立《臨床技能實(shí)踐教學(xué)中心》，中心至少要建兩大平臺(tái)，9個(gè)實(shí)訓(xùn)室，即基本技能訓(xùn)練平臺(tái)（診斷基本操作訓(xùn)練室、手術(shù)基本操作訓(xùn)練室、急診基本操作訓(xùn)練室），?？萍寄苡?xùn)練平臺(tái)（內(nèi)科實(shí)訓(xùn)室、外科實(shí)訓(xùn)室、婦產(chǎn)科實(shí)訓(xùn)室、兒科實(shí)訓(xùn)室、五官口腔實(shí)訓(xùn)室、護(hù)理實(shí)訓(xùn)室）。擬定一套循序漸進(jìn)的訓(xùn)練方法，要求實(shí)習(xí)同學(xué)在崗前培訓(xùn)時(shí)，進(jìn)行診斷基本操作訓(xùn)練，爾后下科室，先進(jìn)行?？朴?xùn)練，在教師的指導(dǎo)下互相練習(xí)，人人過關(guān)（列為必考項(xiàng)目），操作熟練后再在病房具體臨床實(shí)踐。如內(nèi)科臨床操作技能方面：學(xué)生再利用各種穿刺模型進(jìn)行反復(fù)練習(xí)（四項(xiàng)穿刺：胸穿、腹穿、腰穿及骨髓穿刺），外科臨床操作技能方面：外科無菌技術(shù)（洗手、穿無菌衣、戴無菌手套、消毒、鋪巾等）、外科基本手術(shù)操作（切開、止血、打結(jié)、縫合等），婦產(chǎn)科臨床操作技能方面：四步觸診法、骨盆測(cè)量、正常分娩、婦科雙合診、三合診、陰道窺器檢查、生殖道分泌物檢查等。

4 改變傳統(tǒng)教育模式，實(shí)施多元化教學(xué)方法

傳統(tǒng)教育模式主要體現(xiàn)在以灌輸式的教學(xué)方法為主，以教師為中心，以課堂為中心，以教材為中心，以傳授知識(shí)為宗旨。課程設(shè)置失調(diào)，教學(xué)方法機(jī)械，造成了學(xué)生與實(shí)踐脫節(jié)，限制了學(xué)生獨(dú)立思考和自學(xué)的能力?，F(xiàn)代教學(xué)方式是以教學(xué)內(nèi)容為中心、以學(xué)生的自主學(xué)習(xí)和關(guān)鍵知識(shí)為切入點(diǎn)，建立精品課程和視聽教育網(wǎng)絡(luò)教學(xué)資源的全方位互動(dòng)教學(xué)方式[11]。

當(dāng)前常用的教學(xué)方法包括以問題為基礎(chǔ)的教學(xué)（PBL）、病例中心式教學(xué)（CBL）、講授法教學(xué)(LBL)、啟發(fā)式教學(xué)、循證醫(yī)學(xué)教育、混合教學(xué)模式(B-learning)、PBL與標(biāo)準(zhǔn)化患者(SP)聯(lián)合教學(xué)法、網(wǎng)絡(luò)探究課（Web Quest）教學(xué)模式、基于團(tuán)隊(duì)的教學(xué)法(TBL)、Seminar教學(xué)法、Sandwich教學(xué)法、聚徒教學(xué)等[11-13]?；鶎俞t(yī)院完全有條件、有必要推行這些教學(xué)方法，對(duì)全體老師要進(jìn)行教學(xué)方法的培訓(xùn)，使之了解、掌握和實(shí)施多元化教學(xué)方法，如教學(xué)查房時(shí)可以聯(lián)合應(yīng)用PBL、LBL及啟發(fā)式教學(xué)方法；又如病例討論時(shí)可以聯(lián)合應(yīng)用CBL、PBL、LBL、TBL、Sandwich教學(xué)法及Seminar教學(xué)法。各醫(yī)院可以組織編寫《PBL案例集》《CBL典型病例集》。

總之，基層醫(yī)院一定要順應(yīng)時(shí)代飛速發(fā)展的要求，不斷拓寬思路，不斷內(nèi)化，建立發(fā)展機(jī)制，使醫(yī)院成為最佳的本科臨床實(shí)習(xí)基地。

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From 2015 onwards, various provinces (regions and municipalities) start residency training.Undergraduate graduation compliance training for 3 years, college graduates 2 years after 2 years of rule. After three years than similar undergraduate interns each year 3 times subject to Pearson, entered the hospital and "top three" hospitals, affiliated hospitals, and "three" teaching hospitals focus will be the standard training of resident doctors. Clinical practice of undergraduate teaching, the only strategy towards primary hospital, undergraduate clinical practice in grass-roots hospital will be the main base. For undergraduate clinical practice teaching in basic level hospitals, with "patients, diseases, operations, hands-on" advantage, is competent for undergraduate clinical practice, in theory, it should be the best undergraduate clinical training base. How to build grass-roots hospital clinical practice base, from the clear teaching objectives, teaching awareness-raising, transformational work philosophy; Norms of establishing and perfecting scientific management mode and management systems; Full use of multimedia teaching, strictly implement the clinical skills training; changing the traditional mode of education, diversified teaching methods in four aspects are discussed.

Basic-level hospitals; Medical undergraduates; Practice base; Construction

10.3969/j.issn.1009-4393.2015.34.107

廣東 518107 深圳光明新區(qū)中心醫(yī)院 （李芳勇）