中西醫(yī)結(jié)合治療術(shù)后早期炎性腸梗阻的護(hù)理體會(huì)

何云芳

中西醫(yī)結(jié)合治療術(shù)后早期炎性腸梗阻的護(hù)理體會(huì)

何云芳

目的 總結(jié)中西醫(yī)結(jié)合治療術(shù)后早期炎性腸梗阻的護(hù)理體會(huì)。方法 選取17例腹部手術(shù)后發(fā)生早期炎性腸梗阻的患者采用中西醫(yī)結(jié)合治療,采取有效護(hù)理措施。結(jié)果 所有患者腸道功能均恢復(fù)正常，平均（12±4）d，平均住院(21±6）d，無(wú)并發(fā)癥發(fā)生。結(jié)論 中西醫(yī)結(jié)合治療術(shù)后早期炎性腸梗阻療效確切，采取切實(shí)有效的護(hù)理措施,是取得良好預(yù)后的重要保證。

炎性腸梗阻;中西醫(yī)結(jié)合;護(hù)理

早期炎性腸梗阻是腹部手術(shù)較為嚴(yán)重并發(fā)癥，處理不當(dāng)可引起腸瘺、短腸綜合征及嚴(yán)重腹腔感染等嚴(yán)重后果，影響患者預(yù)后。炎性腸梗阻主要是因?yàn)樾g(shù)后腸壁充血、水腫，腸壁間廣泛粘連，脆性增大，造成的一種機(jī)械性與動(dòng)力性同時(shí)存在的腸梗阻［1］。本科對(duì)術(shù)后早期炎性腸梗阻采用中西醫(yī)結(jié)合治療及護(hù)理干預(yù)，療效顯著，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取江蘇省東臺(tái)市三倉(cāng)人民醫(yī)院2008年1月～2014年4月間收治的17例腹部手術(shù)后發(fā)生早期炎性腸梗阻，其中男12例，女5例，年齡34～72歲，平均（56.6±10.5）歲。所有病例中右半結(jié)腸癌根治術(shù)2例，左半結(jié)腸癌根治術(shù)一期吻合術(shù)2例，升結(jié)腸癌+直腸癌根治術(shù)1例，結(jié)腸息肉病癌變行全結(jié)腸切除術(shù)1例，升結(jié)腸克隆恩病行右半結(jié)腸切除術(shù)1例，低位直腸癌根治術(shù)1例，腸系膜根部膿腫切開(kāi)引流術(shù)1例，胃癌根治術(shù)1例，胃十二潰瘍穿孔修補(bǔ)術(shù)2例，急性壞疽性闌尾炎行闌尾切除術(shù)1例，腸梗阻行腸切除腸吻合術(shù)2例，急性梗阻性膽管炎行膽總管切開(kāi)取石加T管引流術(shù)1例，脾破裂脾切除術(shù)1例。其中腹部1次手術(shù)史11例，腹部2次手術(shù)史5例，腹部3次手術(shù)史1例。所有病例術(shù)后早期有間歇性排氣或少量排便；3～7d 5例，8～15d 12 例。發(fā)生梗阻的中位時(shí)間為（10±4）d。

1.2 治療方法 所有患者治療包括禁食，持續(xù)胃腸減壓，質(zhì)子泵抑制劑抑制胃酸分泌，使用生長(zhǎng)抑素抑制消化液分泌，按照葡萄糖、氨基酸及脂肪乳劑、電解質(zhì)+維生素合理補(bǔ)充，維持水、電解質(zhì)及酸堿平衡，分別給予腸外營(yíng)養(yǎng)、腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)逐步過(guò)渡到普通經(jīng)口飲食。中藥增液承氣湯灌腸，方劑如下：玄參5g，麥冬 15g，生地黃 15g，生大黃(后下)10g，芒硝(沖)5g，早晚分別保留灌腸1次。

2 結(jié)果

所有患者腸道功能均恢復(fù)正常，8～19d，平均（12±4）d；住院16～32d，平均住院(21±6）d，無(wú)并發(fā)癥發(fā)生。

3 討論

3.1 心理護(hù)理 患者經(jīng)過(guò)手術(shù)創(chuàng)傷，出現(xiàn)肛門間歇排氣及少量排便進(jìn)食后被要求再次禁食，患者及家屬無(wú)法理解，難以接受病情變化，表現(xiàn)為焦慮不安和恐懼。首先要對(duì)患者給以心理疏導(dǎo),耐心向患者及家屬講解炎性腸梗阻發(fā)生機(jī)理及治療方法，以及本病治療成功的病例，使其理解炎性腸梗阻與術(shù)后腸梗阻的不同之處，克服恐懼心理，主動(dòng)配合醫(yī)療和護(hù)理活動(dòng)，促進(jìn)疾病恢復(fù)[2]。

3.2 生長(zhǎng)抑素應(yīng)用及胃腸減壓 采用鼻胃管胃腸減壓可減少胃腸道積存的氣體和液體，減輕腹脹，不僅有利于腸壁血液循環(huán)的恢復(fù)，還可改善因膈肌抬高所致的呼吸和循環(huán)障礙，因此持續(xù)胃腸減壓是術(shù)后炎性腸梗阻的主要治療手段之一。護(hù)理中應(yīng)密切觀察，每日予溫生理鹽水沖洗胃管2～3次，保持胃管通暢，準(zhǔn)確記錄胃液的性狀和量，若出現(xiàn)咖啡樣胃液，送胃液隱血試驗(yàn)，警惕應(yīng)激性潰瘍或絞窄性腸梗阻發(fā)生，及時(shí)匯報(bào)醫(yī)生處理。持續(xù)胃腸減壓導(dǎo)致消化液丟失，引起內(nèi)穩(wěn)態(tài)紊亂。生長(zhǎng)抑素能夠抑制生長(zhǎng)激素、胰島素和胰高血糖素分泌，并抑制胃泌素和胃酸及胃蛋白酶分泌,減少水、電解質(zhì)的丟失,減輕小腸擴(kuò)張、缺血和屏障完整性的破壞。生長(zhǎng)抑素采用微泵24小時(shí)靜脈推注治療抑制胃腸消化液分泌，減輕腸壁缺血水腫，促進(jìn)腸功能恢復(fù)。當(dāng)患者腹痛、腹脹緩解,腹壁變軟,腸鳴音逐漸恢復(fù),對(duì)于是否逐漸撤減生長(zhǎng)抑素有指導(dǎo)意義[3]。

3.3 腹痛、腹脹情況的觀察 炎性腸梗阻發(fā)生在術(shù)后早期，臨床上有少量間歇性肛門排氣、排便史，進(jìn)少量流汁后出現(xiàn)腹部膨隆，腹痛不明顯，觸診有不均勻性腹部柔韌感，叩診多為實(shí)音,聽(tīng)診腸鳴音減弱甚至消失。炎性腸梗阻腸壁間廣泛粘連，腸粘膜充血水腫，不宜手術(shù)干預(yù)，否則手術(shù)分離引起腸管漿膜層及肌層破壞，腸管破裂，滲出增多，引起更多的腸管間粘連，導(dǎo)致更為嚴(yán)重的炎性腸梗阻或腸瘺形成。若出現(xiàn)腹脹明顯，腹痛呈持續(xù)性，陣發(fā)性加劇，并有反跳痛及肌緊張，腹壁左右不對(duì)稱，應(yīng)警惕絞窄性腸梗阻的可能，及時(shí)腹部CT檢查，一旦診斷明確，盡早手術(shù)探查，改善預(yù)后。

3.4 營(yíng)養(yǎng)支持 炎性腸梗阻非手術(shù)治療已是共識(shí)。患者因禁食時(shí)間長(zhǎng)，胃腸粘膜水腫，持續(xù)胃腸減壓，導(dǎo)致?tīng)I(yíng)養(yǎng)狀態(tài)差及內(nèi)穩(wěn)態(tài)失衡，應(yīng)及時(shí)采用全腸外營(yíng)養(yǎng)支持，糾正營(yíng)養(yǎng)不良，利于腸功能恢復(fù)。全腸外營(yíng)養(yǎng)采用中心靜脈導(dǎo)管輸注，中心靜脈導(dǎo)管護(hù)理規(guī)范，保持導(dǎo)管通暢，輸注高濃度營(yíng)養(yǎng)液時(shí)注意控制滴速，輸注結(jié)束后及時(shí)沖管。靜脈導(dǎo)管穿刺點(diǎn)每日消毒并記錄導(dǎo)管外露長(zhǎng)度，若靜脈導(dǎo)管脫出、穿刺點(diǎn)滲液、置管時(shí)間超過(guò)1個(gè)月及時(shí)更換穿刺部位及靜脈導(dǎo)管。臨床上出現(xiàn)畏寒發(fā)熱等感染癥狀應(yīng)考慮靜脈導(dǎo)管感染可能，及時(shí)拔管并送靜脈血培養(yǎng)及導(dǎo)管端細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)?；颊吒雇淳徑?，腹脹減輕，肛門出現(xiàn)排氣后，可暫停胃腸減壓，首先夾閉胃管1d，觀察患者有無(wú)腹部不適，若無(wú)可給溫5%GNS 500mL由胃管緩慢注入[4]，注入后觀察患者有無(wú)惡心、嘔吐、腹脹、腹痛，若無(wú)明顯腹痛、腹脹后過(guò)渡到等滲腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液，逐步減少腸外營(yíng)養(yǎng)，至半流汁至普食。

3.5 中藥灌腸護(hù)理 增液承氣湯200mL進(jìn)行低壓灌腸,充分利用大腸的吸收功能,避開(kāi)經(jīng)胃腸引起病變小腸的負(fù)擔(dān)。中藥保留灌腸前做好充分的解釋工作，使病人了解保留灌腸的目的，從而盡量忍耐，保留更長(zhǎng)的時(shí)間。選擇一次性硅膠吸痰管代替肛管,臀部抬高約10cm，插入動(dòng)作輕柔,插入深度15～20cm，緩慢注入藥液[5]。囑患者盡量保留30min以上再行排便，使中藥充分與結(jié)腸粘膜接觸[6]，以促進(jìn)藥物吸收及刺激腸蠕動(dòng)，利于腸功能恢復(fù)。

綜上所述，術(shù)后早期炎性腸梗阻常發(fā)生在術(shù)后2周左右，對(duì)于高齡、全身情況較差、手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)、術(shù)中腹腔感染程度重、腸壁滲出與水腫嚴(yán)重等的患者，應(yīng)警惕術(shù)后早期炎性腸梗阻發(fā)生。在圍手術(shù)期處理中，術(shù)前對(duì)病例常規(guī)進(jìn)行炎性腸梗阻的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估；術(shù)中減少腸管暴露時(shí)間，盡量保持腸壁濕潤(rùn)；采用銳性分離，避免腸壁挫傷，保持腸壁漿膜層完整。對(duì)高危病例術(shù)后適當(dāng)延長(zhǎng)禁食時(shí)間及經(jīng)口飲食時(shí)間，規(guī)避炎性腸梗阻的誘發(fā)因素。而早期炎性腸梗阻一旦發(fā)生主要行非手術(shù)治療，胃腸減壓是非手術(shù)治療的主要手段之一，對(duì)長(zhǎng)期禁食及胃腸減壓的患者，應(yīng)維持好內(nèi)穩(wěn)態(tài)、水電解質(zhì)及酸堿平衡。重視營(yíng)養(yǎng)支持，定期監(jiān)測(cè)血清白蛋白、前白蛋白濃度，及時(shí)補(bǔ)充血漿及人血白蛋白，有利于減輕腸壁水腫，防止低蛋白血癥，促進(jìn)腸功能恢復(fù)。當(dāng)腸功能稍恢復(fù)后，盡早過(guò)渡到腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，穩(wěn)定腸黏膜屏障，防止腸源性感染的發(fā)生。對(duì)于存在發(fā)熱，血細(xì)胞分析提示白細(xì)胞及中性粒細(xì)胞增高，超敏C反應(yīng)蛋白明顯增高的炎性腸梗阻患者，無(wú)其他明確感染源時(shí)，應(yīng)考慮腸源性感染可能，遵醫(yī)囑及時(shí)給予敏感抗生素治療。術(shù)后早期炎性腸梗阻屬于中醫(yī)“關(guān)格”“腸結(jié)”等范疇,胃、小腸、大腸均為腑，其特點(diǎn)為“傳化物而不藏，實(shí)而不滿”[7]。術(shù)后正氣受損，濕熱邪毒乘虛而入，邪滯胃腸，氣機(jī)不利，傳導(dǎo)失司，氣血郁閉，上下不通而成關(guān)格，導(dǎo)致熱結(jié)陰虧，腑實(shí)腸結(jié)。治以滋陰增液，瀉熱通便為主。本文采用一次性硅膠吸痰管代替肛管進(jìn)行保留灌腸，因?yàn)楣枘z吸痰管比較細(xì)軟，對(duì)病人的刺激性小，可以插得深些，保留的時(shí)間更長(zhǎng)，更有利于藥物的吸收。采用增液承氣湯低壓灌腸可以直接通過(guò)直腸吸收并刺激腸管運(yùn)動(dòng)，有利于消除腸壁水腫，促進(jìn)炎癥吸收，促進(jìn)腸功能恢復(fù)。中西醫(yī)結(jié)合治療早期炎性腸梗阻療效確切[8]，采取及時(shí)有效的護(hù)理措施，可促進(jìn)患者早日康復(fù)。

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10.3969/j.issn.1009-4393.2015.34.055

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