順爾寧佐輔舒酮、萬托林氣霧吸入治療兒童咳嗽變異性哮喘56例臨床體會(huì)

于海玲 杜 昊

(1山東省禹城市婦幼保健院 251200;2禹城市人民醫(yī)院 251200)

咳嗽變異性哮喘(CVA)又稱為變異性哮喘、隱匿性哮喘、咳嗽性哮喘及過敏性咳嗽等［1］，它是以慢性咳嗽為唯一表現(xiàn)的特殊類型的哮喘，慢性咳嗽的患兒31.4%為CVA［2］?？人允歉忻暗囊环N表現(xiàn)，但不是感冒獨(dú)有的癥狀。單純以咳嗽為主要表現(xiàn)的“感冒”或者感冒的其他癥狀如:鼻塞、流涕、發(fā)燒等都已經(jīng)好轉(zhuǎn)，僅僅剩慢性咳嗽久治不愈，這時(shí)要想到～咳嗽變異性哮喘。由于伴隨癥狀少，胸部X線檢查無異常，常常被誤診，長(zhǎng)期或反復(fù)使用抗生素，嚴(yán)重影響兒童身心健康。現(xiàn)回顧2009年1月～2011年5月我院門診兒童咳嗽變異性哮喘56例診療體會(huì)總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 56例咳嗽變異性哮喘患兒以反復(fù)無明顯喘息癥狀的咳嗽為主要表現(xiàn)，常在夜間和清晨發(fā)作，運(yùn)動(dòng)可加重咳嗽，經(jīng)胸部檢查無異常發(fā)現(xiàn)，年齡2歲～14歲，男31例，女25例，咳嗽最長(zhǎng)1年，平均咳嗽時(shí)間3月。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 參考《兒童慢性咳嗽診斷與治療指南(試行)》診斷標(biāo)準(zhǔn)［3］(1)咳嗽持續(xù)或反復(fù)發(fā)作＞1個(gè)月，有效抗生素治療無效;(2)支氣管擴(kuò)張劑可緩解咳嗽發(fā)作(基本診斷條件);(3)過敏史或過敏家族史;(4)氣道成高反應(yīng)性，支氣管激發(fā)試驗(yàn)陽性;(5)除外其他引起慢性咳嗽的疾病。

1.3 治療方法 56例咳嗽變異性哮喘患兒均給予順爾寧口服佐輔舒酮和萬托林氣霧劑吸入治療。順爾寧用法:2～5歲4mg;6～14歲5mg均每日一次，睡前服用。輔舒酮(丙酸氟替卡松)氣霧劑吸入，每日2次，每次125ug，(3歲以下患兒可用儲(chǔ)物罐輔助送氣)，至咳嗽癥狀緩解后，停用萬托林，但繼續(xù)用原劑量輔舒酮至癥狀控制，并維持3個(gè)月后，開始減量為125ug，期間根據(jù)病情觀察、隨診，調(diào)整劑量和療程;萬托林氣霧吸入每次0.1～0.2mg，發(fā)作期每日1～2次。

2 結(jié)果

56例咳嗽變異性哮喘患兒根據(jù)病情調(diào)整劑量和療程，均控制良好，無一例復(fù)發(fā)。

3 討論

3.1 咳嗽變異性哮喘(CVA)是引起兒童尤其是學(xué)齡前和學(xué)齡期兒童慢性咳嗽的常見原因。定義為兒童哮喘，無喘息癥狀，僅表現(xiàn)為反復(fù)和慢性咳嗽，常在夜間和清晨發(fā)作，運(yùn)動(dòng)可加重咳嗽，部分患兒最終發(fā)展為哮喘［4］。常常在上呼吸道感染后、吸入刺激性氣味及冷空氣、接觸變應(yīng)原、運(yùn)動(dòng)或哭鬧而誘發(fā)，大多數(shù)患兒往往被誤診為支氣管炎、支原體感染等。GINA中明確認(rèn)為咳嗽變異性哮喘是哮喘的一種形式，它的病理生理改變與哮喘病一樣，也是持續(xù)氣道炎癥反應(yīng)與氣道高反應(yīng)性。由于咳嗽是許多疾病的一種非特異性癥狀，臨床上進(jìn)行確診時(shí)必須詳細(xì)詢問病史、全面查體、做胸部X線或CT、氣道反應(yīng)性測(cè)定、肺功能、心電圖、纖維支氣管鏡及一些特殊檢查，以排除一些引起慢性頑固性咳嗽的其他疾病。許多疾病伴有咳嗽癥狀，需要與咳嗽變異性哮喘鑒別的疾病［4］包括肺炎、毛細(xì)支氣管炎、上呼吸道感染、反復(fù)呼吸道感染、兒童哮喘胃食道返流誘發(fā)的咳嗽，后鼻孔滴漏綜合癥(PNDS)、支氣管內(nèi)膜結(jié)核等疾病誘發(fā)的咳嗽等。這些疾病是慢性咳嗽的病因，在診斷慢性咳嗽變異性哮喘時(shí)需要仔細(xì)排除這些疾病。雖然咳嗽變異性哮喘通常沒有生命危險(xiǎn)，但由于咳嗽變異性哮喘可以發(fā)展為典型哮喘，且本病可以嚴(yán)重影響兒童的睡眠、休息和學(xué)習(xí)，因此應(yīng)及早診斷并積極進(jìn)行治療。一旦確診為咳嗽變異性哮喘，應(yīng)停止應(yīng)用抗生素或抗病毒藥物治療，同時(shí)應(yīng)注意避免過敏原的接觸，特別是對(duì)小兒咳嗽變異性哮喘實(shí)施哮喘病初級(jí)預(yù)防，旨在促使Th1的細(xì)胞反應(yīng)。

咳嗽變異性哮喘的治療原則和典型哮喘一樣，主要以消除下呼吸道的過敏炎癥為主，包括脫敏治療、抗變態(tài)反應(yīng)藥物以及吸入糖皮質(zhì)激素進(jìn)行抗炎治療［5］，吸入糖皮質(zhì)激素的劑量可參考輕度持續(xù)性哮喘的治療方案，通常持續(xù)吸入5～7天，在氣道炎癥控制后，咳嗽癥狀逐漸減輕或消失。吸入糖皮質(zhì)激素的時(shí)間至少持續(xù)3個(gè)月，以免復(fù)發(fā)。如果咳嗽較重可配合應(yīng)用支氣管擴(kuò)張劑，如吸入或口服β2受體興奮劑，可以暫時(shí)緩解咳嗽癥狀，對(duì)于停藥后反復(fù)發(fā)作的患兒，及時(shí)查清過敏原，采取有效的預(yù)防手段必要時(shí)給予變應(yīng)原疫苗治療。

3.2 在本觀察病例的治療中，近年來有文獻(xiàn)提出長(zhǎng)期使用糖皮質(zhì)激素治療哮喘，并提出使用新開發(fā)出現(xiàn)的腎上激素吸入治療可減少副作用。輔舒酮是丙酸氟替卡松(rP)的商品名，為新一代的糖皮質(zhì)激素類藥物，是基于雄甾烷的三氟糖皮質(zhì)激素，它具備了理想的吸入型糖皮質(zhì)激素應(yīng)具備的特點(diǎn):對(duì)受體具有較高親和力，具有高脂溶性，吸入后在氣道的濃度高，停留時(shí)間長(zhǎng)，吸收后生物利用度低。在所有吸入型糖皮質(zhì)激素中，丙酸氟替卡松脂溶性最強(qiáng)，該特點(diǎn)使其在氣道具有較強(qiáng)抗炎活性，已經(jīng)成為國外防治慢性哮喘最常用藥物之一。激素母核上不對(duì)稱的162、172位基因改變使吸人激素對(duì)肺內(nèi)糖皮質(zhì)激素受體具有高親和性，因此提高了它的局部作用，并能在肝臟內(nèi)快速滅活，降低了全身的副作用。近年的觀察和研究結(jié)果顯示:早期吸入糖皮質(zhì)激素可以防止哮喘發(fā)展成不可逆的氣道阻塞，且對(duì)兒童發(fā)育無影響［6］。所以吸人丙酸氟替卡松較安全，長(zhǎng)期應(yīng)用不會(huì)引起用藥的成癮性。本臨床觀察表明，輔舒酮治療CVA，能有效緩解臨床癥狀，藥效維持時(shí)間長(zhǎng)，副作用少，療效確切，可作為CVA的主要治療藥物。萬托林通用名為硫酸沙丁胺醇吸入氣霧劑，屬短效β2受體激動(dòng)劑，對(duì)呼吸道的選擇性較高，氣霧吸入可迅速緩解哮喘急性癥狀，對(duì)心臟作用最小，長(zhǎng)期使用β2受體激動(dòng)劑，可致β2受體功能下調(diào)，效應(yīng)降低，甚至加重氣道炎癥和氣道反應(yīng)性，因此不主張長(zhǎng)期規(guī)律用藥，而采用間斷用藥。順爾寧為孟魯司特鈉咀嚼片的商品名屬白三烯受體阻滯劑，在哮喘中，白三烯介導(dǎo)的效應(yīng)包括一系列氣道反應(yīng)，如支氣管收縮、粘液分泌、血管通透性增加及嗜酸性粒細(xì)胞聚集，因此順爾寧是一種能顯著改善哮喘炎癥指標(biāo)的口服制劑。

順爾寧佐輔舒酮、萬托林氣霧吸入治療56例咳嗽變異性哮喘患兒，符合GINA治療原則，根據(jù)病情調(diào)整劑量和療程，均控制良好，無一例復(fù)發(fā)，值得臨床推廣應(yīng)用。

［1］陳玉智.小兒支氣管哮喘的診斷及鑒別診斷［J］.中國實(shí)用兒科雜志，2001，16(11):696.

［2］陸勸.呼吸道感染與哮喘［J］.中國實(shí)用兒科雜志，2001，16(9):154.

［3］中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科學(xué)分會(huì)呼吸學(xué)組，《中華兒科雜志》編輯委員會(huì).兒童慢性咳嗽診斷與治療指南(試行)(J).2008，46:104 ～107.

［4］汪翼，韓波.兒科及藥物治療學(xué)［M］.1版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2006，115.

［5］向莉，胡儀吉.咳嗽變異性哮喘診治［J］.實(shí)用兒科臨床雜志，2003，18(10):776.

［6］毛麗赟.丙酸氟替卡松治療兒童咳嗽變異性哮喘42例臨床觀察［J］.海峽藥學(xué)，2011，23(5):158.