淺談圍手術(shù)期高血糖控制

柴珊

（同煤集團(tuán)腫瘤醫(yī)院外科 山西 大同 037003）

在醫(yī)學(xué)水平不斷發(fā)展的今天，現(xiàn)代社會(huì)老齡化日益突出，外科病人中合并高血糖的患者逐漸增多，且有趨于年輕之勢(shì)。近年來(lái)隨著臨床研究的深入，人們逐漸認(rèn)識(shí)到圍手術(shù)期高血糖是影響術(shù)后并發(fā)癥和死亡率發(fā)生的高危因素。若對(duì)此認(rèn)識(shí)不足，則會(huì)導(dǎo)致診治不及時(shí)而影響手術(shù)療效，增加手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。現(xiàn)報(bào)告如下：

1.資料與方法

1.1 一般資料

本組108例中男65例，女43例，年齡為39－76歲，平均年齡為57.5歲。其中69例為入院前確診為糖尿病并進(jìn)行系統(tǒng)治療，28例為入院后常規(guī)檢查確診未進(jìn)行過(guò)治療的，11例術(shù)后出現(xiàn)應(yīng)激性高血糖。

1.2 方法

1.2.1 術(shù)前評(píng)估

常規(guī)檢測(cè)患者的血糖、尿糖水平、是否合并其他基礎(chǔ)病變以及肝、腎、心、肺功能，確診糖尿病患者詳細(xì)了解入院前的治療情況，包括：飲食、口服降糖藥及胰島素應(yīng)用情況及療效。

1.2.2 術(shù)前準(zhǔn)備

對(duì)已確診糖尿病患者、空腹血糖＞10mmol/L 以及術(shù)前口服降糖藥者，術(shù)前三天停用口服降糖藥，采取普通胰島素滴注，以便為術(shù)后的胰島素應(yīng)用提供參考。一般空腹血糖控制在6－8mmol/L 之間，餐后2小時(shí)＜10.0mmol/L，尿糖（±～－）。酮體（－）。

1.2.3 術(shù)中處理

麻醉采用全麻或硬膜外麻醉。術(shù)中采用5%糖鹽水200ml＋胰島素10u以1－2u/h緩慢滴入，每30－60min監(jiān)測(cè)血糖一次，根據(jù)測(cè)得值隨時(shí)調(diào)整胰島素用量。目前認(rèn)為血糖控制在5.51～16.70mmol/L 較合適，而6.8～11.7mmol/L為最佳水平。

1.2.4 術(shù)后控制

由于手術(shù)、麻醉等應(yīng)激因素的打擊，血糖將持續(xù)升高，對(duì)糖尿病患者此現(xiàn)象更加明顯，胰島素用量較大，一般應(yīng)用2～3g葡萄糖：1u胰島素緩慢持續(xù)滴入，每4－6h監(jiān)測(cè)血糖一次，根據(jù)測(cè)得值調(diào)整胰島素用量。隨著病情恢復(fù)，患者血糖水平逐漸趨于正常，此時(shí)逐漸減少胰島素用量，此值可升為6～8g葡萄糖：1u胰島素。治療同時(shí)注意補(bǔ)充鉀、鈉、氯、鈣等，防止電解質(zhì)紊亂發(fā)生。隨著腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的加強(qiáng)，飲食過(guò)渡至半流食則可改為皮下注射胰島素，每日餐前監(jiān)測(cè)空腹血糖1次。胰島素運(yùn)用期間嚴(yán)密監(jiān)測(cè)生命體征及血糖水平，防止低血糖發(fā)生。

胰島素強(qiáng)化治療輸注方法一般三種：①營(yíng)養(yǎng)液中加入胰島素，優(yōu)點(diǎn)是輸液停止，胰島素可同時(shí)停止。②雙通道輸注液體，一側(cè)為正常生理需量，而另一側(cè)為鹽水＋胰島素緩慢滴注。③對(duì)于血糖控制較差的患者選用胰島素泵，1ml鹽水加1u胰島素緩慢持續(xù)24小時(shí)泵入。研究表明，胰島素持續(xù)輸入較間斷輸入血糖波動(dòng)小，控制穩(wěn)定。

2.結(jié)果

108例患者進(jìn)行胰島素強(qiáng)化治療，4例切口愈合延遲，無(wú)感染。2例發(fā)生低血糖癥狀，經(jīng)對(duì)癥治療，癥狀迅速緩解，1例合并高血壓患者因突發(fā)心肌梗塞死亡，總有效率達(dá)93.5%，無(wú)一例合并酮癥酸中毒，滲透性利尿等并發(fā)癥。

3.討論

外科住院患者合并高血糖在臨床上極為常見(jiàn)，根據(jù)國(guó)外一項(xiàng)大樣本研究調(diào)查了1034例住院病人，發(fā)現(xiàn)1/3 以上病人的血糖水平高于11.1mmol/L，但僅有7%入院前確診為糖尿病。究其原因一般可分為兩種情況：一類(lèi)是原有糖尿病基礎(chǔ)出現(xiàn)的血糖增高，另一類(lèi)為無(wú)糖尿病病史而出現(xiàn)的應(yīng)激性高血糖。有資料表明25－50%的糖尿病患者一生會(huì)經(jīng)歷手術(shù)，而由于環(huán)境變化，對(duì)手術(shù)的恐懼以及手術(shù)、麻醉、禁食、術(shù)后疼痛等均可刺激病人的糖代謝紊亂而使血糖呈增高趨勢(shì)。長(zhǎng)期以來(lái)，除非術(shù)前已明確糖尿病者，患者術(shù)后出現(xiàn)高血糖一般均未引起足夠重視。研究表明發(fā)生高血糖可導(dǎo)致機(jī)體內(nèi)環(huán)境紊亂，滲透性利尿水腫、酸中毒，對(duì)心腦血管系統(tǒng)造成嚴(yán)重危害，使原有慢性病加重，機(jī)體抵抗力下降，從而造成組織修復(fù)能力差，易感染等。Noordzij［1］等發(fā)現(xiàn)手術(shù)病人血糖每升高1mmol/L，圍手術(shù)期死亡率將提高1.19倍。Frisch［2］等也發(fā)現(xiàn)高血糖病人的病死率和術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率顯著高于血糖水平正常的病人。現(xiàn)已證實(shí)高血糖是增加術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率和死亡率的危險(xiǎn)因素［3］。胰島素作為體內(nèi)主要降糖激素，主要作用是促進(jìn)細(xì)胞吸收血液中葡萄糖作為機(jī)體的能源，同時(shí)促進(jìn)糖原合成或轉(zhuǎn)化為脂肪，抑制分解，是迄今控制血糖最有效的措施之一。臨床中我們通過(guò)積極胰島素強(qiáng)化治療，使患者血糖得到了良好控制。同時(shí)我們也注意到在強(qiáng)化胰島素治療中所致的低血糖反應(yīng)的發(fā)生也隨之增多，因此建議在治療的同時(shí)必須在嚴(yán)格血糖監(jiān)測(cè)水平的條件下方可進(jìn)行。目前大部分學(xué)者認(rèn)為：如果缺乏可靠的監(jiān)護(hù)條件，將血糖控制在8.3mmol/L以下更為安全和有利，并且要遵循"盡量多用靜脈給藥，少用皮下給藥"的原則。

總之，圍手術(shù)期高血糖病人的血糖控制要根據(jù)患者的血糖水平、疾病情況、營(yíng)養(yǎng)支持途徑，是否合并其他基礎(chǔ)病等制定個(gè)體化治療方案，做到患者圍手術(shù)期的安全過(guò)渡。

［1］ Noordzij PG，Boersma E Schreine f.etal Incerased preoperative glucose levels are associated with perioperative mortality in patients undergoing noncadiac，nonvascular surgery［J］.EurJEndocrinol，2007，156（1）：137－142

［2］ Frish A Chandra P，Smiley D.etal.Prevalence and clinical outcome of hyperglycemia in the perioperative in noncardiac surgery ［J］.Diabetes Care，2010，33（8）：1783－1788

［3］ 伍曉汀，陳博.外科高血糖病人營(yíng)養(yǎng)支持對(duì)策［J］.中國(guó)實(shí)用外科雜志，2012，32（2）：123－124