病案管理在臨床路徑實施中的重要性

霍瑩

（西山煤電（集團）有限責(zé)任公司職工總醫(yī)院 山西 太原 030000）

病案管理在臨床路徑實施中的重要性

霍瑩

（西山煤電（集團）有限責(zé)任公司職工總醫(yī)院 山西 太原 030000）

快速發(fā)展得醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)要求醫(yī)院實行高質(zhì)量、高效率的管理理念，臨床路徑（Clinical path way，臨床路徑）在這樣的大背景下應(yīng)運而生了。作為一種高效益高規(guī)范化的管理模式，臨床 路徑在醫(yī)療事業(yè)中越來越重要。臨床路徑對病案管理有新高要求，完善病案管理對臨床路徑實施和開展有重要作用。本文主要講述病案管理對臨床路徑實施的重要作用。

我國醫(yī)療體制及醫(yī)療保險制度改革，醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)迅速發(fā)展，要求醫(yī)療衛(wèi)生單位降低成本、提高效率、縮短療程，降低醫(yī)療資源消耗，提高患者滿意度，在種種高要求高壓力下，我國引入了最規(guī)范、最有順序、最適宜的醫(yī)療系統(tǒng)－臨床路徑（Clinical path way，臨床路徑）作為規(guī)范醫(yī)療技術(shù)和醫(yī)療服務(wù)的有效模式，給醫(yī)療管理帶來機遇的同時也帶來了挑戰(zhàn)，病案是患者的詳細(xì)的病情資料，病案管理涉及臨床診斷、治療以及臨床路徑的管理等各個方面，對臨床路徑實施有重要影響。

1.病案在臨床路徑實施中的重要性

病案記錄患者疾病的診斷、治療以及病情發(fā)生發(fā)展，包括患者用藥，治療效果，臨床觀察指標(biāo)等，是臨床醫(yī)生治療患者的重要的輔助資料［1］。病案作為一種管理工具，對臨床路徑的制定、檢查、糾錯、規(guī)范等有重要作用。首先，臨床路徑的標(biāo)準(zhǔn)制定離不開病案，通過回顧整個病案，評價整個醫(yī)療過程，進一步制定出標(biāo)準(zhǔn)化和規(guī)范化的診療臨床路徑計劃。其次，病案對臨床路徑實施起到監(jiān)督作用。在臨床路徑實施過程中，病案記錄并嚴(yán)格監(jiān)督是否按照標(biāo)準(zhǔn)的臨床路徑流程執(zhí)行；最后，病案對評估臨床路徑實施效果有重要作用。臨床路徑實施后，患者各項觀察治療效果指標(biāo)、費用情況、效率指標(biāo)等，均需要病案進行統(tǒng)計記錄，分析評估，也通過此評估，進一步的完善臨床路徑實施，提高臨床路徑質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)。

2.病案管理在臨床路徑實施中的篩選作用

臨床路徑的制定過程中一個重要的階段是病種篩選，臨床路徑所代表的醫(yī)療標(biāo)準(zhǔn)化管理在很多臨床病種領(lǐng)域獲得很大的成功，但這并不能說明臨床路徑使用于所有病種的管理。因為各種病種患者之間差別非常大，病理不同，治療方式也不同，同時患者個體免疫力、抗藥性等都會有許多變數(shù)，如果添加到臨床路徑中無疑會增加很多工作量，反而使臨床路徑效率降低，因此病種篩選的合理與否直接關(guān)系到臨床路徑的事實是否能保證效果。從發(fā)展歷史來看，臨床路徑主要從外科系統(tǒng)的應(yīng)用開始興起，這種模式不斷發(fā)展完善后才從外科逐漸應(yīng)用到內(nèi)科等科室，而且從單一的外科臨床逐漸應(yīng)用到醫(yī)院管理的各個環(huán)節(jié)。因此很多學(xué)者認(rèn)為臨床路徑比較適合發(fā)病率高、處置方式穩(wěn)定、病理差異較小的病例。因為這些病例的治療方式比較容易規(guī)劃，容易制定相應(yīng)標(biāo)準(zhǔn)，比較適合臨床路徑模式。

3.電子病案管理在臨床路徑實施中的保障作用

電子病案管理是現(xiàn)在醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)常用的病案管理方式，電子病案管理方便，快捷，準(zhǔn)確率高，能降低病案科人員的工作量，電子病案管理對患者病情記載準(zhǔn)確、系統(tǒng)、規(guī)范、完善、科學(xué)。臨床路徑實施中，要求靈活記錄患者病情，同時要根據(jù)記錄情況，隨時進行科學(xué)的變化。臨床路徑實施中，經(jīng)常會有偏離規(guī)定臨床路徑的情況，具體的統(tǒng)計分析其變化，有助于改進醫(yī)療治療，電子病案管理在靈活變異，精準(zhǔn)記錄上有很大的優(yōu)勢，患者進入臨床路徑實施后，根據(jù)臨床路徑表達(dá)，醫(yī)護人員會對用藥，醫(yī)囑等做一系列的處置，當(dāng)患者在治療過程中出現(xiàn)了變化或有并發(fā)癥等時，電子病案管理發(fā)揮了其重要的作用，對患者病情變化內(nèi)容，變化原因，變化結(jié)果等進行綜合記錄分析，然后針對性改變臨床路徑管理，改變臨床路徑管理后，患者的各項臨床指標(biāo)的變化，也需要記錄在電子檔案中，電子檔案管理提高了病案管理效率，提高了臨床路徑，改善了醫(yī)療治療，也為醫(yī)院醫(yī)療管理和醫(yī)療治療提供了重要的依據(jù)［2］。

4.病案質(zhì)量管理在臨床路徑實施中的監(jiān)督作用

臨床路徑管理，主要的目的是為了減少同種疾病，不同治療醫(yī)生不同患者的醫(yī)療結(jié)果差異性，通過把診療過程做成圖表的格式規(guī)范臨床治療。病案負(fù)責(zé)記錄診療過程及臨床路徑是否嚴(yán)格規(guī)范化實施，我國醫(yī)院協(xié)會病案管理專業(yè)委員會提出了病案管理對臨床路徑實施的有效監(jiān)管和病案質(zhì)量監(jiān)控，保證和監(jiān)控了臨床路徑的規(guī)范執(zhí)行，對臨床路徑的落實有重要的作用［3］。

臨床路徑的順利實施與病案信息管理的完善相輔相成，在病案管理過程中要不斷采取措施完善管理過程，培養(yǎng)高素質(zhì)的管理人員，不斷提高基礎(chǔ)設(shè)施水平，對病歷書寫加強要求，在各個環(huán)節(jié)都不放松，最終保證管理質(zhì)量的提高［4］。

［1］ 劉軍.新形勢下病案的地位與作用［J］.中國病案，2010，11（9）：2－3.

［2］ 陳長.臨床路徑管理和電子病歷系統(tǒng)建設(shè)中存在的問題與對策［J］.江蘇衛(wèi)生事業(yè)管理，2013，24（2）：15－17.

［3］ 劉春萍，徐長妍，馬洪喜.臨床路徑挑戰(zhàn)病案管理模式［J］.中國病案，2011，12（2）：19－20.

［4］ Demiris G，Afrin LB，Speedie S，et al.Patient－centered applications：use of information technology to promote diseasemanagement and wellness.A white paper by the AMIA knowledge in motion working group［J］.J Am Med Inform，Assoe，2008，15（1）：8－13.

［5］ 趙永進.試論臨床路徑與醫(yī)療質(zhì)量管理J.中華現(xiàn)代醫(yī)院管理雜志，2010，8（10）：36－40.

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1009－6019（2015）07－0256－02