無創(chuàng)機(jī)械通氣常見問題與護(hù)理

馬慶先

（邢臺市第三醫(yī)院 河北 邢臺 054000）

1.NPPV 并發(fā)癥及對策

1.1 面罩漏氣：面罩大量漏氣會減少肺泡通氣，從而降低NPPV 有效性，影響人機(jī)同步和呼吸機(jī)的操作運(yùn)行，影響病人的睡眠質(zhì)量。發(fā)生漏氣與固定帶松緊程度和管道內(nèi)壓力有關(guān)，患者活動或不配合也有可能造成面罩漏氣。

1.1.1 固定帶的松緊度應(yīng)以能插入1－2手指為宜?，F(xiàn)在國內(nèi)外采用組織相容性好的硅膠和塑料面膜面罩或口鼻罩，吸氣時面罩內(nèi)壓力升高，增加面與鼻唇兩側(cè)皮膚軟性吻合，使用三點固定的系帶頭帽，對壓力均勻分布比較有利，在30cmH2O 壓力下不漏氣，密封性和舒適度都比較好。

1.1.2 選擇適合型號的鼻罩或鼻面罩：過大、過小均易造成漏氣，無牙患者面頰部凹陷，以致面罩不能達(dá)到滿意密閉，此時可選擇佩戴義齒或選擇足夠大的面罩易增強(qiáng)面罩密閉性。

1.2 口鼻咽干燥：使用鼻罩又有經(jīng)口漏氣時比較多見，尤其在寒冷季節(jié)更明顯。

避免漏氣（能夠明顯減少通過口咽部的氣流量）、霧化吸入和適量多飲水通常能夠緩解癥狀，也可用氣道加溫濕化減少機(jī)體熱量消耗。濕化器的溫度控制在35℃可以達(dá)到較好的濕化效果。另有李文濤等［1］對呼吸機(jī)濕化器溫度設(shè)定的研究，得出低于體表溫度2℃為呼吸機(jī)濕化器最佳設(shè)定溫度。因此應(yīng)該根據(jù)每個患者的具體情況而選用。

1.3 胃腸脹氣：正常人靜態(tài)上食道括約肌的壓力為25－30cmH2O，當(dāng)面罩內(nèi)壓力＞25cmH2O 時就可打開上食道括約肌發(fā)生胃脹氣。出現(xiàn)胃脹氣時，可考慮采取以下措施：避免攝入碳酸飲料，調(diào)整合適的吸氣末正壓值和呼氣末正壓值，盡量使IPAP不超過25cmH2O，必要時可行胃腸減壓和加用胃動力藥.在應(yīng)用NPPV 過程中囑患者在呼吸時要緩慢均勻的呼吸，告知患者盡量不要張口呼吸，呼吸機(jī)會隨著患者的呼吸送氣和放氣，囑患者不要經(jīng)常做吞咽動作，間斷應(yīng)用NPPV 均可預(yù)防胃脹氣。

1.4 皮膚損傷：面罩適合壓就是面罩固定時彈性頭帶的拉力，設(shè)為25cmH2O，要讓其小于皮膚毛細(xì)血管灌注壓（30cmH2O），面罩適合壓過大阻礙組織灌注是引起皮膚壞死的主要原因。在鼻梁及下顎等壓力大的部位墊塞干凈敷料可減小單位面積的壓力，同時增加舒適感，減少皮膚損傷。固定帶的松緊適宜、間斷應(yīng)用NPPV 也可緩解皮膚受壓情況。

1.5 排痰障礙：出現(xiàn)這種情況往往和患者通氣需求較大，或者伴有漏氣量較大，造成總通氣量過大而不能充分濕化有關(guān)。賴亞云等［2］在NPPV 患者濕化器溫度設(shè)定的研究中得到適度的濕化有利于痰液的稀釋。無創(chuàng)通氣時主要依賴病人的主動咳痰，雖然藥物可以改變痰液粘稠度和運(yùn)輸，但排出體外仍需要有效的咳嗽。

2.加強(qiáng)NPPV 醫(yī)務(wù)人員培訓(xùn)：

2.1 醫(yī)務(wù)人員的自身素質(zhì)、熟練的操作技能和扎實的專業(yè)知識，為并發(fā)癥的防治工作提供了可靠的前提，同時可贏得患者的信任，取得患者的配合對能否成功預(yù)防并發(fā)癥起著至關(guān)重要的作用。

2.2 對負(fù)責(zé)NPPV 的工作人員進(jìn)行嚴(yán)格的培訓(xùn)，使其掌握的適應(yīng)癥、工作程序、監(jiān)測指標(biāo)、療效判斷以及不良反應(yīng)的防治等，才能保證工作的順利進(jìn)行。

2.3 加強(qiáng)護(hù)患溝通與監(jiān)護(hù)：成功應(yīng)用無創(chuàng)性治療的關(guān)鍵因素是醫(yī)護(hù)人員在床旁監(jiān)護(hù)，監(jiān)測的內(nèi)容包括：生命體征、呼吸系統(tǒng)癥狀和體征、循環(huán)指標(biāo)、呼吸機(jī)通氣參數(shù)、血樣飽和度、動脈血?dú)夥治鲆约安涣挤磻?yīng)等。強(qiáng)調(diào)在開始應(yīng)用NPPV4－8 小時需要有專人負(fù)責(zé)治療和監(jiān)護(hù)。由于對NPPV 知識的缺乏，需要醫(yī)護(hù)人員不斷且重復(fù)的向患者講解注意事項及不良反應(yīng)的預(yù)防。

3.改進(jìn)設(shè)備及技術(shù)因素：

呼吸機(jī)種類、通氣模式的選擇、通氣參數(shù)的設(shè)定、氧流量及濃度的調(diào)節(jié)都將影響病人的舒適度，而最終影響治療效果。

3.1 給氧量：吸氧濃度的影響因素包括氧流量的大小，吸氧管的位置，呼氣口的類型，呼吸機(jī)參數(shù)的設(shè)置等。張波等在無創(chuàng)正壓通氣治療時的供氧研究中發(fā)現(xiàn)，面罩在密閉和漏氣狀態(tài)下，同一氧流量給氧時，面罩內(nèi)氧濃度有顯著差異。

3.2 CO2重復(fù)呼吸：呼氣口不足以清除回路內(nèi)CO2的氣流，即會發(fā)生CO2重復(fù)呼吸?；颊邿o創(chuàng)通氣重復(fù)吸入的CO2主要來自于面罩、呼吸回路及患者的上呼吸道，且重復(fù)吸入的CO2不僅影響通氣效果，也會導(dǎo)致呼吸機(jī)疲勞加重，產(chǎn)生更多CO2，形成惡性循環(huán)。經(jīng)證實，國內(nèi)設(shè)計制作的防重復(fù)呼吸面罩有較好的減少重復(fù)呼吸的作用。

3.2.1 呼氣閥的選擇：目前國內(nèi)臨床上常用的NPPV 呼氣裝置包括平臺閥、側(cè)孔閥以及靜音閥。彭渤等在研究無創(chuàng)正壓通氣治療時不同呼氣閥對二氧化碳重復(fù)呼吸的影響中發(fā)現(xiàn)平臺呼氣閥較靜音閥更為有效.國內(nèi)外學(xué)者的研究得到同樣的結(jié)論。

3.2.2 口鼻面罩和鼻罩有死腔，可引起CO2 重復(fù)呼吸，針對這種情況，選用低死腔的連接方法和避免管道重復(fù)呼吸，可以明顯提高療效。有研究顯示，開放面罩蓋側(cè)孔，可以避免面罩及管道內(nèi)的CO2重復(fù)呼吸，明顯提高治療二型呼吸衰竭高碳酸血癥的療效。

綜上所述，做好NPPV，需要有經(jīng)過系統(tǒng)培訓(xùn)的、有專業(yè)經(jīng)驗的隊伍，也需要有合適的設(shè)備、場所和人力資源。合理選擇適合NPPV 治療的患者.同時，不斷探索NPPV 治療成敗預(yù)測和療效判斷的指標(biāo)，無論是哪一種疾病導(dǎo)致的呼吸衰竭，使用NPPV 治療均有可能是成功或失敗，如何選擇或判斷NPPV 治療成功的可能性，及時發(fā)現(xiàn)失敗的病例，對提高NPPV治療水平有重要的意義。

［1］ 李文濤，何曉明，孫麗娟等.呼吸機(jī)濕化器溫度設(shè)定的臨床研究［J］.實用護(hù)理雜志，2001，（9）.

［2］ 賴亞云，王曉英，鄔愛東.無創(chuàng)正壓通氣患者濕化器溫度設(shè)定的研究［J］.中國實用護(hù)理雜志，2006，（4）：7－8.