閉角型青光眼合并白內(nèi)障兩種手術(shù)方式治療的比較

陳婷 武耀紅 王萬輝

（山西醫(yī)科大學(xué)第二臨床醫(yī)學(xué)院眼科 山西 太原 030001）

閉角型青光眼合并白內(nèi)障兩種手術(shù)方式治療的比較

陳婷 武耀紅 王萬輝＊（通訊作者）

（山西醫(yī)科大學(xué)第二臨床醫(yī)學(xué)院眼科 山西 太原 030001）

原發(fā)性閉角型青光眼合并白內(nèi)障的患者采用青白聯(lián)合手術(shù)是目前最常用的治療方法，但單純白內(nèi)障摘除也可以達(dá)到手術(shù)目的，且具有手術(shù)簡便及并發(fā)癥少的優(yōu)點，因為晶狀體摘除可以解除瞳孔阻滯，增加前房深度，防止周邊房角粘連。本文就兩種不同手術(shù)方式的比較，包括其手術(shù)適應(yīng)證、療效及并發(fā)癥方面等問題進(jìn)行綜述。

原發(fā)性閉角型青光眼；青白聯(lián)合術(shù)；白內(nèi)障摘除術(shù)

引言

青光眼，目前是全球范圍內(nèi)第二位致盲的眼部疾病，非常嚴(yán)重威脅著人類的視覺健康。其中原發(fā)性青光眼根據(jù)眼壓升高時前房角的形態(tài)（關(guān)閉或開放），分為閉角型青光眼及開角型青光眼。原發(fā)性閉角型青光眼在年長者中多發(fā)，且多會引起并發(fā)性白內(nèi)障，所以臨床上，同時患有青光眼及白內(nèi)障的患者很多。對于此類患者，有人主張分開行青光眼和白內(nèi)障手術(shù)，有人主張青光眼白內(nèi)障聯(lián)合手術(shù)，也有行單純性白內(nèi)障手術(shù)。其中青光眼白內(nèi)障聯(lián)合手術(shù)運用最多，但單純行白內(nèi)障摘除術(shù)經(jīng)證實也可以達(dá)到手術(shù)目的。且有研究表明，青光眼手術(shù)中最常用的濾過手術(shù)小梁切除術(shù)術(shù)后伴隨淺前房、睫狀體環(huán)阻滯性青光眼等并發(fā)癥的概率較高，而單純白內(nèi)障手術(shù)的術(shù)后并發(fā)癥較之要少，所以選用更有效安全的手術(shù)方式極為必要。本文主要針對兩種不同手術(shù)方式的比較，包括其手術(shù)適應(yīng)證、療效及并發(fā)癥方面等問題，為選擇手術(shù)方式治療原發(fā)性閉角型青光眼合并白內(nèi)障的患者提供參考。

1.青光眼的發(fā)病機制

世界青光眼協(xié)會目前對于閉角型青光眼的房角關(guān)閉機制達(dá)成了共識，即以下幾個方面：

1.1 瞳孔阻滯

該因素為閉角型青光眼房角關(guān)閉的主要機制。

1964年一種稱為"瞳孔阻滯"的復(fù)雜閉角型青光眼模型由Lowed［1］提出，描述了一種作用于晶體表面的矢量力，由瞳孔開大肌和瞳孔括約肌協(xié)同收縮產(chǎn)生。由于晶狀體的前表面與瞳孔緣緊密接觸（晶狀體前位引起前房更為狹窄）減少了各矢量間的角度，使得作用于晶狀體表面的綜合張力增加，晶狀體前表面超過虹膜根部所在平面，后房睫狀體非色素上皮細(xì)胞產(chǎn)生的房水超過瞳孔，向前房流動的阻力增加，相對瞳孔阻滯加劇，瞳孔阻滯力導(dǎo)致房水由后房向前房產(chǎn)生阻力，這種狀況又產(chǎn)生跨越虹膜的壓力梯度，同時推擠虹膜向前膨隆，前房變淺，房角變窄，最終促使房角關(guān)閉［2］。瞳孔阻滯的發(fā)生與晶狀體關(guān)系極為密切。

1.2 高褶虹膜

高褶虹膜型青光眼是一類較少見的非瞳孔阻滯性閉角型青光眼，發(fā)病機理為虹膜根部肥厚、睫狀體前移等非瞳孔阻滯因素。

1.3 晶狀體導(dǎo)致的房角關(guān)閉

隨著年齡增長，懸韌帶結(jié)構(gòu)、功能的改變以及晶狀體混濁膨脹、厚度增加或晶狀體半脫位，可以使睫狀體和虹膜前移，致房角關(guān)閉。

1.4 晶體后因素

房角關(guān)閉源于晶狀體后的壓力，瞳孔阻滯的壓力差存在于前后房之間，而睫狀環(huán)阻滯該壓力差來源于后房產(chǎn)生的房水逆流積蓄于玻璃體，從而形成玻璃體與前后房的壓力差，使晶狀體虹膜隔向前推移，致前房變淺，房角關(guān)閉。

本文意在對兩種手術(shù)方式治療原發(fā)性閉角型青光眼的對比，即研究晶體在閉角型青光眼發(fā)病機制中的作用及晶體摘除對閉角型青光眼的作用，所以對于無晶體因素不再進(jìn)行討論。

2.青白聯(lián)合手術(shù)

青白聯(lián)合手術(shù)目前較多是行小梁切除術(shù)＋白內(nèi)障超聲乳化吸除＋人工晶體植入術(shù)，有術(shù)后眼壓控制穩(wěn)定、視力可部分恢復(fù)、散光及組織損傷小的特點，目前為治療青光眼合并白內(nèi)障的主要方法。

該聯(lián)合手術(shù)可將兩種手術(shù)切口放在同一部位，切口可減小到3mm，有效減少了對內(nèi)眼組織的損傷；單純小梁切除術(shù)中因晶狀體位置前且較厚，多同時行虹膜根切術(shù)，以解除瞳孔阻滯，防止濾過口關(guān)閉，聯(lián)合手術(shù)中免去該手術(shù)步驟［3］，不僅不會影響濾過手術(shù)的效果，且可降低前房的炎性反應(yīng)等并發(fā)癥發(fā)生率；行濾過手術(shù)的同時摘除混濁的晶狀體并植入人工晶體，既有效降低高眼壓，又可改善視力；因其為聯(lián)合手術(shù)，改進(jìn)了以往行兩次手術(shù)達(dá)到目的的方式，較分次手術(shù)降低了手術(shù)的難度，縮短了手術(shù)及術(shù)后治療的時間［4］。

青白聯(lián)合手術(shù)較單純行白內(nèi)障術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率高。包括角膜水腫、淺前房和無前房、前房及瞳孔纖維素性滲出、傷口漏、濾過不暢、大濾過或囊狀濾過泡、低眼壓、前房出血、人工晶體脫位、后囊破裂、玻璃體脫出、脈絡(luò)膜脫離、黃斑囊樣水腫、視網(wǎng)膜脫離、眼內(nèi)炎等［4，5］。

3.白內(nèi)障摘除術(shù)

單純白內(nèi)障摘除手術(shù)具有手術(shù)操作簡單、手術(shù)時間短、視力恢復(fù)快、術(shù)中及術(shù)后并發(fā)癥少的優(yōu)點，可解除瞳孔阻滯，改善前房角的擁擠狀況和房角粘連，還可以防止房角再粘連，從發(fā)病機制上阻止閉角型青光眼的進(jìn)一步發(fā)展。不僅提高了患者的生活質(zhì)量，而且降低了患者的醫(yī)療費用［6］。白內(nèi)障超聲乳化吸除術(shù)＋人工晶體植入術(shù)是目前常用效果較好的手術(shù)方式。

該手術(shù)摘除混濁的晶狀體，將不足1.0mm厚度的人工晶體植入，即替代約5.5mm厚度的人眼晶狀體，使眼前段的擁擠狀態(tài)得以改善，加深前房；小而薄的人工晶體與虹膜間有空隙，可使原被推向前的虹膜晶狀體膈后退，改善房水流出受阻［7］；晶狀體厚度增加、相對位置靠前是閉角型青光眼致病原因之一，從發(fā)病機制上，即解除晶狀體的因素，阻止青光眼病情的繼續(xù)發(fā)展；手術(shù)進(jìn)行過程中在前房給予粘彈劑等灌注液，起到了房角分離的作用，可以減少房角粘連，開放房角［8］；術(shù)中，因房水中可以產(chǎn)生前列腺素、白細(xì)胞介素等炎性介質(zhì)，抑制睫狀體的分泌功能，減少房水生成［］，同時炎性介質(zhì)可以促進(jìn)小梁網(wǎng)細(xì)胞外基質(zhì)的降解作用，使房水更易流出［10］；人工晶體的植入，拉緊了晶狀體懸韌帶，牽拉小梁網(wǎng)孔，增加了房水的流出［11］。

術(shù)后可出現(xiàn)角膜水腫、前房炎癥、前房出血、后囊膜破裂、玻璃體脫出、人工晶體脫位等非青光眼患者行白內(nèi)障摘除術(shù)后的并發(fā)癥。

4.兩種手術(shù)方式的比較

聯(lián)合手術(shù)較分階段手術(shù)，損傷小、難度低且避免了兩次手術(shù)，但其并發(fā)癥發(fā)生率高，是該手術(shù)方式的弊端，所以考慮行并發(fā)癥率較低的手術(shù)方式以治療青光眼疾病，是至關(guān)重要的。

降低高眼壓，控制其能長期維持在正常的水平范圍，使高眼壓對視神經(jīng)的不可逆性損傷降低，保持視力，是對于青光眼患者的主要治療目的。早期即有學(xué)者提出白內(nèi)障摘除可以使眼壓下降［11］。劉芳等［12］學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)，不加用小梁手術(shù)或房角分離術(shù)，對于急性閉角型青光眼和慢性閉角性青光眼，晶狀體摘除均有一定的效果。張俐等［13］對38例原發(fā)性閉角型青光眼合并白內(nèi)障的患者行白內(nèi)障超聲乳化吸除＋折疊式人工晶體植入術(shù)，觀察術(shù)后并發(fā)癥與非青光眼患者行白內(nèi)障超聲乳化吸除＋折疊式人工晶體植入術(shù)相同，僅在術(shù)后早期出現(xiàn)輕度角膜水腫，房水混濁等并發(fā)癥，在早期對癥處理后即自行吸收。僅行白內(nèi)障手術(shù)，同時解決了青光眼及白內(nèi)障兩種疾病，無聯(lián)合小梁切除術(shù)所致的結(jié)膜、鞏膜的創(chuàng)傷，切口小，時間短，在達(dá)到手術(shù)目的的同時，使手術(shù)更安全，患者恢復(fù)也更快。

但是，也有研究表明，兩種手術(shù)有不同的適應(yīng)證。宋旭東等［6］對超聲乳化白內(nèi)障吸除術(shù)與小梁切除術(shù)比較的研究中得出，超聲乳化白內(nèi)障吸除術(shù)降低眼壓和減少抗青光眼用藥方面不如小梁切除手術(shù)，但在開放房角粘連方面明顯好于小梁切除手術(shù)；對于急性閉角型青光眼的患者兩種手術(shù)均可以有效開放房角，而對于房角粘連超過6個月的閉角型青光眼患者，僅行超聲乳化吸除術(shù)則難以開放其粘連的房角，或者即使房角開放，由于對小梁組織不可逆的損害，術(shù)后房水的排出仍然不甚理想。張秀蘭等［14］對44例閉角型青光眼患者分別行青白聯(lián)合術(shù)及超乳白內(nèi)障摘除術(shù)，并根據(jù)房角粘連范圍及術(shù)前控制眼壓的藥物數(shù)量和種類擬定了手術(shù)適應(yīng)證，認(rèn)為選擇不同的手術(shù)方式適合不同的患者，如房角粘連范圍小于180°的患者，單獨行白內(nèi)障摘除術(shù)可以達(dá)到降低眼壓的目的；房角粘連范圍大于180°的患者，則應(yīng)選擇青白聯(lián)合手術(shù)。所以，選擇手術(shù)的方式還應(yīng)根據(jù)患者的不同情況，手術(shù)的適應(yīng)證仍尚需進(jìn)一步的大樣本隨機對照臨床試驗來確定。

5.總結(jié)

目前的研究表明，晶狀體摘除對治療閉角型青光眼是有幫助的。白內(nèi)障摘除術(shù)與青白聯(lián)合手術(shù)及其他手術(shù)方式相比，具有操作簡單、并發(fā)癥少的優(yōu)點。且如果采用超聲乳化吸除技術(shù)，減少了由于大切口晶體囊外摘除術(shù)造成對青光手術(shù)的影響，手術(shù)成功率大大提高，并發(fā)癥降低。但是根據(jù)患者不同的情況選擇不同的手術(shù)方式是極其重要的。盡管目前對兩種手術(shù)方式治療閉角型青光眼的療效有明確的證實，仍需要大樣本隨機對照臨床試驗，以進(jìn)一步確定兩種不同手術(shù)方式的明確的適應(yīng)證及其遠(yuǎn)期療效。

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