脈搏指示連續(xù)心排血量技術(shù)對(duì)食管癌根治術(shù)血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)的應(yīng)用

劉 娜，徐悅利，馬 麗，路 艷，李 玲，李汝泓

脈搏指示連續(xù)心排血量技術(shù)對(duì)食管癌根治術(shù)血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)的應(yīng)用

劉 娜1，徐悅利1，馬 麗2，路 艷1，李 玲1，李汝泓1

脈搏指示劑連續(xù)心排出量；食管癌根治術(shù)；血管外肺水指數(shù)；血流動(dòng)力學(xué)

食管癌患者因進(jìn)行性進(jìn)食困難、術(shù)前胃腸道準(zhǔn)備、開胸單肺通氣、手術(shù)部位操作、術(shù)中液體治療等因素的影響，均可引起圍術(shù)期血流動(dòng)力學(xué)改變。脈搏指示連續(xù)心排血量(pulse indicator continuous cardiac output, PiCCO)技術(shù)是一項(xiàng)微創(chuàng)血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)技術(shù)，根據(jù) PiCCO監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)指導(dǎo)補(bǔ)液，可改善圍術(shù)期患者血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)，維持重要器官血液灌注，防止發(fā)生肺水腫等并發(fā)癥[1]。本研究通過觀察PiCCO技術(shù)在食管癌根治術(shù)中監(jiān)測(cè)血管外肺水和血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)的變化，評(píng)價(jià)其臨床應(yīng)用價(jià)值。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象 選取2012-12至2013-09承德醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院胸外科住院的食管癌患者20例(男15例，女5例)。入選標(biāo)準(zhǔn)：年齡45～70歲，ASA分級(jí)Ⅰ或Ⅱ級(jí), 術(shù)前白細(xì)胞比容≥0.32,血紅蛋白≥100 g/L, 白蛋白≥30 g/L, 無凝血功能障礙，無心、肺重要臟器疾病，無電解質(zhì)酸堿平衡紊亂，無PiCCO導(dǎo)管置入禁忌證，術(shù)前未使用可能影響血管外肺水(extravascular lung water，EVLW)生成或消除的藥物(如血管活性藥物、糖皮質(zhì)激素等)。本研究經(jīng)過該醫(yī)院倫理委員會(huì)同意, 患者或家屬簽署知情同意書。

1.2 PiCCO監(jiān)測(cè)的建立 患者入室在局部麻醉下經(jīng)右頸內(nèi)靜脈放置7 F中心靜脈導(dǎo)管及股動(dòng)脈放置4 F動(dòng)脈熱稀釋導(dǎo)管(PV2014L16, Pulsion Medical Systems AG)并將其連接到PiCCO監(jiān)測(cè)儀(Pulsion Medical Systems, 德國(guó))，經(jīng)中心靜脈處的溫度感受器的固定倉4 s內(nèi)勻速注射冰鹽水(<8 ℃)10～15 ml，進(jìn)行首次冰鹽水校正，監(jiān)測(cè)儀自動(dòng)描記熱稀釋曲線并記錄單次心輸出量(CO)。15 min內(nèi)重復(fù)上述操作3次，系統(tǒng)自動(dòng)取平均值，進(jìn)行校準(zhǔn)連續(xù)心輸出量，并記錄血流動(dòng)力學(xué)相關(guān)指標(biāo)。

1.3 術(shù)中液體管理 按照現(xiàn)代麻醉學(xué)術(shù)中液體管理方案，根據(jù)4-2-1法則術(shù)中總輸液量(ml)=術(shù)前禁食水喪失量+生理需要量+繼續(xù)損失量[2]。患者入室至術(shù)畢，背景輸液量為勻速輸入復(fù)方乳酸鈉林格液10 ml/(kg·h)，維持胸內(nèi)血容量指數(shù)(ITBVI)為800～1000 ml/m2。當(dāng)ITBVI<800 ml/m2時(shí)，按3 ml/kg輸注6%羥乙基淀粉130/0.4，15 min內(nèi)輸完，必要時(shí)分次給予去氧腎上腺素或麻黃堿；當(dāng)ITBVI>1000 ml/m2時(shí)，靜脈給予呋塞米0.1 ml/kg。術(shù)中維持血紅蛋白≥90 g/L,血細(xì)胞比容≥0.3，平均動(dòng)脈壓≥65 mmHg, 必要時(shí)輸注濃縮紅細(xì)胞。

1.4 監(jiān)測(cè)指標(biāo) 記錄麻醉誘導(dǎo)前(T1)、麻醉誘導(dǎo)后(T2)、單肺通氣30 min(T3)、肺復(fù)張雙肺通氣30 min(T4)、手術(shù)結(jié)束(T5)和術(shù)后24 h(T6)各時(shí)點(diǎn)的心率(HR)、平均動(dòng)脈壓(MAP)、中心靜脈壓(CVP)、心指數(shù)(CI)、血管外肺水指數(shù)(EVLWI)、ITBVI等指標(biāo)及術(shù)中糖皮質(zhì)激素、血管活性藥物使用情況。

2 結(jié) 果

術(shù)中所有患者手術(shù)均順利完成，無一例應(yīng)用糖皮質(zhì)激素、血管活性藥物及呋塞米。術(shù)后隨訪未發(fā)現(xiàn)與PiCCO操作相關(guān)的并發(fā)癥發(fā)生。PiCCO監(jiān)測(cè)指標(biāo)的比較 與T1時(shí)點(diǎn)相比，T2時(shí)點(diǎn)的MAP、CI、ITBVI均顯著降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；與T1時(shí)點(diǎn)相比，T5時(shí)點(diǎn)的MAP、CI顯著升高。與T1時(shí)點(diǎn)相比，T4、T5時(shí)ITBVI明顯升高；T3和T4時(shí)點(diǎn)的EVLWI顯著高于T1時(shí)點(diǎn)(表1)。

表1 食管癌患者血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)指標(biāo) ±s；n=20)

注：與T1比較，①P<0.05；T1為麻醉誘導(dǎo)前，T2為麻醉誘導(dǎo)后，T3為單肺通氣30 min，T4為肺復(fù)張雙肺通氣30 min，T5為手術(shù)結(jié)束，T6為術(shù)后24 h

3 討 論

PiCCO是新型心排血量監(jiān)測(cè)儀，可全面反映血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)與心臟舒縮功能的變化。本研究結(jié)果顯示，與麻醉誘導(dǎo)前相比，患者麻醉誘導(dǎo)后HR增快，MAP、CI、ITBVI均顯著降低，與食管癌患者存在不同程度的隱性低血容量及麻醉誘導(dǎo)后血管擴(kuò)張導(dǎo)致回心血量降低有關(guān)。而后通過液體治療，機(jī)體自身代償機(jī)制逐漸恢復(fù)，未引起血流動(dòng)力學(xué)紊亂。隨著輸液量的增加，術(shù)畢時(shí)MAP、CI明顯高于麻醉誘導(dǎo)前，肺復(fù)張雙肺通氣30 min和術(shù)畢時(shí)ITBVI明顯高于麻醉誘導(dǎo)前，提示圍術(shù)期液體管理在穩(wěn)定循環(huán)血容量的同時(shí)，提高CI，有利于組織的灌注和氧合。容量性指標(biāo)ITBVI由全心舒張末期容積和肺血容量組成，反映心臟容量的真實(shí)情況[8]，保證了患者的血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)監(jiān)測(cè)的可靠性。Oshima等[2]研究證實(shí)，與CVP相比，ITBVI與CI有更好的相關(guān)性，ITBVI是評(píng)估食管癌根治術(shù)患者心臟前負(fù)荷的有效參數(shù)。本研究中將ITBVI控制在該范圍是為了防止限制性輸液可能導(dǎo)致的潛在的多個(gè)臟器的低灌注及盡量避免容量超負(fù)荷會(huì)引起呼吸、循環(huán)系統(tǒng)的并發(fā)癥。

EVLW指肺間質(zhì)內(nèi)液和肺泡內(nèi)液，能準(zhǔn)確地反映肺水腫的嚴(yán)重程度，判斷肺水腫的特異性、敏感性均優(yōu)于X線胸片和血?dú)夥治鯷3]。研究表明，連續(xù)監(jiān)測(cè)ITBV及EVLW能夠更準(zhǔn)確、及時(shí)地反映體內(nèi)容量的變化[4]。本研究顯示，與麻醉誘導(dǎo)前比較，單肺通氣30 min及肺復(fù)張雙肺通氣30 min時(shí)點(diǎn)EVLWI顯著升高但均在正常生理值范圍內(nèi)(3～7 ml/kg),且術(shù)畢時(shí)EVLWI與與麻醉誘導(dǎo)前比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。術(shù)中EVLWI的增高可能與單肺機(jī)械通氣、手術(shù)操作及體位改變等因素有關(guān)。手術(shù)結(jié)束時(shí)EVLWI有所恢復(fù)，可能是機(jī)體通過一系列的反饋調(diào)節(jié)來維持EVLWI的穩(wěn)態(tài)。

本研究采用PiCCO技術(shù)監(jiān)測(cè)CI、ITBVI及EVLWI等指標(biāo)變化，保證了食管癌患者的血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)監(jiān)測(cè)的可靠性，避免了患者圍術(shù)期血流動(dòng)力學(xué)波動(dòng)，可為指導(dǎo)術(shù)中液體治療提供直接證據(jù)。

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[2] Oshima K, Kunimoto F, Hinohara H. The evaluation of hemodynamics in post thoracic esophagectomy patients [J]. Hepatogastroenterology, 2008, 55(85):1338-1341.

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(2015-04-14收稿 2015-05-10修回)

(責(zé)任編輯 岳建華)

2014年承德市科學(xué)技術(shù)研究與發(fā)展計(jì)劃項(xiàng)目(20142051)

劉 娜，在讀博士，主治醫(yī)師，E-mail:1562720096@qq.com

1.067000，河北省承德醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院麻醉科；2.100700 北京，北京軍區(qū)總醫(yī)院麻醉科

李汝泓，E-mail: ruhongli1027@163.com

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