嚴(yán)重多發(fā)傷合并膿毒癥患者圍手術(shù)期使用復(fù)合免疫治療的療效

李雪莉

神農(nóng)架林區(qū)人民醫(yī)院麻醉科，湖北 十堰 442400

嚴(yán)重多發(fā)傷合并膿毒癥患者圍手術(shù)期使用復(fù)合免疫治療的療效

李雪莉

神農(nóng)架林區(qū)人民醫(yī)院麻醉科，湖北 十堰 442400

目的探討嚴(yán)重多發(fā)傷合并膿毒癥患者圍手術(shù)期使用卡文聯(lián)尤文行復(fù)合免疫治療的療效。方法納入該院急重癥醫(yī)學(xué)科于2012年1月—2013年1月收治嚴(yán)重多發(fā)傷合并膿毒癥的患者，共得到64例符合要求的患者，將其隨機(jī)均分為對(duì)照組(n=32)及實(shí)驗(yàn)組(n=32)。觀察所有患者治療前及治療一周時(shí)簡(jiǎn)化急性生理學(xué)評(píng)分Ⅱ、慢性健康狀況評(píng)價(jià)Ⅱ、總蛋白、白蛋白、促紅細(xì)胞生成素、超敏C反應(yīng)蛋白、腫瘤壞死因子-α、白介素6、降鈣素原、CD4+、CD8+及CD4+／CD8+比值的差異。結(jié)果通過一周的對(duì)比治療，實(shí)驗(yàn)組的簡(jiǎn)化急性生理學(xué)評(píng)分Ⅱ顯著降低、慢性健康狀況評(píng)價(jià)Ⅱ顯著降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，說明身體機(jī)能得到顯著恢復(fù)；超敏C反應(yīng)蛋白顯著降低、腫瘤壞死因子-α顯著降低、CD4+顯著增加、CD8+顯著增加、CD4+／CD8+比值顯著增加，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，說明機(jī)體免疫功能得到改善。結(jié)論對(duì)于嚴(yán)重多發(fā)傷合并膿毒癥患者圍手術(shù)期予以復(fù)合免疫治療，有助于維持免疫動(dòng)態(tài)平衡，促使機(jī)體恢復(fù)促炎和抗炎平衡，改善預(yù)后。

復(fù)合免疫；多發(fā)傷；膿毒癥；卡文；尤文

嚴(yán)重多發(fā)傷合并膿毒癥是重癥監(jiān)護(hù)病房(ICU)中常見的危重病，一旦并發(fā)膿毒癥休克(Septic shock)及多器官功能障礙綜合征(MODS)則預(yù)后極差[1]，是ICU患者的主要死亡原因。盡管采用了早期手術(shù)、抗感染、拮抗內(nèi)毒素分泌、大劑量激素沖擊、抗凝、呼吸機(jī)輔助通氣、血液濾過等多種治療措施，但該病的致死率仍居高不下[2]。因而如何降低圍手術(shù)期多發(fā)傷合并膿毒癥的死亡率已成為近年來國(guó)內(nèi)外研究的熱點(diǎn)。

近年來有研究表明[3]，多發(fā)傷合并膿毒癥時(shí)嚴(yán)重?fù)p傷患者免疫機(jī)能、加重機(jī)體炎性反應(yīng)，對(duì)患者預(yù)后產(chǎn)生不利影響。對(duì)本類患者的圍手術(shù)期進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)免疫支持治療，通過補(bǔ)充具有免疫調(diào)理作用的營(yíng)養(yǎng)素，可有效改善患者的營(yíng)養(yǎng)狀況、調(diào)節(jié)免疫功能、減輕機(jī)體炎性反應(yīng)，對(duì)于最終預(yù)后結(jié)局有積極作用[4]。但如何通過具體搭配營(yíng)養(yǎng)素進(jìn)行免疫支持治療的方案則缺乏相關(guān)研究，因而較少見諸報(bào)道。常見的復(fù)合免疫素有谷氨酰胺、精氨酸、ω-3魚油脂肪乳、核苷酸和抗氧化及維生素等。該次研究以該院ICU收治的嚴(yán)重多發(fā)傷合并膿毒癥患者為研究對(duì)象，應(yīng)用脂肪乳氨基酸(17)葡萄糖(11%)注射液(卡文)聯(lián)合 ω-3魚油脂肪乳(尤文)行復(fù)合免疫治療，觀察患者免疫功能的變化，以明確復(fù)合免疫治療的具體療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入該院急重癥醫(yī)學(xué)科于2012年1月—2013年1月收治的嚴(yán)重多發(fā)傷合并膿毒癥患者。多發(fā)傷診斷標(biāo)準(zhǔn)為[5]：?jiǎn)我灰蛩卦斐?個(gè)或2個(gè)以上解剖部位的損傷，其嚴(yán)重程度視創(chuàng)傷嚴(yán)重度評(píng)分(Injury severity score,ISS)分值而定，凡ISS＞16者定為嚴(yán)重多發(fā)傷。膿毒癥診斷標(biāo)準(zhǔn)為[6]：體溫＞38℃或<36℃、心率＞90 bpm、呼吸＞20 bpm 或動(dòng)脈血二氧化碳分壓(PaCO2)＜32 mmHg、白細(xì)胞計(jì)數(shù)＞12×109／L 或＜4×109／L。 具備上述條件之二且具備明確感染證據(jù)即為膿毒癥。為防止易混因素發(fā)生，排除標(biāo)準(zhǔn)為：受傷至入院時(shí)間＞12 h、ISS≤16分、年齡≤18歲或≥70歲、合并嚴(yán)重心功能不全、合并凝血功能障礙、合并惡性腫瘤的患者。

共納入67例符合要求的患者，致傷原因：車禍傷55例、墜落傷4例、外物砸傷3例、刀刺傷5例。所有患者均于受傷后5h內(nèi)送達(dá)醫(yī)院，其中1 h內(nèi)送達(dá)者20例。所有患者均予以改善通氣、補(bǔ)液、止血、抗感染、清創(chuàng)固定創(chuàng)面處理，并迅速完成術(shù)前評(píng)估，3例患者因傷勢(shì)過重于術(shù)前死亡(1例患者為骨盆骨折合并重度失血性休克、1例患者為顱腦損傷傷腦疝形成伴血?dú)庑亍?例患者為顱腦伴脊髓開放性外傷)，剩余64例患者均順利完成手術(shù)。其中各類骨折固定手術(shù)48例次、脾切除術(shù)15例次、肝破裂修補(bǔ)術(shù)9例次、剖胸探查伴肺裂傷修補(bǔ)術(shù)4例次、胃腸破裂修補(bǔ)術(shù)3例次、顱內(nèi)血腫清除減壓術(shù)3例次、脾破裂修補(bǔ)術(shù)3例次、膈肌修補(bǔ)術(shù)2例次、單腎切除2例次、尿道會(huì)師牽引術(shù)1例次。將64例患者隨機(jī)均分為 2組，對(duì)照組(n=32)，平均年齡(51.12±11.23)歲，男性患者 22例；實(shí)驗(yàn)組(n=32)，平均年齡(54.37±12.31)歲，男性患者24例；兩組患者性別、年齡、病種相比未見顯著差異性(P＜0.05)

1.2 方法

將64例患者隨機(jī)均分為兩組，對(duì)照組(n=32)、實(shí)驗(yàn)組(n=32)。所有患者圍手術(shù)期均予以抗感染、胃腸減壓、護(hù)胃、改善通氣、輸血、輸液、對(duì)癥支持治療。所有患者均采用Seldinger法行右側(cè)頸內(nèi)靜脈穿刺術(shù)，留置中心靜脈導(dǎo)管。實(shí)驗(yàn)組在對(duì)照組的基礎(chǔ)上加用復(fù)合免疫治療：根據(jù)患者體重情況及胃腸減壓量，計(jì)算患者每日所需熱量，選擇卡文的相應(yīng)劑型 (1440 mL、1920 mL、2400 mL)，其藥物批文分別為 (國(guó)藥準(zhǔn)字 J20090046、國(guó)藥準(zhǔn)字J20090047、進(jìn)口藥品注冊(cè)證號(hào)H20090170),并聯(lián)合輸注尤文100 mL，尤文的藥物批文(國(guó)藥準(zhǔn)字J20100093),行腸外營(yíng)養(yǎng)支持治療，1次/d。所有靜脈營(yíng)養(yǎng)制劑均在無菌治療室配制，由中心靜脈勻速輸入。

1.3 觀察指標(biāo)

所有圍手術(shù)期患者均于施行復(fù)合免疫治療前及治療一周后搜集各項(xiàng)評(píng)分資料完善相關(guān)檢查，同時(shí)經(jīng)肘靜脈抽血2～3 mL，置于抗凝管內(nèi)混合15 min，于4℃環(huán)境下在離心機(jī)內(nèi)以3000 r/min行離心處理，分離血清，置于EP管存入-70℃冰箱內(nèi)待檢，全過程中禁止標(biāo)本的反復(fù)凍融及加熱。

使用日立CL700型全自動(dòng)生化分析儀，以溴甲酚綠法測(cè)定患者血清總蛋白(TP)、白蛋白(ALB)含量，試劑為配套羅氏試劑盒；②使用DG5033A型酶聯(lián)免疫檢測(cè)儀，以酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)(Elisa)法測(cè)定促紅細(xì)胞生成素(EPO)、超敏C反應(yīng)蛋白(hs-CRP)、腫瘤壞死因子-α(TNF-α)、白介素 6(IL-6)含量，以雙抗夾心免疫發(fā)光法半定量測(cè)定降鈣素原(PCT)，試劑盒均為武漢博士德公司提供的配套試劑盒；③使用EPICS-XL流式細(xì)胞儀，以CD45/SSC設(shè)門法，測(cè)定外周血

1.4 評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

T 淋巴細(xì)胞亞群 CD4+、CD8+及 CD4+／CD8+比值，所用熒光標(biāo)記抗體及溶血?jiǎng)┯蒪eckman coulter公司提供。并根據(jù)其數(shù)據(jù)進(jìn)行簡(jiǎn)化急性生理學(xué)評(píng)分Ⅱ[7](Simplified Acute Physiology ScoreⅡ,SAPSⅡ)、慢性健康狀況評(píng)價(jià)Ⅱ[8](Acute Physiology And Chronic Health EvaluationⅡ,APACHEⅡ)量表的評(píng)定。

1.5 統(tǒng)計(jì)方法

該次研究應(yīng)用SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，該研究?jī)?nèi)設(shè)定P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。計(jì)數(shù)資料采用率和構(gòu)成比表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；符合偏態(tài)分布的計(jì)量資料以中位數(shù)表示，組間比較采用Mann-Whitney U檢驗(yàn)。

表2 施行復(fù)合免疫治療1周后兩組患者各項(xiàng)指標(biāo)的比較（）

表2 施行復(fù)合免疫治療1周后兩組患者各項(xiàng)指標(biāo)的比較（）

注：*與治療前相比 P＜0.05、#與對(duì)照組相比 P＜0.05。

組別APACHEⅡ治療前 1周后SAPSⅡ治療前 1周后TP(g/L)治療前 1周后實(shí)驗(yàn)組(n=32)對(duì)照組(n=32)22.38±4.1923.31±3.51（17.12±3.06）*#（20.87±4.12）*51.05±11.2350.68±10.12（43.22±8.16）*#48.70±10.2957.38±7.9458.61±8.22（64.12±4.58）*（62.43±6.12）*ALB(g/L)治療前 1周后30.34±2.2331.61±3.04（33.12±3.08）*32.12±3.08

表3 施行復(fù)合免疫治療一周后兩組患者各項(xiàng)指標(biāo)的比較（）

表3 施行復(fù)合免疫治療一周后兩組患者各項(xiàng)指標(biāo)的比較（）

注：*與治療前相比 P＜0.05、#與對(duì)照組相比 P＜0.05。

組別EPO(U/L)治療前 1周后hs-CRP(mg/L)治療前 1周后TNF-α(ng/L)治療前 1周后IL-6(ng/L)治療前 1周后實(shí)驗(yàn)組(n=32)對(duì)照組(n=32)12.30±4.6311.58±3.5312.16±2.0613.07±2.3215.37±6.2115.12±5.26（2.52±8.26）*#（5.41±10.69）*664.22±121.48678.71±141.08（364.12±104.51）*#（399.43±66.42）*168.32±53.81164.31±52.31（89.12±23.02）*（71.12±31.24）*

表4 施行復(fù)合免疫治療一周后兩組患者各項(xiàng)指標(biāo)的比較

2 結(jié)果

2.1 施行復(fù)合免疫治療前兩組患者各項(xiàng)指標(biāo)的比較

兩組患者的性別(男性所占比)、年齡、體重指數(shù)(BMI)、平均入院耗時(shí)等基本資料相比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。施行復(fù)合免疫治療前ISS、APACHEⅡ、SAPSⅡ三項(xiàng)評(píng)分相比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。施行復(fù)合免疫治療前 TP、ALB、EPO、hs-CRP、TNF-α、IL-6、PCT、CD4+、CD8+、CD4+／CD8+相比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。 見表 1。

表1 施行復(fù)合免疫治療前兩組患者各項(xiàng)指標(biāo)的比較（）

表1 施行復(fù)合免疫治療前兩組患者各項(xiàng)指標(biāo)的比較（）

指標(biāo) 實(shí)驗(yàn)組(n=32)對(duì)照組(n=32) P值年齡(歲)BMI入院耗時(shí)(h)ISS APACHEⅡSAPSⅡTP(g/L)ALB(g/L)EPO(U/L)hs-CRP(mg/L)TNF-α(ng/L)IL-6(ng/L)PCT(ng/mL)CD4+(%)CD8+(%)CD4+／CD8+51.12±11.2324.51±3.183.17±1.1228.54±6.1222.38±4.1951.05±11.2357.38±7.9430.34±2.2312.30±4.6315.37±6.21664.22±121.48168.32±53.815.51±3.8231.97±7.0119.44±3.471.28±0.4354.37±12.3125.02±2.962.78±1.5427.11±5.3523.31±3.5150.68±10.1258.61±8.2231.61±3.0411.58±3.5315.12±5.26678.71±141.08164.31±52.315.32±2.9630.47±6.6418.42±3.171.35±0.400.1850.1420.0810.1830.1660.1040.1150.1510.1250.1170.1100.1530.1930.1270.1210.143

2.2 施行復(fù)合免疫治療1周后兩組患者各項(xiàng)指標(biāo)的比較

實(shí)驗(yàn)組經(jīng)過1周復(fù)合免疫治療后，APACHEⅡ與治療前相比顯著降低、與對(duì)照組相比顯著降低(P＜0.05)；SAPSⅡ與治療前相比顯著降低、與對(duì)照組相比顯著降低(P＜0.05)；TP與治療前相比顯著升高(P＜0.05)；ALB 與治療前相比顯著升高(P＜0.05)；hs-CRP與治療前相比顯著降低、與對(duì)照組相比顯著降低(P＜0.05)；TNF-α與治療前相比顯著降低、與對(duì)照組相比顯著降低 (P＜0.05)；IL-6與治療前相比顯著降低(P＜0.05)；PCT與治療前相比顯著降低(P＜0.05)；CD4+與治療前相比顯著升高、與對(duì)照組相比顯著升高(P＜0.05)；CD8+與治療前相比顯著升高、與對(duì)照組相比顯著升高(P均＜0.05)；CD4+／CD8+與治療前相比顯著升高(P＜0.05)；而 EPO 則未見明顯變化。詳見表2～4。

3 討論

目前已知膿毒癥發(fā)生、發(fā)展與感染、外傷、免疫、營(yíng)養(yǎng)失衡、凝血功能改變等因素密切相關(guān)，具有復(fù)雜的病理生理機(jī)制。而多發(fā)傷合并膿毒癥患者處于高消耗、低攝入狀態(tài)，體內(nèi)各種必需氨基酸合成速度大為減緩，伴有貧血、低蛋白血癥、免疫功能下降和凝血功能障礙等狀態(tài)[9]。極易因營(yíng)養(yǎng)不良導(dǎo)致體內(nèi)促炎和抗炎失衡，破壞體內(nèi)免疫內(nèi)穩(wěn)態(tài)，導(dǎo)致預(yù)后不良。

復(fù)合免疫是指特殊營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)不僅能促進(jìn)細(xì)胞生長(zhǎng)、蛋白質(zhì)合成，而且能以特定方式刺激免疫細(xì)胞增強(qiáng)應(yīng)答功能，維持適度的免疫反應(yīng)，調(diào)節(jié)細(xì)胞因子釋放，減輕過度的炎癥反應(yīng)[10]?？ㄎ氖菍⒅救?、氨基酸及葡萄糖按合理的配方配制成的全合一營(yíng)養(yǎng)液[11]，是目前腸外營(yíng)養(yǎng)治療中公認(rèn)的最佳制劑，使用方便、安全，減少感染機(jī)會(huì)。應(yīng)用卡文對(duì)圍手術(shù)期營(yíng)養(yǎng)不良的患者實(shí)施腸外營(yíng)養(yǎng)治療總體感染率和全身炎癥反應(yīng)綜合征發(fā)生率更低[12]。尤文主要成分為二十碳五烯酸、二十二碳六烯酸，機(jī)體自身可少量合成，通過提升細(xì)胞膜磷脂ω-3的含量，減少炎性二十烷類合成并增加非炎性的二十烷[13]，從而競(jìng)爭(zhēng)花生四烯酸至二十烷類的合成途徑，調(diào)節(jié)機(jī)體內(nèi)一系列細(xì)胞因子的水平并增強(qiáng)免疫功能[14]。

李興照等人[15]通過動(dòng)物實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，ω-3魚油脂肪乳應(yīng)用于大面積燒傷大鼠模型，能有效降低創(chuàng)傷后血清二胺氧化酶、白介素的釋放，抑制創(chuàng)傷進(jìn)展。唐碧波[16]等通過對(duì)重癥胰腺炎患者的研究進(jìn)一步證實(shí)，將尤文與常規(guī)治療方案聯(lián)合，可有效增加CD4細(xì)胞的比例，提升機(jī)體免疫力，并抑制IL-1β、TNF-α等炎癥因子的表達(dá)。上述研究提示脂肪乳氨基酸葡萄糖與ω-3魚油脂肪乳對(duì)于增強(qiáng)患者營(yíng)養(yǎng)，提升機(jī)體免疫力是卓有成效的。受此影響，該研究使用卡文聯(lián)合尤文行復(fù)合免疫治療，通過一周的對(duì)比治療，TP、ALB相比治療前升高說明體內(nèi)營(yíng)養(yǎng)缺乏狀態(tài)已有明顯改善；hs-CRP、TNF-α、IL-6、PCT等反應(yīng)炎癥的細(xì)胞因子水平均顯著下降，說明體內(nèi)免疫功能得到恢復(fù)，免疫水平趨于平衡；CD4+、CD8+、CD4／CD8比值顯著增加，進(jìn)一步說明患者的營(yíng)養(yǎng)及免疫功能得到了改善。尤其值得注意的是，相比治療前，實(shí)驗(yàn)組的APACHEⅡ顯著降低(17.12±3.06 vs 20.87±4.12,P＜0.05)、SAPSⅡ顯著降低(43.22±8.16 vs 48.70±10.29,P＜0.05)，其差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說明通過復(fù)合免疫治療，各項(xiàng)身體機(jī)能得到顯著恢復(fù)。

雖然既往臨床認(rèn)為嚴(yán)重多發(fā)傷合并膿毒癥患者具有較高的病死率，但從1991年對(duì)膿毒癥的明確定義至2008年公布的膿毒性休克治療國(guó)際指南，我們可以發(fā)現(xiàn)醫(yī)學(xué)界對(duì)于該病的重視和認(rèn)知的提高[15]?，F(xiàn)有研究顯示：早期予以積極的營(yíng)養(yǎng)支持治療，有助于機(jī)體調(diào)節(jié)免疫功能、維持免疫動(dòng)態(tài)平衡，可以遏制炎癥反應(yīng)和高代謝引起的機(jī)體損傷，促進(jìn)機(jī)體恢復(fù)促炎和抗炎平衡，達(dá)到免疫內(nèi)穩(wěn)態(tài)，從而改善預(yù)后。

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Efficacy of Perioperative Complex Immunotherapy for Patients with Severe Multiple Injuries Complicated with Sepsis

LI Xue-li
Department of Anesthesia,Shennongjia Forest Region People's Hospital,Shiyan,Hubei Province,442400 China

ObjectiveTo observe the efficacy of perioperative complex immunotherapy of Kabiven and Omegaven for patients withsevere multiple injuries complicated with sepsis.Methods64 patients with severe multiple injuries complicated with sepsis admitted to the ICU of our hospital who met the criteria were randomized into control group(n=32)and experimental group(n=32).The simplified acute physiology score II(SAPS II),chronic health evaluationⅡ(CHEⅡ),total protein(TP),albumin(ALB),erythropoietin(EPO),high sensitive C-reactive protein(hs-CRP),tumor necrosis factor-α (TNF-α),interleukin-6(IL-6),procalcitionin(PCT),CD4+,CD8+and CD4+/CD8+ratio before and 1 week after treatment were observed and compared between the two groups.ResultsAfter one week treatment,SAPS II and CHEⅡdecreased significantly and showed statistical differences with those before treatment(P＜0.05),which meant that their physical functions were improved significantly;TNF-α,IL-6,CD4+,CD8+and CD4+/CD8+ratio increased significantly and showed statistical differences with those before treatment(P＜0.05),which meant that their immune functions were improved significantly.ConclusionFor patients with severe multiple injuries complicated with sepsis,perioperative complex immunotherapy of Kabiven and Omegaven can contribute to the maintaining of dynamic balance of immune function,promote the restoration of pro/Anti-inflammatory balance,and improve prognosis.

Immunonutrition;Severe multiple injuries;Sepsis;Kabiven;Omegaven

R725

A

1674-0742（2015）08（b）－0084-04

李雪莉（1982-），女，湖北神農(nóng)架人，本科，主治醫(yī)師，研究方向：臨床麻醉。

2015-05-15）