蒸餾水激發(fā)試驗(yàn)對(duì)于咳嗽變異型哮喘的診斷價(jià)值

陳曉陽(yáng) 施麗泳 高錦團(tuán)

福建醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院過(guò)敏反應(yīng)科，福建泉州 362000

咳嗽變異型哮喘是支氣管哮喘的一種臨床亞型，是慢性咳嗽最常見(jiàn)的原因之一[1]。診斷咳嗽變異型哮喘主要依靠肺功能檢查，支氣管激發(fā)試驗(yàn)是診斷咳嗽變異型哮喘的主要方法。2014年支氣管哮喘全球防治倡儀中指出，支氣管激發(fā)試驗(yàn)不再做為診斷的金標(biāo)準(zhǔn)，而是要更多地結(jié)合臨床表現(xiàn)和肺功能動(dòng)態(tài)變化[2]。以往做為支氣管激發(fā)試驗(yàn)金標(biāo)準(zhǔn)的藥物激發(fā)試驗(yàn)的地位也有所下降，其他激發(fā)試驗(yàn)的地位得到重大的重視[3-6]。藥物激發(fā)試驗(yàn)存在諸多缺陷：首先，兩個(gè)試驗(yàn)用藥，在國(guó)內(nèi)均未被中國(guó)食品藥品監(jiān)督管理局所批準(zhǔn)，存在巨大法律上的安全隱患。其次，藥物激發(fā)試驗(yàn)具有較大的臨床風(fēng)險(xiǎn)，存在誘發(fā)哮喘大發(fā)作甚至致死的可能。最后，操作繁瑣，并需要較昂貴的設(shè)備，不能為基層醫(yī)院廣泛采用。因此，尋找一種簡(jiǎn)便可行，安全可靠的支氣管激發(fā)試驗(yàn)，用于診斷咳嗽變異型哮喘，具有重大的臨床意義。蒸餾水激發(fā)試驗(yàn)簡(jiǎn)便易行，安全性高。本研究收集了我科使用蒸餾水激發(fā)試驗(yàn)進(jìn)行咳嗽變異型哮喘診斷和治療的臨床資料，對(duì)其臨床使用價(jià)值進(jìn)行了分析。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

觀察我院呼吸內(nèi)科門(mén)診2013年1月～2013年12月的患者，男59例，女38例，年齡（38.0±11.0）歲，入選對(duì)象均符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)哮喘學(xué)組慢性咳嗽的診斷標(biāo)準(zhǔn)。入選條件：咳嗽時(shí)間＞8周，以咳嗽為主要癥狀或唯一癥狀；胸部X線(xiàn)或胸部CT檢查無(wú)明顯病變的患者。就診前一周未應(yīng)用口服或吸入皮質(zhì)激素、支氣管舒張劑、白三烯受體調(diào)節(jié)劑及抗過(guò)敏藥物。排除孕婦、年齡≤14歲者、精神障礙者、嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病及無(wú)法配合肺功能檢查者。咳嗽變異型哮喘的診斷標(biāo)準(zhǔn)如下：（1）慢性咳嗽，伴或不伴有明顯的夜間刺激性咳嗽；（2）蒸餾水支氣管激發(fā)試驗(yàn)陽(yáng)性，或呼氣峰流速口間變異率＞20%，或支氣管舒張?jiān)囼?yàn)陽(yáng)性；（3）支氣管舒張劑治療有效。

1.2 研究方法

采用德國(guó)康訊公司PowerCube-Body肺功能儀進(jìn)行肺功能檢測(cè)。測(cè)定肺功能指標(biāo)包括：靜息肺活量(SVC)，最大通氣量(MVV)，用力肺活量(FVC)，第1秒用力呼氣容積(FEV1)，F(xiàn)EV1，占FVC的比值(FEVl8/FVC)，呼氣峰流量(PEF)及各指標(biāo)占預(yù)計(jì)值的百分比(%pred)。測(cè)定方法參照美國(guó)胸科協(xié)會(huì)標(biāo)準(zhǔn)，患者至少做3次用力流速容量曲線(xiàn)測(cè)定，最佳2次的變異率不超過(guò)5%，絕對(duì)值不超過(guò)200mL。使用江蘇魚(yú)躍402A超聲霧化器進(jìn)行蒸餾水霧化。先對(duì)超聲霧化器的霧化量進(jìn)行定量，將30mL蒸餾水加入霧化器藥杯內(nèi)，調(diào)整出霧量1.5mL/min，受試者激發(fā)前先測(cè)定基礎(chǔ)最大呼氣—容量曲線(xiàn)，然后經(jīng)鼻面罩吸入超聲霧化的蒸餾水，其間觀察患者有無(wú)出現(xiàn)胸悶、咳嗽、氣促、喘息，聽(tīng)診雙肺是否聞及喘鳴音。一旦發(fā)生上述現(xiàn)象立即停止霧化，并監(jiān)測(cè)FEV下降情況，若FEV1下降≥20%時(shí)，則終止試驗(yàn)，判定為激發(fā)試驗(yàn)陽(yáng)性。若患者無(wú)明顯不適癥狀，將15mL蒸餾水全部霧化完后，立即重新檢測(cè)肺通氣功能，若FEV1試驗(yàn)前后改變率≥20%則激發(fā)試驗(yàn)陽(yáng)性[7]。

1.3 觀察指標(biāo)

本試驗(yàn)觀察指標(biāo)包括以下兩方面：（1）觀察本組資料咳嗽變異型哮喘檢出率，并計(jì)算靈敏度、特異度及試驗(yàn)率；（2）觀察蒸餾水激發(fā)試驗(yàn)副作用。

1.4 觀察隨訪

所有患者均接受觀察隨訪3個(gè)月，至少每月復(fù)診一次。對(duì)于蒸餾水激發(fā)陽(yáng)性的患者，按支氣管哮喘全球防治倡議GINA指南規(guī)則治療，并觀察療效。根據(jù)GINA指南，哮喘癥狀完全控制，肺功能正常，無(wú)急性發(fā)作認(rèn)為良好控制，治療有效。對(duì)于蒸餾水激發(fā)試驗(yàn)陰性的患者，進(jìn)行PEF監(jiān)測(cè)，早晚各一次，監(jiān)測(cè)兩周。PEF變異率等于（每日間最大值-每日最小值）/每日平均值，取該值的周平均值，或PEF變異率＞20%判定為哮喘，按哮喘治療并觀察療效。觀察隨訪期間，出現(xiàn)病情變化表現(xiàn)為典型哮喘癥狀者，予復(fù)查肺功能檢查。經(jīng)肺功能復(fù)查確診哮喘者，按哮喘規(guī)則治療觀察其療效。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

本試驗(yàn)研究結(jié)果分析指標(biāo)主要包括以下：靈敏度=真陽(yáng)性/（真陽(yáng)性+假陽(yáng)性）；特異度=真陰性/（真陰性+假陰性）；試驗(yàn)率=（真陽(yáng)性+真陰性）/總受試數(shù)。

2 結(jié)果

2.1 試驗(yàn)結(jié)果

本組97例慢性咳嗽病例患者中，診斷咳嗽變異型哮喘27例，男15例，女22例，年齡（32.3±2.5）歲。其中經(jīng)蒸餾水激發(fā)試驗(yàn)陽(yáng)性，并經(jīng)隨訪治療后好轉(zhuǎn)，診斷咳嗽變異型哮喘25例。另有2例蒸餾水激發(fā)陽(yáng)性的患者，經(jīng)隨訪，按哮喘治療后癥狀無(wú)好轉(zhuǎn)，不符合咳嗽變異型哮喘診斷標(biāo)準(zhǔn)第三條，排除咳嗽變異型哮喘。另有10例患者蒸餾水激發(fā)試驗(yàn)陰性，但隨后經(jīng)呼氣峰流速變異率診斷支氣管哮喘或在以后的臨床隨訪中哮喘急性發(fā)作經(jīng)支氣管舒張?jiān)囼?yàn)陽(yáng)性診斷為支氣管哮喘（表1）。蒸餾水激發(fā)試驗(yàn)診斷支氣管哮喘陽(yáng)性率為71.43%。靈敏度為92.59%，特異度為85.71%，試驗(yàn)率為87.63%。

2.2 不良反應(yīng)

進(jìn)行蒸餾水激發(fā)試驗(yàn)過(guò)程中，1例患者出現(xiàn)哮喘急性發(fā)作，口唇紫紺，經(jīng)吸氧、靜推甲基強(qiáng)的松龍，霧化沙丁胺醇后迅速緩解。3例患者誘發(fā)了過(guò)度通氣綜合征，表現(xiàn)為呼吸急促、口唇四肢麻木、頭暈，經(jīng)重復(fù)呼吸治療后好轉(zhuǎn)。12例患者出現(xiàn)較劇烈咳嗽，但均未因不適終止試驗(yàn)。

表1 蒸餾水激發(fā)試驗(yàn)與臨床診斷符合情況

3 討論

咳嗽變異型哮喘由于臨床表現(xiàn)不典型，經(jīng)常被漏診及誤診。支氣管激發(fā)試驗(yàn)是診斷支氣管哮喘的重要診斷方法。支氣管激發(fā)試驗(yàn)的方法主要有以下幾類(lèi)：（1）藥物激發(fā)試驗(yàn)，包括乙酰甲膽堿和組胺；（2）滲透壓激發(fā)試驗(yàn)：包括低滲激發(fā)試驗(yàn)亦即蒸餾水激發(fā)試驗(yàn)和高滲激發(fā)試驗(yàn)含高滲鹽水和甘露醇激發(fā)試驗(yàn)；（3）運(yùn)動(dòng)激發(fā)試驗(yàn)；（4）過(guò)度通氣激發(fā)試驗(yàn)；（5）冷空氣激發(fā)試驗(yàn)；（6）一磷酸腺苷激發(fā)試驗(yàn)等[8-12]。本研究總結(jié)了我科使用蒸餾水激發(fā)試驗(yàn)進(jìn)行咳嗽變異哮喘診斷的臨床資料，并對(duì)蒸餾水激發(fā)試驗(yàn)的臨床價(jià)值進(jìn)行分析。

本研究的臨床資料顯示，蒸餾水激發(fā)試驗(yàn)對(duì)于診斷咳嗽變異型哮喘具有較高的敏感性和特異性。翁幫瓊[13]等的臨床觀察也顯示，蒸餾水激發(fā)試驗(yàn)用于慢性咳嗽的鑒別診斷具有較高的臨床價(jià)值?？人宰儺愋拖ǔＲ钥人詾槲ㄒ换蛑饕R床表現(xiàn)，而沒(méi)有支氣管哮喘患者常見(jiàn)的喘息及氣喘癥狀，也通常沒(méi)有哮喘特征性哮鳴音，因此容易被誤診，尤其是基層醫(yī)院[14]。蒸餾水激發(fā)試驗(yàn)做為一種簡(jiǎn)便易行，而且可靠性較高的診斷方法可以方便在臨床較廣泛的推廣應(yīng)用。另一方面，支氣管哮喘全球防治倡儀2014的更新中，重視對(duì)于醫(yī)療資源較為缺乏地區(qū)的哮喘診斷，將多種支氣管激發(fā)試驗(yàn)方法列入哮喘的診斷標(biāo)準(zhǔn)中，不再?gòu)?qiáng)調(diào)藥物激發(fā)的金標(biāo)準(zhǔn)地位[2]。因此，本研究認(rèn)為在我國(guó)現(xiàn)階段醫(yī)療資源很不平均的現(xiàn)實(shí)情況下，推廣蒸餾水激發(fā)試驗(yàn)用于診斷咳嗽變異型哮喘具有重要的意義。

我們的臨床資料還顯示蒸餾水激發(fā)試驗(yàn)具有一定的假陰性。一部分蒸餾水激發(fā)試驗(yàn)為陰性的患者，后來(lái)通過(guò)峰流速變異率或隨防中病情變化轉(zhuǎn)歸為典型的哮喘最終診斷為哮喘。由于支氣管激發(fā)試驗(yàn)都具有一定的假陽(yáng)性率和假陰性率，GINA2014的診斷標(biāo)準(zhǔn)不僅保留了峰流速儀變異率診斷哮喘，還引入了根據(jù)抗炎4周后肺功能變化或多次就診間肺功能變化來(lái)診斷哮喘。因此臨床上應(yīng)注意到蒸餾水激發(fā)試驗(yàn)的不足之處，以其他的診斷方法，如甘露醇激發(fā)試驗(yàn)等做為有益的補(bǔ)充[15-16]。

在蒸餾水試驗(yàn)試驗(yàn)過(guò)程中，我們?cè)谟^察到，有些患者會(huì)出現(xiàn)較為明顯的咳嗽，有三例患者誘發(fā)了過(guò)度通氣綜合征。其中有一例患者發(fā)生了急性重度哮喘發(fā)作，出現(xiàn)嚴(yán)重低氧血癥?，F(xiàn)有的許多臨床觀察都顯示蒸餾水激發(fā)試驗(yàn)是一種較為安全的檢查手段，甚至在小兒的應(yīng)用也是較為安全的。而藥物激發(fā)試驗(yàn)具有較大的臨床風(fēng)險(xiǎn)，可以引起遲發(fā)性的哮喘發(fā)作，并且有引起哮喘大發(fā)作甚至致死的報(bào)道。目前支氣管激發(fā)試驗(yàn)在不典型哮喘診斷的地位有所下降，且藥物激發(fā)試驗(yàn)亦不再做為金標(biāo)準(zhǔn)。GINA指南指出，氣道激發(fā)試驗(yàn)既不作為診斷哮喘的充分條件，也不作為必要條件，因此本臨床觀察不將藥物激發(fā)試驗(yàn)作為診斷咳嗽變異型哮喘的金標(biāo)準(zhǔn)對(duì)照組[2]。我們認(rèn)為相對(duì)安全的支氣管激發(fā)試驗(yàn)的地位應(yīng)該得到重新評(píng)估。

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