急性非ST段抬高心肌梗死合并糖尿病患者藥物與介入治療臨床療效比較

段娜??侯愛(ài)潔??李占全

[摘要]目的 對(duì)比分析急性非ST段抬高心肌梗死（NSTEMI）合并糖尿病患者藥物治療與介入治療的臨床療效。 方法 對(duì)131例首次診為NSTAMI同時(shí)既往合并2型糖尿病患者資料進(jìn)行回顧性分析，比較藥物治療組和介入治療組的臨床療效。 結(jié)果 介入治療組住院期間患者再發(fā)心絞痛及新發(fā)心力衰竭的發(fā)生率低于藥物治療組（23vs4，30vs10;x2 =8.79，5.19;P<0.05），而惡性心律失常及死亡的發(fā)生率兩組比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（1vs1，1vs1;x2 =0.18，0.18;P >0.05），隨訪6個(gè)月兩組心絞痛發(fā)作、再發(fā)心肌梗死、新發(fā)心力衰竭等不良事件發(fā)生率相似，無(wú)明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（30vs21，29vs20，13vs9，2vs1;x2=0.08，0.02，0.02，0.14;P >0.05）。 結(jié)論 介入治療可改善合并2型糖尿病的NSTAMI患者住院期間臨床癥狀，但介入和藥物治療對(duì)于6個(gè)月預(yù)后的影響無(wú)明顯差異。

[關(guān)鍵詞]急性非ST段抬高心肌梗死;2型糖尿病;介入治療;藥物治療

[中圖分類號(hào)] R542.22 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 2095-0616（2015）02-07-03

Clinical curative effect comparison of interventional and drug therapy in the treatment of non ST-segment acute myocardial infarction patients with DM

DUAN Na HOU Aijie LI Zhanquan

Department of Cardiology， Liaoning Provincial People's Hospital， Shenyang 110016， China

[Abstract] Objective To compare the clinical effect of interventional and drug therapy in the treatment of non ST-segment acute myocardial infarction （NSTEMI） patients with diabetes mellitus（DM）. Methods The clinical date of 131 cases first diagnosed as NSTEMI with DM were analyzed retrospectively， and the clinical effect of interventional therapy and drug therapy were compared. Results The incidence of recurrence in patients with angina pectoris and new heart failure of the interventional therapy group during their hospitalization was lower than that of the drug therapy group（23vs4， 30vs10; x2 =8.79， 5.19; P<0.05）， but the difference of the incidence of malignant arrhythmia and death in the two groups was not significant （1vs1， 1vs1; x2 =0.18， 0.18; P>0.05）. The incidence of adverse events in the two groups followed up for 6 months were no significant statistical difference （30vs21， 29vs20， 13vs9， 2vs1; x2=0.08， 0.02， 0.02， 0.14; P>0.05）. Conclusion For NSTEMI patients with diabetes mellitus， intervention therapy can significantly improve clinical symptoms during the patients hospitalization， but has no significant different influence on 6 months prognosis.

[Key words] Non ST-elevation acute myocardial infarction; Diabetes mellitus; Interventional therapy; Drug therapy

大量研究證明糖尿病對(duì)于急性冠脈綜合征患者預(yù)后有不良影響。同時(shí)，心血管疾病也是糖尿病患者主要死亡原因之一。目前糖尿病發(fā)病率持續(xù)增長(zhǎng)，因此糖尿病和心血管疾病的密切關(guān)系也日益受到關(guān)注[1-2]。本研究回顧性分析急性非ST段抬高心肌梗死合并糖尿病患者藥物治療與介入治療的臨床療效，為今后NSTEMI診治療效的分析提供幫助。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

我院2010年10月～ 2013年5月住院首次診

為急性非ST段抬高心肌梗死同時(shí)既往合并2型糖尿病患者，共131例，其中男50例，女81例。平均年齡（74.1±4.1）歲。所有患者符合2012年我國(guó)非ST段抬高急性冠脈綜合征診斷和治療指南的診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]。排除既往患有急性心肌梗死、嚴(yán)重肝腎功能障礙、出血性疾病、3個(gè)月內(nèi)腦出血病史、嚴(yán)重貧血、甲狀腺疾病、心肺復(fù)蘇術(shù)后、妊娠及哺乳期患者。根據(jù)是否行介入治療，將患者分為：藥物治療組（單純藥物治療）和介入治療組（藥物治療+介入治療）。其中藥物治療組79例，介入治療組52例。所有患者均為急性非ST段抬高心肌梗死發(fā)病3d內(nèi)，既往合并2型糖尿病5年以上，長(zhǎng)期應(yīng)用胰島素，血糖控制較穩(wěn)定。

1.2 方法

1.2.1 藥物治療 所有入選患者均給予標(biāo)準(zhǔn)冠心病二級(jí)預(yù)防治療及胰島素控制血糖治療。

藥物治療情況：患者入院明確診斷后均頓服拜阿斯匹林300mg/d，硫酸氫氯吡格雷片300mg，常規(guī)服用拜阿司匹林（商品名：拜阿司匹靈，拜耳醫(yī)藥保健有限公司，J20080078）100mg/d、硫酸氫氯吡格雷片（商品名：波立維，賽諾菲圣德拉堡集團(tuán)公司，J20080090）75mg/d、阿托伐他?。ㄉ唐访毫⑵胀?，輝瑞制藥有限公司，J20120049）20mg/d，如血壓能耐受，加用硝酸酯類藥物、ACEI或ARB藥物、β受體阻滯劑、CCB等，將患者的血壓控制在120～140/80～90mm Hg，心率控制在55 ～ 70次/min;同時(shí)應(yīng)用皮下注射胰島素控制血糖，將血糖控制在6.1 ～ 11.1mmol/L。

1.2.2 介入治療 經(jīng)患者同意，在標(biāo)準(zhǔn)藥物治療基礎(chǔ)上有52例選擇介入治療。

介入治療情況：介入治療患者均于發(fā)病3d內(nèi)行介入治療。冠狀動(dòng)脈造影采用經(jīng)撓動(dòng)脈穿刺法，將左主干、左前降支主干、左回旋支主干或中間動(dòng)脈、右冠狀動(dòng)脈主干或左心室后降支或左心室后側(cè)支定義為主要冠狀動(dòng)脈;將左主干管腔狹窄≥50%，余主要冠脈管腔狹窄≥75%定義為有意義的冠脈病變;將其中狹窄程度最重的病變狹窄程度定義為該血管的狹窄程度。根據(jù)病變情況及心電圖改變判定罪犯血管，并且所有接受介入治療的患者均成功對(duì)罪犯血管進(jìn)行冠脈內(nèi)球囊擴(kuò)張及支架置入，非罪犯血管的冠脈病變于擇期行介入治療，達(dá)到完全血運(yùn)重建。手術(shù)成功標(biāo)準(zhǔn)：病變血管管腔直徑較前增加20%，且殘余狹窄小于50%，同時(shí)不伴嚴(yán)重并發(fā)癥，TIMI血流3級(jí)。

隨訪所有患者住院期間至出院后6個(gè)月的再發(fā)心絞痛、再發(fā)心肌梗死及新發(fā)心力衰竭等不良事件。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

使用SPSS13.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料用（）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料比較用x2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者臨床資料比較

兩組患者在入院時(shí)年齡、性別比例、既往疾病、血糖情況等均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。見(jiàn)表1。

表1 入院時(shí)藥物治療與介入治療組患者的臨床資料

項(xiàng)目 藥物治療組

（79） 介入治療組

（52） t/x2 P

年齡（歲） 75.2±4.7 72.3±3.5 1.52 >0.05

男性比例（%） 36.7 40.4 0.18 >0.05

高血壓 55 33 0.54 >0.05

高脂血癥 49 34 0.15 >0.05

腦梗死 14 11 0.24 >0.05

入院時(shí)血糖水平（mmol/L） 9.7±0.7 8.9±0.8 1.31 >0.05

出院前血糖水平（mmol/L） 7.1±0.3 6.9±0.6 1.58 >0.05

2.2 臨床癥狀及預(yù)后分析

給予規(guī)范藥物治療基礎(chǔ)上，介入治療組住院期間患者再發(fā)心絞痛及新發(fā)心力衰竭的發(fā)生率低于藥物治療組（23vs4，30vs10;x2 =8.79，5.19;P<0.05），而惡性心律失常及死亡的發(fā)生率兩組比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（1vs1，1vs1;x2 =0.18，0.18;P>0.05），隨訪6個(gè)月兩組不良事件發(fā)生率相似，無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（30vs21，29vs20，13vs9，2vs1;x2 =0.08，0.02，0.02，0.14;P>0.05）。見(jiàn)表2。

表2 不同治療方法對(duì)患者主要心臟不良事件比較

項(xiàng)目 藥物治療

（79） 介入治療

（52） x2 P

住院期間

再發(fā)心絞痛 23 4 8.79 <0.05

新發(fā)心力衰竭 30 10 5.19 <0.05

惡性心律失常 1 1 0.18 >0.05

死亡 1 1 0.18 >0.05

隨訪6個(gè)月

反復(fù)心絞痛發(fā)作 30 21 0.08 >0.05

再發(fā)心肌梗死 22 15 0.02 >0.05

新發(fā)心力衰竭 13 9 0.02 >0.05

死亡 2 1 0.14 >0.05

3 討論

急性冠脈綜合征因其較高的發(fā)病率和死亡率，已逐漸被人們重視。其中急性非ST段抬高心肌梗死往往發(fā)病年齡較高，常合并高血壓、糖尿病、心衰等多種疾病，預(yù)后較差[4-5]。隨著介入與藥物治療的發(fā)展，心血管疾病患者的死亡率有顯著下降，而對(duì)糖尿病合并NSTEMI的患者，因其復(fù)雜的病理生理變化，此類患者獲益相對(duì)較小[6]。

高血糖引起的NSTEMI預(yù)后不良原因是多方面的，Shechter等[7]研究表明血糖水平是血小板依賴性血栓形成的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子，冠心病發(fā)病危險(xiǎn)隨血糖水平增髙而增大。糖尿病的進(jìn)展可導(dǎo)致微血管和大血管的病變，進(jìn)一步增加心血管疾病的風(fēng)險(xiǎn)。高血糖可使血紅細(xì)胞中糖基化血紅蛋白增高，促進(jìn)細(xì)胞間黏附分子表達(dá)，血小板黏附、聚集能力增強(qiáng)，增加血黏度，加重微循環(huán)障礙[8]。

多項(xiàng)研究證實(shí)早期介入治療可明顯改善NSTEMI的預(yù)后，但血糖的升高同樣影響此類患者的預(yù)后。合并糖尿病的NSTEMI患者，冠脈病變較嚴(yán)重，多為三支病變，血管完全閉塞及彌漫病變多發(fā)[8-9]。有研究證明在藥物治療的基礎(chǔ)上行介入治療可以進(jìn)一步降低NSTAMI患者的心絞痛及心力衰竭的發(fā)生率[10-11]。但另外一項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)：PTCA或CABG均未能對(duì)NATEMI患者的預(yù)后產(chǎn)生影響[12]。

本研究入選合并2型糖尿病的NSTEMI患者，在藥物保守治療和介入治療組中入院時(shí)基線情況無(wú)明顯差異。給予規(guī)范藥物治療基礎(chǔ)上，介入治療組住院期間患者再發(fā)心絞痛及新發(fā)心力衰竭的發(fā)生率低于藥物治療組（23vs4，30vs10;x2=8.79，5.19;P<0.05），而惡性心律失常及死亡的發(fā)生率兩組比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（1vs1，1vs1;x2=0.18，0.18;P>0.05）。說(shuō)明介入治療可短期內(nèi)改善患者的臨床癥狀，但對(duì)于患者的惡性心律失常及死亡率等嚴(yán)重不良事件無(wú)明顯改善。隨訪6個(gè)月兩組不良事件發(fā)生率相似（30vs21，29vs20，13vs9，2vs1;x2=0.08，0.02，0.02，0.14;P>0.05），無(wú)明顯差異。由此進(jìn)一步說(shuō)明介入治療對(duì)于患有2型糖尿病的患者6個(gè)月預(yù)后無(wú)明顯改善。

綜上所述，本研究發(fā)現(xiàn)對(duì)于合并2型糖尿病的NSTAMI患者，介入治療可明顯改善患者早期臨床癥狀，但對(duì)于嚴(yán)重不良事件及6個(gè)月預(yù)后無(wú)明顯改善。

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（收稿日期：2014-09-22）