腰硬聯(lián)合麻醉泌尿系內(nèi)鏡碎石術后患者頸部或腰部墊枕平臥的臨床意義

陳建英，賢少忠，白洋，李啟蓮，李秋梅

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腰硬聯(lián)合麻醉泌尿系內(nèi)鏡碎石術后患者頸部或腰部墊枕平臥的臨床意義

陳建英，賢少忠，白洋，李啟蓮，李秋梅

目的探討腰硬聯(lián)合麻醉泌尿系內(nèi)鏡碎石術后患者頸部或腰部墊枕平臥的臨床意義。方法選取首都醫(yī)科大學附屬北京潞河醫(yī)院2013年12月—2014年8月收治的180例腰硬聯(lián)合麻醉下行泌尿系內(nèi)鏡碎石術的患者，按術后干預方法分為觀察組和對照組，各90例。對照組患者取傳統(tǒng)去枕平臥位，觀察組患者取頸部或腰部墊枕平臥位(高度為3～5 cm)。觀察兩組患者術后低顱壓癥狀、頸部或腰部疼痛、腰穿點出血、依從性差的發(fā)生情況。結果兩組患者術后低顱壓癥狀發(fā)生率、腰穿點出血發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05);觀察組患者頸部或腰部疼痛發(fā)生率及依從性差發(fā)生率均低于對照組(P＜0.05)。結論頸部或腰部墊枕平臥維護了人體脊柱的自然生理曲度，明顯減少了腰硬聯(lián)合麻醉泌尿系內(nèi)鏡碎石術后患者頸部或腰部疼痛的發(fā)生率，提高了泌尿系內(nèi)鏡碎石術后患者圍術期舒適度。

泌尿系疾病;碎石術;麻醉，硬膜外;麻醉，脊椎;頸腰部墊枕

陳建英.腰硬聯(lián)合麻醉泌尿系內(nèi)鏡碎石術后患者頸部或腰部墊枕平臥的臨床意義［J］.實用心腦肺血管病雜志，2015，23(3):88－89.［www.syxnf.net］

Chen JY.Clinical significance of neck or waist cushion pillow prostration in patients after urinary endoscopic lithotripsy undergoing combined spinal epidural anesthesia［J］.Practical Journal of Cardiac Cerebral Pneumal and Vascular Disease，2015，23(3):88－89.

腰硬聯(lián)合麻醉是泌尿系內(nèi)鏡手術應用較多的麻醉方式。椎管內(nèi)麻醉要求患者術后去枕平臥6 h以預防麻醉后出現(xiàn)頭痛、惡心、嘔吐、低血壓等低顱壓癥狀［1］，然而在臨床實踐過程中，患者去枕平臥后經(jīng)常出現(xiàn)頸腰部疼痛或因體位不適出現(xiàn)煩躁癥狀，給患者帶來額外的醫(yī)源性痛苦，增加醫(yī)患矛盾發(fā)生風險。麻醉后許多患者因不能耐受而在麻醉后6 h內(nèi)自行墊枕、翻身側臥、坐起等，從而導致頭痛、腰穿點出血，給臨床醫(yī)療工作帶來困擾。本研究旨在探究腰硬聯(lián)合麻醉泌尿系內(nèi)鏡碎石術后患者頸部或腰部墊枕平臥的臨床意義，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取首都醫(yī)科大學附屬北京潞河醫(yī)院2013年12月—2014年8月收治的180例腰硬聯(lián)合麻醉下行泌尿系內(nèi)鏡碎石術的患者，其中男96例，女84例;年齡25～65歲，平均(36.4±5.3)歲;體質(zhì)量49～79 kg，平均(63.1 ±7.1)kg;身高149～182 cm，平均(165.9±4.2)cm。納入標準:(1)無頸椎病、腰椎病、頭痛史或神經(jīng)系統(tǒng)疾病病史;(2)腰硬聯(lián)合麻醉下行泌尿系內(nèi)鏡碎石術且手術過程順利;(3)手術時間40～60 min;(4)術后未使用鎮(zhèn)痛藥。將所有患者按術后干預方法分為觀察組和對照組，各90例。觀察組中男50例，女40例;年齡25～65歲，平均(38.2 ±4.9)歲;體質(zhì)量53～79 kg，平均(65.1±5.1)kg;身高155～182 cm，平均(166.5±6.1)cm。對照組中男46例，女44例;年齡27～59歲，平均(34.2±8.8)歲;體質(zhì)量49～65 kg，平均(62.3±4.0)kg;身高149～170 cm，平均(165.3±5.0)cm。兩組患者性別、年齡、體質(zhì)量、身高間有均衡性。

1.2 方法患者均行腰硬聯(lián)合麻醉，于L2～3穿刺，將16號硬膜外穿刺針穿刺至硬膜外腔后用25號腰穿針穿刺入蛛網(wǎng)膜下腔，見到腦脊液后注入10 mg/ml鹽酸羅哌卡因10～15 ml，再置入硬膜外導管3 cm后擺手術體位，麻醉平面不夠或術中麻醉平面減退時于硬膜外導管中注入局麻藥以維持麻醉效果。

觀察組患者取頸部或腰部墊枕平臥位，僅在頸部或腰部墊海綿墊(35 cm×15 cm)，高度為3～5 cm，大小相同，頸部橫向墊枕、腰部縱向墊枕，墊枕后保證枕部、雙肩部、臀部著床，頸部、腰部不懸空。對照組患者取傳統(tǒng)去枕平臥位。

1.3 觀察指標觀察兩組患者術后低顱壓癥狀、頸部或腰部疼痛、腰穿點出血、依從性差的發(fā)生情況。(1)低顱壓:術后6 h后坐起或站立活動時頭痛劇烈，伴惡心、嘔吐、耳鳴、畏光、眩暈、步態(tài)不穩(wěn)等，平臥或頭低腳高位時不適癥狀減輕或消失。(2)頸部或腰部疼痛:術后6 h內(nèi)視覺模擬評分法(VAS)評分≥3分，每小時統(tǒng)計1次。(3)腰穿點出血:術后6 h后觀察腰椎穿刺點滲血面積≥0.5 cm×0.5 cm。(4)依從性差:術后6 h內(nèi)自行墊枕、翻身側臥、起坐等。

1.4 統(tǒng)計學方法采用SPSS 10.0統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)處理，

2 結果

兩組患者術后低顱壓癥狀發(fā)生率、腰穿點出血發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05);觀察組患者頸部或腰部疼痛發(fā)生率及依從性差發(fā)生率均低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05，見表1)。

表1 兩組患者術后低顱壓癥狀、頸部或腰部疼痛、腰穿點出血、依從性差發(fā)生率比較〔n(%)〕Table 1 Comparison of incidence of low intracranial pressure inducedsymptoms，neck and flank pain，lumbar puncture bleeding，low compliance between the two groups after operation

3 討論

低顱壓癥狀主要與腦脊液滲漏相關，而腦脊液滲漏與穿刺針內(nèi)徑大小以及蛛網(wǎng)膜下腔與硬膜外腔壓力有關［2］。本研究均采用相同的筆尖式25號腰穿針，穿刺針較細，損傷極小，術后腦脊液不易流出穿刺點［3］，因此低顱壓癥狀極少發(fā)生;再者兩組患者均為平臥位，出血量幾乎不受體位影響，腰部墊枕不但能支撐患者的腰部生理曲度、提升舒適感，還可以壓迫穿刺點，預防穿刺點滲血。謝開榮等［4］報道指出，至今并沒有證據(jù)證明腰硬聯(lián)合麻醉術后頭痛與術后墊枕有必然聯(lián)系，但理論上患者仍存在發(fā)生低顱壓癥狀的危險，而墊枕率臥位能使患者獲得更舒適的體位，有利于改善患者胸廓的順應性和術后恢復情況［5］。本研究結果顯示，兩組患者低顱壓癥狀發(fā)生率、腰穿點出血發(fā)生率無明顯差異，說明頸部、腰部墊枕平臥是相對安全、可行的。

人體脊柱的生理曲度包括頸椎前凸、胸椎后凸、腰椎前凸、骶椎后凸。人們?nèi)粘Ｐ菹⒊Ｓ谜眍^墊起頭頸部以順應生理曲度，使頸部處于相對舒適的體位，而且可自行調(diào)整各種臥位以緩解肌肉、韌帶疲勞。腰硬聯(lián)合麻醉患者術后去枕平臥，頭頸部失去支撐，長時間固定在同一臥位，肌肉和韌帶處于緊張狀態(tài)而感到頸部疼痛［6］。腰硬聯(lián)合麻醉雖然將腰麻和硬膜外麻醉相結合，相互取長補短，但腰麻針仍需較粗的硬膜外針進行引導，易造成患者術后腰痛及穿刺點疼痛［7］，從而使腰骶部、骶髂部活動暫時受限，進一步增加患者的疼痛度，使患者產(chǎn)生焦慮、煩躁等負性情緒，降低患者對醫(yī)囑的依存性，直接影響患者的康復速度。泌尿系內(nèi)鏡下碎石術后患者腰腹部疼痛癥狀明顯［8］。本研究結果顯示，觀察組患者頸部或腰部疼痛發(fā)生率、依從性差發(fā)生率均低于對照組，說明頸部或腰部墊枕平臥能有效改善泌尿系內(nèi)鏡下碎石術后患者頸部和腰部的疼痛程度，提高舒適度，避免康復過程中不遵醫(yī)行為造成的風險。

綜上所述，頸部或腰部墊枕平臥維護了人體脊柱的自然生理曲度，明顯減少了腰硬聯(lián)合麻醉泌尿系內(nèi)鏡碎石術后患者頸部或腰部疼痛的發(fā)生率，提高了泌尿系內(nèi)鏡碎石術后患者圍術期舒適度，在不增加低顱壓癥狀的同時促進了患者的康復，值得臨床進一步推廣。

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R 69 R 454

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10.3969/j.issn.1008－5971.2015.03.029

2014－11－09;

2015－03－06)

(本文編輯:毛亞敏)

101149北京市，首都醫(yī)科大學附屬北京潞河醫(yī)院