地佐辛七氟烷喉罩全麻在小兒疝囊結(jié)扎術(shù)中的應(yīng)用效果研究

徐艷，田江艷，劉恒，余陶，葉曾，滕棉

·臨床研究·

地佐辛七氟烷喉罩全麻在小兒疝囊結(jié)扎術(shù)中的應(yīng)用效果研究

徐艷，田江艷，劉恒，余陶，葉曾，滕棉

目的觀察不同劑量的地佐辛復(fù)合七氟烷喉罩通氣全麻在小兒疝囊結(jié)扎術(shù)的應(yīng)用效果。方法選取2010年1月—2013年12月入住貴州省銅仁市人民醫(yī)院的疝氣患兒120例為研究對象。采用雙盲隨機(jī)原則分為4組(每組30例):Ⅰ組0．10 mg/kg，Ⅱ組0．15 mg/kg，Ⅲ組0．20 mg/kg，Ⅳ組0．25 mg/kg，潮氣量法，氧流量1～2 L/ min(患兒每分通氣量的1～2倍)，面罩吸入8%七氟烷含氧混合氣，待患兒睫毛反射消失，置入合適大小的喉罩;七氟烷維持濃度0．7～1．2 MAC。術(shù)中觀察各組基礎(chǔ)、切皮、初醒、全醒時心率(HR)、平均動脈壓(MBP)，誘導(dǎo)時間、初醒時間、全醒時間，術(shù)后鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛時間，嘔吐例數(shù);4、8、12、24、48 h觀察時點(diǎn)疼痛評分(VAS評分);舒適度(BCS)評分;術(shù)后惡心嘔吐(PONV)評分;鎮(zhèn)靜(Ramsay)評分;不吸氧血氧飽和度(SpO2)＜95%例數(shù)分布情況。結(jié)果靜脈滴注地佐辛0．15～0．20 mg/kg，都能使小兒疝囊結(jié)扎術(shù)后產(chǎn)生良好的鎮(zhèn)痛效果。Ⅱ組、Ⅲ組、Ⅳ組術(shù)后初醒、全醒時HR及Ⅳ組全醒時MBP與Ⅰ組比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0．05)。Ⅱ組鎮(zhèn)痛時間，Ⅲ組全醒、鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛時間，Ⅳ組初醒、全醒、鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛時間與Ⅰ組比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0．05)。Ⅲ組12 h VAS評分＜3分和Ⅳ組8～12 h VAS評分＜3分、4～8 h Ramsay評分≥5分及不吸氧SpO2＜95%例數(shù)與Ⅰ組比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0．05)。Ⅳ組術(shù)后Ramsay評分最大6分有3例，持續(xù)時間55～75 min，4組均未見嚴(yán)重呼吸抑制、術(shù)中知曉、惡心、嘔吐燥動不安病例。結(jié)論誘導(dǎo)靜注地佐辛0．15～0．20 mg/kg，麻醉誘導(dǎo)平穩(wěn)，喉罩置入反應(yīng)輕，患兒蘇醒迅速、平穩(wěn)，術(shù)后鎮(zhèn)痛可靠，可安全用于小兒臨床麻醉和術(shù)后鎮(zhèn)痛。

地佐辛;小兒;疝囊結(jié)扎;麻醉與鎮(zhèn)痛

徐艷，田江艷，劉恒，等．地佐辛七氟烷喉罩全麻在小兒疝囊結(jié)扎術(shù)中的應(yīng)用效果研究［J］．實(shí)用心腦肺血管病雜志，2015，23(4):137-139．［www．syxnf．net］

Xu Y，Tian JY，Liu H，et al．Applying effect of dezocine sevoflurane laryngeal mask anesthesia in children sac ligation surgery［J］．Practical Journal of Cardiac Cerebral Pneumal and Vascular Disease，2015，23(4):137-139．

地佐辛是對意識和呼吸、循環(huán)功能都影響較輕的阿片類鎮(zhèn)痛藥，成人患者臨床用藥的安全性和有效性已被規(guī)范，但小兒尤其是幼兒的臨床用藥有待規(guī)范。本研究觀察不同劑量的地佐辛復(fù)合七氟烷喉罩通氣全麻在小兒疝囊結(jié)扎術(shù)的應(yīng)用情況，探討地佐辛在小兒中的應(yīng)用效果及安全性。

1 對象與方法

1．1 研究對象選取2010年1月—2013年12月入住貴州省銅仁市人民醫(yī)院的疝氣患兒120例為研究對象。120例疝氣患兒均為清醒患兒，年齡為6個月～8歲，體質(zhì)量小于30 kg，美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(ASA)麻醉分級為Ⅰ～Ⅱ級，術(shù)前禁食良好、無呼吸道嚴(yán)重感染，本人或家族中無阿品類藥過敏者，術(shù)前監(jiān)護(hù)人簽定地佐辛使用知情同意書。

1．2 治療方法入室前常規(guī)開放靜脈通道，阿托品0．01～0．02 mg/kg，地塞米松0．1～0．2 mg/kg，依托咪酯0．2～0．3 mg/kg靜注后入室，常規(guī)監(jiān)測呼吸頻率(RR)、心率(HR)、血氧飽和度(SpO2)。按雙盲隨機(jī)原則將120例患兒分為4組 (每組30例):Ⅰ組0．10 mg/kg，Ⅱ組0．15 mg/kg，Ⅲ組0．20 mg/kg，Ⅳ組0．25 mg/kg，氧流量1～2 L/min(患兒每分通氣量的1～2倍)，潮氣量法面罩吸入8%七氟烷含氧混合氣，待患兒睫毛反射消失，置入合適大小的喉罩(浙江曙光雙腔喉罩);連Drager Vamos麻醉氣體監(jiān)測儀，切皮或手術(shù)開始無體動后，維持七氟烷濃度0．8～1．2 MAC(2．5%～3．5%)，呼氣末二氧化碳分壓(PETCO2)為35～45 mm Hg(1 mm Hg= 0．133 kPa)。手術(shù)結(jié)束前5 min停止吸入七氟烷，3 min洗肺，將氧流量調(diào)至患兒每分通氣量的1～2倍，自主呼吸接近潮氣量或呼氣末七氟烷低于1．2%(0．4 MAC)時拔除喉罩，面罩吸氧至呼吸平穩(wěn)，脫氧監(jiān)測5 min，SpO2大于95%，送復(fù)蘇室繼續(xù)監(jiān)護(hù)至患兒全醒。

術(shù)中觀察各組基礎(chǔ)、切皮、疝囊結(jié)扎、初醒、全醒時HR、平均動脈壓(MBP)，誘導(dǎo)時間、初醒時間、全醒時間，術(shù)后HR、MBP、SpO2、鎮(zhèn)靜時間、鎮(zhèn)痛時間，嘔吐例數(shù);各組術(shù)后4、8、12、24、48 h觀察時點(diǎn)疼痛評分;舒適度(BCS)評分;術(shù)后惡心嘔吐(PONV)評分;鎮(zhèn)靜(Ramsay)評分;不吸氧SpO2＜95%例數(shù)分布情況。

1．3 評價指標(biāo)

1．3．1 疼痛評分采用視覺模擬評分法(VAS)，總分為0～10分，0為無痛，10分為最劇烈疼痛。VAS 0～2分為鎮(zhèn)痛效果良好;3～4分為鎮(zhèn)痛效果基本滿意;5～6分為鎮(zhèn)痛效果差;≥7分為無效或失敗。

1．3．2 BCS評分評分標(biāo)準(zhǔn):0級為持續(xù)疼痛;1級為安靜時無痛，在深呼吸或咳嗽時疼痛加重;2級為平臥安靜時無痛，深呼吸或咳嗽及轉(zhuǎn)動體位時輕微疼痛;3級為深呼吸也無痛; 4級為咳嗽時也無痛。當(dāng)患者評分為VAS＞6分，BCS為0級時，給予雙氯酚鈉栓劑塞肛。

1．3．3 Ramsay評分煩躁不安1分，安靜合作2分，對指令反應(yīng)敏捷3分，嗜睡呼叫可喚醒4分，嗜睡、對呼叫反應(yīng)遲鈍5分，深睡或麻醉狀態(tài)6分;2～4分為鎮(zhèn)靜滿意，5～6分為鎮(zhèn)靜過度。

1．3．4 不良反應(yīng)觀察惡心、嘔吐、皮膚瘙癢、咽喉不適感、呼吸抑制(呼吸次數(shù)＜10次/min或SpO2＜93%)及鎮(zhèn)痛藥止吐藥的追加情況。

1．4 統(tǒng)計學(xué)方法采用SPSS 12．0統(tǒng)計軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計量資料以(±s)表示，組間比較采用方差分析;計數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0．05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

Ⅱ組、Ⅲ組、Ⅳ組術(shù)后初醒、全醒時HR及Ⅳ組全醒時MBP與Ⅰ組比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0．05，見表1)。Ⅱ組鎮(zhèn)痛時間，Ⅲ組全醒、鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛時間，Ⅳ組初醒、全醒、鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛時間與Ⅰ組比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0．05，見表2)。Ⅲ組12 h VAS評分＜3分和Ⅳ組8～12 h VAS評分＜3分、4～8 h Ramsay評分≥5分及不吸氧SpO2＜95%例數(shù)與Ⅰ組比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0．05，見表3)。Ⅳ組術(shù)后Ramsay評分最大6分有3例，持續(xù)時間55～75 min，4組均未見嚴(yán)重呼吸抑制、術(shù)中知曉、惡心、嘔吐、燥動不安病例。

表1 4組基礎(chǔ)、切皮、疝囊結(jié)扎、初醒、全醒時HR、MBP比較(±s)Table 1 Comparison of HR、MBP in foundation，skin incision，sac ligation，on waking，all awake among four groups

表1 4組基礎(chǔ)、切皮、疝囊結(jié)扎、初醒、全醒時HR、MBP比較(±s)Table 1 Comparison of HR、MBP in foundation，skin incision，sac ligation，on waking，all awake among four groups

注:與Ⅰ組比較，*P＜0．05;HR=心率，MBP=平均動脈壓

組別例數(shù)HR(次/min)基礎(chǔ)切皮疝囊結(jié)扎初醒全醒Ⅰ組30 99．5±9．8 127．8±9．7 123．5±9．8 136．5±5．3 140．5±5．7 94．8±4．5 105．3±6．4 100．7±7．3 93．7±2．3 115．6±4．8全醒MBP(mm Hg)基礎(chǔ)切皮疝囊結(jié)扎初醒Ⅱ組30 97．0±10．4 125．4±8．3 117．8±6．6 120．5±5．8*108．5±3．4*96．5±5．7 103．4±5．2 97．1±5．1 91．1±1．8 100．1±3．2Ⅲ組30 98．0±10．7 123．5±5．6 120．6±5．3 113．5±4．7*104．5±9．3*95．6±3．8 102．8±5．9 95．9±8．4 90．1±1．3 97．3±5．1Ⅳ組30 100．2±12．4 121．7±6．1 113．4±7．4 110．5±5．3*100．5±5．1*93．1±4．2 100．5±2．8 95．1±5．8 90．1±1．1 90．7±6．8*

表2 4組誘導(dǎo)、初醒、全醒、鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛時間比較(±s)Table 2 Comparison of induction，on waking，all awake，sedation，analgesia time among four groups

表2 4組誘導(dǎo)、初醒、全醒、鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛時間比較(±s)Table 2 Comparison of induction，on waking，all awake，sedation，analgesia time among four groups

注:與Ⅰ組比較，*P＜0．05

組別例數(shù)誘導(dǎo)(s)初醒(min)全醒(min)鎮(zhèn)靜(min)鎮(zhèn)痛(min)Ⅰ組30 64．6±9．7 8．3±2．1 15．4±2．9 307．3±28．4 352．3±33．4Ⅱ組30 66．2±7．3 9．9±2．6 20．2±2．4 387．4±27．2 598．4±45．7*Ⅲ組30 64．9±3．6 13．8±4．1 33．6±12．9*400．3±30．6*664．9±48．8*Ⅳ組30 67．1±5．7 18．5±3．5*67．1±13．6*480．3±35．6*697．1±58．4*

表3 4組4～48 h觀察時點(diǎn)疼痛、Ramsay、BCS、PONV、不吸氧SpO2情況比較(例)Table 3 Comparison of pain，Ramsay，BCS，PONV，no oxygen SpO2case at 4-48 h among four groups

3 討論

小兒疝囊結(jié)扎術(shù)，手術(shù)創(chuàng)傷小、時間短，手術(shù)過程只需要適度的鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛和肌松。傳統(tǒng)的麻醉方法有:氯胺酮基礎(chǔ)麻醉，氯胺酮基礎(chǔ)復(fù)合椎管內(nèi)麻醉、氣管插管全麻和喉罩通氣全麻，各種方法都有其優(yōu)點(diǎn)和不足，氯胺酮基礎(chǔ)麻醉不全，應(yīng)激反應(yīng)強(qiáng)，分泌物多;椎管內(nèi)麻醉由于小兒患者生理因素，對椎管內(nèi)操作不合作，麻醉后恢復(fù)慢，不適宜現(xiàn)代臨床麻醉需求;氣管插管全麻，維持氣管耐受插管的麻醉深度遠(yuǎn)大于手術(shù)疝囊結(jié)扎要求的麻醉深度，術(shù)后麻醉蘇醒偏長;現(xiàn)代喉罩的設(shè)計大大降低了反流誤吸的風(fēng)險，國內(nèi)已有在短小手術(shù)中應(yīng)用的報道［1］。由于喉罩通氣實(shí)現(xiàn)了聲門外氣道通氣管理，操作簡單，通氣可靠，更適宜疝囊結(jié)扎等體表手術(shù)麻醉的要求，顯著縮短術(shù)后禁餐時間?？勺鳛楝F(xiàn)代臨床麻醉無反流手術(shù)的首選。地佐辛是混合的阿片激動-拮抗劑，強(qiáng)效阿片類鎮(zhèn)痛藥，起效時間和作用持續(xù)時間與嗎啡相當(dāng)，鎮(zhèn)靜弱，呼吸抑制輕，幾乎對意識無影響;七氟烷呼吸抑制輕，血?dú)夥峙湎禂?shù)低、誘導(dǎo)起效

快、代謝少、排泄快，是一種近年國內(nèi)推廣的較為理想的吸入誘導(dǎo)或麻醉維持藥。時效短、蘇醒快、無藥物蓄積作用，術(shù)后鎮(zhèn)痛弱，易發(fā)生“爆發(fā)性疼痛”引起燥動不安。

本研究采取地佐辛七氟烷復(fù)合麻醉，麻醉誘導(dǎo)平穩(wěn)，喉罩置入反應(yīng)輕微或無反應(yīng)，與地佐辛可靠的防預(yù)嗆咳和喉罩置入微創(chuàng)相關(guān)，患兒蘇醒迅速、平穩(wěn)，術(shù)后鎮(zhèn)痛可靠，且患兒鎮(zhèn)痛作用時間明顯長于鎮(zhèn)靜作用時間，機(jī)制不清。(1)可能與地佐辛選擇性的混合阿片激動-拮抗相關(guān)，對k受體產(chǎn)生激動作用，對u受體有部分激動作用但不產(chǎn)生典型的u受體依賴［2］，同時小兒中樞發(fā)育不完善，受體對地佐辛更敏感且親和力更強(qiáng)，致小兒具有強(qiáng)效的鎮(zhèn)痛作用;(2)輔助地塞米松延長其鎮(zhèn)痛時效有關(guān):地塞米松是糖皮質(zhì)激素類藥物，抑制前列腺素(PGE、PGI等)炎性遞質(zhì)生成［2］，誘導(dǎo)血管緊張素轉(zhuǎn)化酶(ACE)的生成，以降解可引起血管舒張和致痛物質(zhì)作用的緩激肽，減少外周至中樞傳入的傷害性感受，減輕中樞敏化［3］，降低痛覺感受器對傷害性刺激的敏感性，從而產(chǎn)生鎮(zhèn)痛。地塞米松鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)吐作用發(fā)生是緩慢的、延遲性的，彌補(bǔ)了地佐辛鎮(zhèn)痛時間不足的缺點(diǎn)，也協(xié)同了地佐辛的鎮(zhèn)痛作用。呼吸、意識影響較輕與成人相似;術(shù)中各組應(yīng)用地佐辛的量雖然不同，但各組術(shù)中監(jiān)測參數(shù)變化無統(tǒng)計學(xué)差異，可能與疝囊結(jié)扎術(shù)麻醉深度要求低，吸入0．8～1．2 MAC七氟烷維持量，已基本滿足手術(shù)要求。

術(shù)后因七氟烷鎮(zhèn)痛作用消失或極弱，鎮(zhèn)痛作用強(qiáng)弱和時長不僅與地佐辛劑量相關(guān)，還與手術(shù)類型和個體差異相關(guān)，誘導(dǎo)靜注0．15～0．20 mg/kg地佐辛，能滿足普通手術(shù)的麻醉和鎮(zhèn)痛。由于疝囊結(jié)扎等體表手術(shù)時間短，創(chuàng)傷小，喉罩基本實(shí)現(xiàn)微創(chuàng)操作，術(shù)中術(shù)后用藥比較單一，鎮(zhèn)痛以地佐辛為主，所以，術(shù)后禁飲禁食時間短，排痰反射良好的患兒嘔吐，誤吸的可能極低，術(shù)后4 h可進(jìn)飲，6 h可進(jìn)食，術(shù)后康復(fù)快。總之，地佐辛七氟烷復(fù)合喉罩通氣全麻，操作簡單，氣道管理可靠，麻醉深度便于調(diào)控，術(shù)后鎮(zhèn)痛好，方便小兒圍術(shù)期管理和護(hù)理，是一種安全有效的方法，值得推薦。

［1］徐建設(shè)，陳輝，傅衛(wèi)軍．SLIP喉罩用于全麻短小手術(shù)的觀察［J］．臨床麻醉學(xué)雜志，2008，24(11):992-993．

［2］江明性．新編實(shí)用藥物學(xué)［M］．2版．北京:科學(xué)出版社，2005:134．

［3］Yamashita K，F(xiàn)ukusaki M，Ando Y，et al．Preoperative administration of intravenous flurbiprofen axetil reduces postoperative pain for spinal fusion surgery［J］．J Anesth，2006，20(2):92-95．

R 726．14

B

10．3969/j．issn．1008-5971．2015．04．047

2015-01-20;

2015-03-20)

(本文編輯:崔沙沙)

554300貴州省銅仁市人民醫(yī)院麻醉科