Waterlow量表在俯臥位及外科顱腦手術(shù)病人壓瘡預(yù)防中的應(yīng)用

蔣維連

手術(shù)病人是壓瘡發(fā)生的高危人群，其發(fā)生率高達(dá)4．7%～66．0%［1］。由于手術(shù)過程中無法改變病人的體位，長時(shí)間處于強(qiáng)迫體位，局部組織受壓而易出現(xiàn)壓紅、水皰甚至破損。顱腦外科病人病情危重，臥床時(shí)間長，常伴有意識(shí)障礙，并存在不同程度的大小便失禁、肢體功能障礙、營養(yǎng)失調(diào)及全身抵抗力受到明顯影響，術(shù)中及術(shù)后發(fā)生急性壓瘡的機(jī)會(huì)相對(duì)增加。因此，認(rèn)識(shí)顱腦外科手術(shù)壓瘡發(fā)生的高危因素，預(yù)防術(shù)中壓瘡的發(fā)生是手術(shù)室護(hù)理人員應(yīng)重視的問題，為探索有效的預(yù)防方法，我科于2010年2月將Waterlow壓瘡危險(xiǎn)因素評(píng)估表應(yīng)用于俯臥位及顱腦外科手術(shù)病人，取得了良好的效果?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1．1 一般資料 選取我院2010年2月—2012年2月手術(shù)病例211例，男120例，女91例，年齡35歲～72歲，平均年齡54歲，后顱窩腫瘤手術(shù)168例，胸椎腫瘤手術(shù)25例，腰椎腫瘤手術(shù)18例，意識(shí)障礙67例，肢體癱瘓82例，大小便失禁43例，手術(shù)時(shí)間3．0h～8．5h，平均手術(shù)時(shí)間5．5h。術(shù)中均采取俯臥體位及全身麻醉。

1．2 壓瘡危險(xiǎn)因素評(píng)估 采用 Waterlow壓瘡危險(xiǎn)因素評(píng)估表評(píng)估壓瘡危險(xiǎn)度。Waterlow評(píng)估表包括性別和年齡、體形、體重與身高、皮膚類型、控便能力、運(yùn)動(dòng)能力、食欲、心血管及全身情況、營養(yǎng)缺乏及藥物治療9大方面［2］。每一項(xiàng)再細(xì)分為3級(jí)～7級(jí)，并有相應(yīng)的分?jǐn)?shù)。術(shù)前根據(jù)病人的情況進(jìn)行評(píng)估，再將各項(xiàng)得分相加，評(píng)分10分～14分為危險(xiǎn)，15分～19分為高度危險(xiǎn)，20分及以上為非常危險(xiǎn)。分值越高發(fā)生壓瘡的可能性越大。

1．3 評(píng)估 術(shù)前1d由巡回護(hù)士應(yīng)用Waterlow壓瘡危險(xiǎn)因素評(píng)估表對(duì)病人全身狀況進(jìn)行綜合評(píng)估。閱讀病歷，全面了解病人情況，包括病人的病情，既往有無心、肺、肝、腎及糖尿病病史，手術(shù)部位及體位，手術(shù)方式，麻醉方式，預(yù)計(jì)手術(shù)時(shí)間，特殊手術(shù)因素。211例俯臥位顱腦手術(shù)病人術(shù)前壓瘡評(píng)分10分～15分78例，15分～20分97例，20分以上36例，分值越高說明發(fā)生壓瘡的可能性越大。

1．4 干預(yù)方法

1．4．1 評(píng)分≥10分 分值較低，發(fā)生壓瘡風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)較低。護(hù)理干預(yù)措施包括：①常規(guī)執(zhí)行手術(shù)體位擺放的基本原則和要求；②骨隆突受壓部位使用海綿軟墊、布?jí)|或采用懸空法；③嚴(yán)格落實(shí)術(shù)中病人保溫措施，術(shù)中注意非手術(shù)野身體遮蓋，沖洗液加溫至36℃～37℃，有條件者給予加溫輸血、輸液，嚴(yán)防術(shù)中病人低體溫；④保持手術(shù)鋪巾干燥、平整，防止皮膚消毒液、沖洗液流至受壓部位。

1．4．2 評(píng)分10分～14分 分值較高，有發(fā)生術(shù)中壓瘡的危險(xiǎn)，必須積極防護(hù)，以規(guī)避壓瘡風(fēng)險(xiǎn)。除常規(guī)護(hù)理外，強(qiáng)化措施包括：①重點(diǎn)檢查俯臥體位壓瘡易發(fā)部位，如額部、頰部、頦部、兩側(cè)肩峰前側(cè)面、女性乳房、胸骨部、兩側(cè)肋緣突出部、髂前上棘、男性生殖器、膝脛前部、踝關(guān)節(jié)前部、足趾，及時(shí)做好護(hù)理記錄；②在通常的防護(hù)措施基礎(chǔ)上，對(duì)骨隆突處的局部皮膚使用高分子聚氨酯凝膠體位墊，受壓局部粘貼安普貼凝膠敷料，增加支撐點(diǎn)的抗壓性，有效降低震動(dòng)和分散壓力。

1．4．3 評(píng)分15分～19分 分值高，壓瘡風(fēng)險(xiǎn)大，屬發(fā)生術(shù)中壓瘡的高度危險(xiǎn)人群。在遵循上述護(hù)理防護(hù)措施的同時(shí)，還應(yīng)特別注意以下幾點(diǎn)：①術(shù)前原始體位的擺放，保持臥位穩(wěn)定、肢體舒展，銜接部位凹陷處用軟墊支撐，使用方形連體式抗壓墊；②保持體位墊與皮膚之間無皺折、無皮膚擠壓；③約束帶柔軟、平滑，松緊適宜，必要時(shí)襯柔軟布?jí)|避開粗糙面；④控制術(shù)中搖床的次數(shù)和角度，傾斜度宜控制在10°～20°，避免身體移位；⑤在條件允許的情況下，隔1h～2h輕柔按摩骨隆突處或輕抬受壓部位，緩解局部壓力。

1．4．4 評(píng)分20分以上 分值極高，壓瘡風(fēng)險(xiǎn)極大。將評(píng)估結(jié)果上報(bào)至護(hù)理部質(zhì)控小組。質(zhì)控小組人員根據(jù)病人的實(shí)際情況審核護(hù)士評(píng)估內(nèi)容的準(zhǔn)確性，檢查擬采取的防護(hù)措施的針對(duì)性、有效性和全面性，最后做出結(jié)論或提出指導(dǎo)意見，反饋給科室?？剖以俳Y(jié)合反饋意見調(diào)整護(hù)理干預(yù)措施，最終杜絕術(shù)中壓瘡發(fā)生。

2 效果

2010年2月—2012年2月，在應(yīng)用Waterlow壓瘡危險(xiǎn)因素評(píng)估表后，共實(shí)施俯臥位顱腦手術(shù)211例，發(fā)生手術(shù)急性壓瘡3例，均發(fā)生在評(píng)分20分以上的手術(shù)病人中，術(shù)中發(fā)生急性壓瘡的發(fā)生率為1．4%，低于研究結(jié)果所述術(shù)中壓瘡發(fā)生率4．7%～66．0%［1］。1例72歲的復(fù)雜后顱窩腫瘤切除術(shù)病人，術(shù)前評(píng)估18分，因采取了有效護(hù)理干預(yù)措施，手術(shù)歷時(shí)8．5h未發(fā)生壓瘡。

3 討論

3．1 俯臥位顱腦手術(shù)中皮膚壓瘡發(fā)生的高危因素目前研究認(rèn)為，壓力是壓瘡發(fā)生最重要的危險(xiǎn)因素，并與受壓時(shí)間密切相關(guān)［3，4］。由于手術(shù)操作要求病人在手術(shù)期間采取同一固定體位，無法通過改變手術(shù)病人體位而緩解局部組織壓力，在鋸開顱骨時(shí)手術(shù)操作震動(dòng)過大對(duì)受壓部位有明顯的摩擦力和剪切力，當(dāng)皮膚受壓過大時(shí)會(huì)造成血液循環(huán)障礙。同時(shí)，顱腦手術(shù)時(shí)間長，局部組織長時(shí)間受壓，血液循環(huán)不良，極易導(dǎo)致局部受壓皮膚發(fā)生壓瘡。俯臥位由于身體的全部重量都集中在壓瘡易發(fā)部位額部、頰部、頦部、兩側(cè)肩峰前側(cè)面、女性乳房、胸骨部、兩側(cè)肋緣突出部、髂前上棘、男性生殖器、膝脛前部、踝關(guān)節(jié)前部、足趾，使較小的面積承受較大的壓力，且這些部位均為骨隆突處或肌肉、脂肪較薄之處，因此受壓時(shí)間長易引起皮膚壓瘡［5］。另外，顱腦外科病人病情危重，臥床時(shí)間長，常伴有意識(shí)障礙，并存在不同程度的大小便失禁、肢體功能障礙、營養(yǎng)失調(diào)及全身抵抗力低，術(shù)中發(fā)生壓瘡的危險(xiǎn)性增加。還有手術(shù)室護(hù)士思想上重視程度不夠也是俯臥位顱腦手術(shù)病人術(shù)中皮膚壓瘡發(fā)生的因素之一，有調(diào)查顯示，手術(shù)室護(hù)士思想上重視程度不夠，護(hù)士不同程度地認(rèn)為手術(shù)中壓瘡的發(fā)生不可避免，沒有真正認(rèn)識(shí)到應(yīng)該如何避免壓瘡發(fā)生，主動(dòng)采取有效措施來預(yù)防［6］。

3．2 Waterlow量表在俯臥位顱腦手術(shù)病人急性壓瘡預(yù)防中的應(yīng)用 壓瘡的預(yù)防是術(shù)中護(hù)理的重點(diǎn)、難點(diǎn)，應(yīng)用壓瘡危險(xiǎn)因素評(píng)估量表對(duì)病人的狀況進(jìn)行客觀評(píng)估是壓瘡預(yù)防的關(guān)鍵性一步［7］。通過評(píng)估表評(píng)估俯臥位顱腦手術(shù)壓瘡危險(xiǎn)因素并量化計(jì)分，預(yù)測術(shù)中急性壓瘡發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)，在此基礎(chǔ)上采取相應(yīng)的護(hù)理干預(yù)措施，確保評(píng)估結(jié)果更加準(zhǔn)確、客觀、可信，護(hù)理干預(yù)更有針對(duì)性。根據(jù)Waterlow壓瘡評(píng)估表指導(dǎo)護(hù)理干預(yù)的實(shí)施，結(jié)果評(píng)分＜20分的手術(shù)病人無一例壓瘡發(fā)生，評(píng)分＞20分的手術(shù)病人只有3例壓瘡發(fā)生，說明Watedlow壓瘡危險(xiǎn)因素評(píng)估表是一種科學(xué)準(zhǔn)確地篩選危險(xiǎn)人群的評(píng)測工具，對(duì)俯臥位顱腦手術(shù)病人壓瘡預(yù)防有效。

3．3 使用壓瘡危險(xiǎn)因素評(píng)估表，體現(xiàn)了手術(shù)室護(hù)理管理的科學(xué)性和客觀性 以前認(rèn)為壓瘡是完全可以預(yù)防的，護(hù)理質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)要求壓瘡發(fā)生率為0［8］。通過對(duì)211例俯臥位顱腦手術(shù)病人評(píng)估及實(shí)施護(hù)理干預(yù)，仍有3例發(fā)生壓瘡，說明壓瘡的發(fā)生與危險(xiǎn)因素評(píng)估呈正相關(guān)，由于手術(shù)過程存在一些非人為可控因素，例如本組資料中的l例壓瘡病人，合并糖尿病、心功能及腎功能不全，術(shù)前長期臥床，說明盡管護(hù)理干預(yù)預(yù)防壓瘡是非常有效的，但在一些高危個(gè)體，仍然可能發(fā)生壓瘡。因此，對(duì)于手術(shù)時(shí)間較長及評(píng)估分值較高的病人，術(shù)前護(hù)理人員應(yīng)認(rèn)真評(píng)估病人發(fā)生壓瘡的高危因素，術(shù)中做好體位護(hù)理，正確擺放原始體位非常重要，在手術(shù)過程中需要重點(diǎn)保護(hù)受壓部位．并加強(qiáng)對(duì)受壓部位的觀察，保證體位墊平順、干燥，與皮膚之間不產(chǎn)生剪切力［9］。術(shù)后發(fā)生局部受壓皮膚發(fā)紅時(shí)，立即解除壓力，避免按摩并認(rèn)真做好交接班工作。采取上述措施以后依然發(fā)生壓瘡則上報(bào)上級(jí)主管部門，根據(jù)國外關(guān)于壓瘡發(fā)生的觀點(diǎn)和實(shí)踐，上級(jí)管理部門重新修訂《護(hù)理質(zhì)量考評(píng)標(biāo)準(zhǔn)》，將具有高度壓瘡危險(xiǎn)性的病人排除。因此，應(yīng)用Waterlow壓瘡危險(xiǎn)因素評(píng)估表篩查壓瘡的高、中、低危病人，為手術(shù)室護(hù)理工作和質(zhì)量檢查提供相對(duì)客觀的依據(jù)，使護(hù)理質(zhì)量管理更具科學(xué)性和客觀性。

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