動機(jī)訪談干預(yù)模式在癌癥病人中的應(yīng)用研究進(jìn)展

劉諄諄，顧保娣，張?zhí)m鳳

動機(jī)訪談（motivational interviewing，MI）是由Miller［1］針對酒精依賴病人的戒斷過程提出的一種干預(yù)模式。它主要通過訪談來喚起病人戒斷行為的內(nèi)在動力，從而進(jìn)一步增強(qiáng)病人行為改變的動機(jī)。國外研究者不僅將其應(yīng)用于物質(zhì)依賴的戒斷干預(yù)中，還將其廣泛應(yīng)用于慢性疾病研究中，發(fā)現(xiàn)動機(jī)訪談在促進(jìn)健康相關(guān)行為的改變的同時，還能提高其治療的依從性。近年來，國內(nèi)研究者引入了動機(jī)訪談并將其應(yīng)用于糖尿病、高血壓病護(hù)理中［2］，在癌癥領(lǐng)域也有關(guān)于動機(jī)訪談模式對癌癥病人術(shù)前心身狀況的影響的研究［3，4］。本研究就國外動機(jī)訪談干預(yù)模式及其在癌癥病人中應(yīng)用的研究進(jìn)展進(jìn)行綜述，為動機(jī)訪談干預(yù)模式在國內(nèi)癌癥護(hù)理領(lǐng)域的創(chuàng)新發(fā)展提出建議。

1 動機(jī)訪談干預(yù)模式

動機(jī)訪談是以干預(yù)對象為中心的療法，主要通過發(fā)掘和妥善處理病人在行為改變中的矛盾心理從而增強(qiáng)病人行為改變的動機(jī)［4］。動機(jī)訪談以Carl Rogers的人本主義理論，Leon Festinger的認(rèn)知失調(diào)理論，Daryl Bem的自我效能理論，Jim Prochaska的行為轉(zhuǎn)變理論模式等心理社會理論為基礎(chǔ)，形成了動機(jī)訪談理論［5］，主要包括：動機(jī)訪談原則，OARS技術(shù)（openaffirmation－reflections－summaries，OARS），引導(dǎo)行為改變的談話以及動機(jī)談話精神。其中動機(jī)訪談的4項(xiàng)核心原則分別為表達(dá)共情、發(fā)展沖突、回避抵抗、支持自我效能；OARS技術(shù)包括提出開放性問題，肯定病人能力，反饋式傾聽，概括性小結(jié)；引導(dǎo)行為改變的談話是指通過談話引導(dǎo)咨客增強(qiáng)行為改變的意愿，激發(fā)其動機(jī)，從而引起行為改變；動機(jī)談話精神，即醫(yī)患之間雙方合作，動機(jī)和自主的理念。據(jù)Prochaska的行為轉(zhuǎn)變理論模式，動機(jī)訪談的具體實(shí)施分兩個階段：①通過一般的咨詢技術(shù)及動機(jī)訪談技術(shù)滿足病人的基本心理需要，增強(qiáng)其改變行為的動機(jī)，②使病人主觀上求變意愿增強(qiáng)的同時開始改變不健康的行為，并制定個體化的改變計劃，進(jìn)一步強(qiáng)化病人主觀上對實(shí)施計劃的承諾［6］。

2 動機(jī)訪談干預(yù)在癌癥領(lǐng)域的應(yīng)用研究

2.1 癌癥相關(guān)癥狀管理

2.1.1 癌性疼痛管理 在一項(xiàng)薈萃分析中，報道了64%腫瘤轉(zhuǎn)移的病人、59%接受抗癌治療的病人以及33%接受癌癥治愈療法的病人報道了癌性疼痛［7］；而病人的態(tài)度問題正是癌性疼痛不能得到有效控制的主觀因素［8］。因此，要提高癌性疼痛的管理，病人的態(tài)度問題亟待解決［9］。雖然針對癌性疼痛的心理教育干預(yù)模式的研究取得了陽性結(jié)果，但這些干預(yù)模式都屬于勞動密集型干預(yù)模式，而其他非勞動密集型干預(yù)模式的效果又不甚理想［10］。在此基礎(chǔ)上，F(xiàn)ahey等［9］將動機(jī)訪談原則應(yīng)用于輔導(dǎo)性干預(yù)，并運(yùn)用這項(xiàng)獨(dú)特的技術(shù)來探索個人態(tài)度、行為、信念與有效癌性疼痛管理之間的關(guān)系。研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，動機(jī)訪談通過改變病人的個人態(tài)度和信念使病人對癌性疼痛管理行為得到改善，病人依從性也相應(yīng)提高。

動機(jī)訪談與健康教育的顯著區(qū)別為是否能使病人自發(fā)產(chǎn)生行為改變的意愿。為研究癌性疼痛管理的有效干預(yù)模式，Thomas等［11］將 Fahey等［9］的干預(yù)方法與健康教育結(jié)合并應(yīng)用于研究中的輔導(dǎo)組，設(shè)有常規(guī)護(hù)理組和教育組與之比較。輔導(dǎo)組除了接受與教育組相同的干預(yù)——觀看以克服態(tài)度障礙為主的癌性疼痛管理的視頻以及閱讀1994年健康護(hù)理政策和研究機(jī)構(gòu)（Agency for Health Care Policy and Research）出版的相關(guān)手冊（Managing Cancer Pain，Consumer Version，Clinical Practice Guideline Number 9.）——還于6周內(nèi)接受了與教育組不同的4次電話會議。輔導(dǎo)組的電話會議是由接受了動機(jī)訪談技術(shù)培訓(xùn)的護(hù)理干預(yù)者和臨床護(hù)理專家主持的。內(nèi)容包括：探索疼痛的信念，使用鎮(zhèn)痛藥和非藥理學(xué)疼痛管理技巧，疼痛管理的交流。研究發(fā)現(xiàn)，干預(yù)后輔導(dǎo)組與教育組和對照組相比，平均疼痛影響分?jǐn)?shù)更低（P＝0.03，P＝0.02）；并且

輔導(dǎo)組比教育組具有更好的整體健康水平（P＝0.016）和更強(qiáng)的生命力（P＝0.02）。這表明動機(jī)訪談能提高健康教育對癌性疼痛管理的有效性。

2.1.2 癌因性疲乏管理（cancer related fatigue，CAF） 有研究表明，癌癥相關(guān)的疲乏對生理、情感和認(rèn)知功能都有負(fù)面影響［12］。2010年，美國癌癥綜合網(wǎng)絡(luò)（National Comprehensive Cancer Network）為了更好反應(yīng)癌癥相關(guān)疲乏癥狀的多維性，將其定義為：與癌癥或癌癥治療有關(guān)（活動減少和功能受到影響）的一種主觀上對生理、情感和（或）認(rèn)知產(chǎn)生的持續(xù)性的疲倦和耗竭感［13］。一項(xiàng)對癌癥晚期病人的質(zhì)性研究將癌性疲乏分為3個不同的階段，即疲倦期（疲乏前期）、疲乏期、耗竭期（疲乏后期）［14］。Winningham［15］回顧了2000年之前針對癌性疲乏管理的策略，從體育鍛煉、飲食療法、睡眠療法、認(rèn)知療法、藥物治療等方面探討干預(yù)效果及其研究進(jìn)展。研究發(fā)現(xiàn)，合理的體育鍛煉和睡眠對改善癌性疲乏和抑郁有顯著效果，但是這些研究未能從提供病人生命的動機(jī)和意義的角度來探索有效的干預(yù)模式。

Ria等［16］對癌癥幸存者實(shí)施為期10周的電話動機(jī)訪談干預(yù)，通過促進(jìn)癌癥幸存者生理活動來管理癌性疲乏。評價指標(biāo)包括：階段變化問卷（Stage of Change Questionnaire），根據(jù)行為轉(zhuǎn)變理論模式的5個階段，幫助咨詢者了解癌癥幸存者處于行為改變的哪個階段，以便提出合適的建議；個人強(qiáng)度目錄（Checklist Individual Strength，CIS），評估疲乏程度；步數(shù)計（Yamax Digiwalker SW－200?），計算運(yùn)動量并且要求每日記錄。研究結(jié)果顯示，癌癥幸存者平均CIS分?jǐn)?shù)由基線時的（81.42±20.14）分下降為第10周的（62.62±20.68）分，表明動機(jī)訪談電話干預(yù)能有效管理癌性疲乏（P＜0.005）。

2.1.3 癌癥相關(guān)抑郁管理 許多實(shí)證研究表明，藥物治療和心理社會治療對癌癥相關(guān)抑郁是有效的。有研究顯示，癌性疲乏和抑郁會同時出現(xiàn)，因?yàn)槠洳±韺W(xué)基礎(chǔ)是一樣的［17］。de Jong等［18］對接受化療的乳腺癌病人的動機(jī)訪談干預(yù)研究證實(shí)了這一點(diǎn)。雖然這也可以間接表明動機(jī)訪談干預(yù)對癌癥相關(guān)抑郁管理是有效的，但仍需要更多實(shí)證研究來證明動機(jī)訪談在癌癥相關(guān)抑郁管理方面的有效性。

2.2 促進(jìn)健康相關(guān)行為

2.2.1 戒煙 有研究顯示，早期癌癥診斷能激勵病人減少吸煙量，但幾乎沒有病人能戒煙成功［19］。動機(jī)訪談被納入英國臨床實(shí)踐指南后，Heckman等［20］對2000年—2008年8月發(fā)表的動機(jī)訪談對戒煙干預(yù)的研究做的系統(tǒng)綜述表明，動機(jī)訪談干預(yù)對戒煙的影響是有意義的（OR＝1.45），而干預(yù)者的不同對戒煙效果沒有影響［21］。一項(xiàng)多中心隨機(jī)對照試驗(yàn)報道，在乳腺癌術(shù)前2周開始對乳腺癌病人進(jìn)行動機(jī)訪談干預(yù)及個體化尼古丁替代療法能提高戒煙率（RR＝2.49，95%CI 為1.10～5.60）［22］。Bastian等［23］以電話干預(yù)的方式對肺癌病人進(jìn)行動機(jī)訪談干預(yù)結(jié)果顯示，年輕病人（年齡＜50歲）干預(yù)前后戒煙率的提高是有統(tǒng)計學(xué)意義的（P＝0.046）。

2.2.2 飲食、鍛煉和體重管理 美國癌癥協(xié)會（A－merican Cancer Society，ACS）最新出臺的《癌癥預(yù)防的營養(yǎng)與運(yùn)動指南》［24］中的大量流行病學(xué)數(shù)據(jù)顯示，肥胖、超重與癌癥風(fēng)險、癌癥死亡有密切的聯(lián)系。對此，針對癌癥病人減輕體重的干預(yù)研究隨之增加。Morey等［25］對乳腺癌、前列腺癌、結(jié)腸癌幸存者進(jìn)行了1年的動機(jī)訪談電話干預(yù)和書面教育，結(jié)果顯示飲食和活動均有改善，體重也較干預(yù)前得到了控制（P＜0.001）。但Campbell等［26］以同樣的干預(yù)模式來提高結(jié)腸癌病人的活動量以及對蔬菜、水果的攝入量，結(jié)果表明動機(jī)訪談干預(yù)模式確實(shí)能改善病人的飲食情況，但對活動量并沒有影響。Djuric等［27］將動機(jī)訪談應(yīng)用于化療中的乳腺癌病人的飲食和活動干預(yù)，發(fā)現(xiàn)病人體重較干預(yù)前有所下降（P＝0.010）。

3 動機(jī)訪談干預(yù)在癌癥領(lǐng)域應(yīng)用的啟示

3.1 癌癥病人動機(jī)訪談干預(yù)模式的臨床應(yīng)用 隨著動機(jī)訪談技術(shù)的不斷發(fā)展，根據(jù)臨床中使用者的不同及使用目的不同，以動機(jī)訪談技術(shù)為核心衍生出了不同的干預(yù)模式，如動機(jī)增強(qiáng)療法（motivational enhancement therapy，MET）、簡短動機(jī)訪談法（brief motivational interviewing，BMI）和行為改變咨詢（be－h(huán)avior change counseling，BCC）［28］等。國外常見的動機(jī)訪談干預(yù)模式為30min，但也有更為簡短的動機(jī)訪談干預(yù)模式，如BCC將干預(yù)時間縮短為5min～10 min。動機(jī)訪談干預(yù)途徑除了面對面干預(yù)之外，電話動機(jī)訪談干預(yù)在國外得到了廣泛應(yīng)用。在制定動機(jī)訪談干預(yù)計劃時，臨床工作者根據(jù)癌癥病人的實(shí)際情況及自身工作環(huán)境做出合理的計劃，如當(dāng)癌癥病人已有改變不健康行為的動機(jī)時，專業(yè)人士實(shí)施動機(jī)訪談干預(yù)的目的主要為促進(jìn)病人發(fā)生行為的改變；而本身還未有改變不健康行為的意圖的病人則需要專業(yè)人士的引導(dǎo)，使其自發(fā)產(chǎn)生這種動機(jī)。由此可見，動機(jī)訪談技術(shù)不但適用于具有矛盾心理的病人，而且對尚不具有行為改變動機(jī)的病人效果尤為明顯。并且有研究指出，動機(jī)訪談技術(shù)既可以單獨(dú)使用，又可以與其他咨詢技術(shù)結(jié)合，放大其作用效果。

3.2 癌癥病人動機(jī)訪談干預(yù)模式在國內(nèi)護(hù)理工作中的應(yīng)用 雖然動機(jī)訪談已經(jīng)在國內(nèi)護(hù)理工作中得到應(yīng)用［2－4］，但是研究者對其理論還缺乏系統(tǒng)的研究。目前，國內(nèi)護(hù)士工作的高強(qiáng)度、高壓力的特點(diǎn)，導(dǎo)致護(hù)士接受動機(jī)訪談技能培訓(xùn)的時間很有限。通過視頻或自學(xué)手冊等方式，雖然能使護(hù)士根據(jù)自身的情況來增加動機(jī)訪談的知識和技能，但是實(shí)際應(yīng)用能力并沒有得到提高。通過動機(jī)訪談專業(yè)人士指導(dǎo)的臨床小組式學(xué)習(xí)則可以彌補(bǔ)這一缺陷。對于將動機(jī)訪談干預(yù)模式應(yīng)用于國內(nèi)癌癥領(lǐng)域，國內(nèi)護(hù)理工作者應(yīng)重視跨文化理論及癌癥的特點(diǎn)，在充分研究國內(nèi)癌癥病人產(chǎn)生動機(jī)的影響因素基礎(chǔ)上，發(fā)展出適用于國內(nèi)癌癥病人的動機(jī)訪談干預(yù)模式。另外，對于不同的干預(yù)者對癌癥病人動機(jī)訪談干預(yù)的效果的研究將有利于動機(jī)訪談在國內(nèi)的實(shí)際應(yīng)用。利用動機(jī)訪談干預(yù)針對矛盾心理這一特點(diǎn)，研究者可以將其與其他干預(yù)模式相結(jié)合（如危機(jī)干預(yù)模式等）。今后，需要更多的研究來為癌癥病人動機(jī)訪談干預(yù)模式在國內(nèi)的創(chuàng)新發(fā)展奠定基礎(chǔ)。

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