腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡治療高齡膽道結(jié)石44例

陜西中醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院(咸陽712000)

邵智勇 代引海 吳少鋒 馬海龍

腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡治療高齡膽道結(jié)石44例

陜西中醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院(咸陽712000)

邵智勇 代引海 吳少鋒 馬海龍

目的：比較腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡與傳統(tǒng)開腹手術(shù)治療高齡膽道結(jié)石患者的臨床療效。方法：實驗組為行腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡治療的44例高齡(>60歲)患者，其中20例為膽總管結(jié)石，17例為單純膽囊結(jié)石，7例為混合性結(jié)石。同期50例行開腹手術(shù)治療的高齡膽道結(jié)石患者為對照組。比較兩組患者的手術(shù)時間、術(shù)中出血量、結(jié)石清除率、術(shù)后第1次排氣時間、術(shù)后鎮(zhèn)痛劑使用率、術(shù)后傷口感染率、術(shù)后腸道并發(fā)癥、住院時間、體重減輕百分比和1年生存率。結(jié)果：兩組術(shù)中出血量[(31.8±12.1)ml vs.(59.6±10.7)ml]、術(shù)后第1次排氣時間[(5.3±0.3)h vs.(13.1±0.9)h]、術(shù)后鎮(zhèn)痛劑使用率(27.0% vs66.0% )、術(shù)后傷口感染率(4.5% vs 22.0%)、住院時間[(5.5±0.3)d vs(8.5±1.1)d]、體重減輕百分比[(4.1±0.6)% vs(9.6±0.7)% ]，1年生存率(93.2% vs 84.0%)，實驗組優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；兩組中手術(shù)時間[(128.4±9.3)min vs(119.7±10.1)min]、術(shù)后腸道并發(fā)癥發(fā)生率(9.1% vs 10.0%)，差異無統(tǒng)計學(xué)意義 (P>0.05)。兩組術(shù)后均無結(jié)石殘留。結(jié)論：腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡手術(shù)安全、有效、創(chuàng)傷小,術(shù)后恢復(fù)快,術(shù)后生存率高，較常規(guī)開腹手術(shù)更具有優(yōu)越性,是治療高齡膽道結(jié)石較為理想的微創(chuàng)手術(shù)方式。

我院2010年1月至2013年12月，對44例高齡(>60歲)膽道結(jié)石患者,行腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡治療，以探討腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡取石對高齡患者的臨床意義。

對象與方法

1 對 象 因上腹疼痛或伴發(fā)寒戰(zhàn)高熱、黃疸等收住我院行腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡治療膽道結(jié)石的高齡患者44例為實驗組,20例膽總管結(jié)石,17例單純膽囊結(jié)石,7例混合性結(jié)石,其中男23例,女21例，年齡60～85歲，平均年齡72.66±8.21，結(jié)石直徑0.5～2.7cm,合并高血壓6例,冠心病3例，糖尿病5例。選擇同期行開腹手術(shù)的50例高齡膽道結(jié)石患者作為對照組,22例膽總管結(jié)石，19例單純膽囊結(jié)石,9例混合性結(jié)石，其中男26例，女24例，年齡61～86歲，平均年齡72.93±6.42歲，結(jié)石直徑0.4～2.8cm,合并高血壓7例，冠心病4例，糖尿病4例。兩組患者術(shù)前肝功能Child-Pugh分級均B級以上，心肺功能等正常，可耐受氣腹和開腹。排除標(biāo)準(zhǔn)：急性感染,合并腫瘤,既往有腹部手術(shù)史者。兩組患者年齡、性別等一般情況比較均無顯著差異(P>0.05)。

2 方 法 ①實驗組：術(shù)前通過膽道造影術(shù)確定結(jié)石的位置和數(shù)量，全麻后常規(guī)“四孔法”穿刺，保持膽總管與穿刺孔盡量處于垂直狀態(tài)，方便術(shù)中膽道鏡取石，建立氣腹后探查腹腔，解剖膽囊三角，為防止膽囊內(nèi)結(jié)石在術(shù)中墜入膽總管，在膽囊管近膽管0.5cm處放置一枚可吸收夾，暫時不切斷膽囊管，方便進(jìn)一步膽管切開和膽道鏡取石，分離并離斷膽囊動脈，用電凝鉤把膽囊從膽囊床上分離下來。膽總管結(jié)石者，先用細(xì)針穿刺膽總管并抽出膽汁，確定無誤后，縱行剪開膽總管前壁，吸凈溢出的膽汁，放置膽道鏡，膽管內(nèi)的結(jié)石清理干凈，經(jīng)過膽道鏡檢查無結(jié)石后，放置T型管引流，3-0可吸收線間斷縫合膽總管切口上下端，觀察無膽汁滲出后對膽囊進(jìn)行常規(guī)切除，放置腹腔引流管引流，固定后關(guān)腹。單純膽囊結(jié)石者，經(jīng)膽囊底部穿入吸引器，吸凈膽汁后，在膽囊底部做一切口，置入膽道鏡取石，清理干凈結(jié)石后，用可吸收線縫合膽囊切口，然后用生理鹽水反復(fù)沖洗腹腔，將各孔Trocar拔出，引流管引流。術(shù)后根據(jù)患者實際情況，給予適量的抗生素、止血、止痛藥等。②對照組：術(shù)前麻醉，傳統(tǒng)開腹后行膽囊切除術(shù)，將膽總管前壁在膽囊常規(guī)切除之后切開1.2 cm左右的切口，使用去石鉗取出結(jié)石，同時在術(shù)中進(jìn)行膽道造影或者是膽道鏡進(jìn)行檢查，證實無結(jié)石后放置膽總管T管以及腹腔引流管引流。術(shù)后根據(jù)患者實際情況，給予適量的抗生素、止血、止痛藥等。

3 觀察指標(biāo) 記錄兩組患者的手術(shù)時間、術(shù)中出血量、結(jié)石清除率、術(shù)后第1次排氣時間、術(shù)后鎮(zhèn)痛使用率、術(shù)后傷口感染率、術(shù)后腸道并發(fā)癥、住院時間、體重減輕百分比和1年生存率。

4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 19.0 統(tǒng)計學(xué)軟件處理,計量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示,組間比較采用t檢驗,計數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗,P<0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié) 果

兩組患者術(shù)后療效比較見表1、2。實驗組術(shù)中出血量、術(shù)后第1次排氣時間、術(shù)后鎮(zhèn)痛使用率、術(shù)后傷口感染率、住院時間、體重減輕百分比明顯少于對照組(P<0.05)。實驗組1年內(nèi)死亡3例，對照組死亡8例，實驗組1年生存率顯著高于對照組(P<0.05)。手術(shù)時間、結(jié)石清除率、術(shù)后腸道并發(fā)癥發(fā)生率兩組無顯著差異(P>0.05)。

表1 兩組患者術(shù)后療效比較

注：與對照組相比，*P<0.05

表2 兩組患者術(shù)后療效比較 [n(%)]

注：與對照組相比，*P<0.05

討 論

膽道結(jié)石成因相當(dāng)復(fù)雜，主要包括膽汁阻滯淤積、膽道系統(tǒng)反復(fù)的感染、生活不規(guī)律和飲食結(jié)構(gòu)的改變，如食物中含大量脂質(zhì)和蛋白質(zhì)等[1]。隨著生活水平的提高,人們的飲食結(jié)構(gòu)朝著高脂肪、蛋白質(zhì)和卡路里攝取量的不合理方向發(fā)展,也是引起我國膽石癥發(fā)生率逐年提升的重要原因。研究調(diào)查發(fā)現(xiàn),我國60歲以上的中老年人膽石癥發(fā)病率高達(dá)20%左右[2],而膽道結(jié)石非手術(shù)治療無法改變膽道的微環(huán)境,治療效果不理想,且治療后易復(fù)發(fā),因此臨床手術(shù)治療是膽道結(jié)石的主要治療措施[3]。許陽賢等[4]報道膽道術(shù)后患者應(yīng)用養(yǎng)肝利膽顆?？深A(yù)防結(jié)石復(fù)發(fā)。高齡患者由于本身存在基礎(chǔ)疾病，機體各器官代償能力欠佳,傳統(tǒng)的膽總管結(jié)石治療主要采取開腹手術(shù)進(jìn)行治療，導(dǎo)致很多高齡患者無法耐受手術(shù)過程和麻醉過程,即使進(jìn)行了手術(shù)治療,術(shù)后恢復(fù)較慢,且手術(shù)切口容易感染,常引起急性胰腺炎、腸穿孔、膽總管炎等嚴(yán)重的并發(fā)癥。

腹腔鏡手術(shù)是目前外科應(yīng)用較為廣泛的一項微創(chuàng)手術(shù),通過將微型攝像頭與手術(shù)器械連用，采用腹腔鏡相關(guān)器械進(jìn)行手術(shù),避免切開腹腔，避免干擾手術(shù)操作以外的部位，不僅節(jié)約了手術(shù)時間，還能夠在術(shù)中對患者的病變組織進(jìn)行分析判斷,保證手術(shù)的有效性。研究顯示，腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡治療膽道結(jié)石不僅創(chuàng)傷小，手術(shù)時間短，術(shù)后恢復(fù)快，且并發(fā)癥少，很大程度上減少了手術(shù)風(fēng)險，深受國內(nèi)外專家青睞。該術(shù)式目前公認(rèn)的主要禁忌證包括：合并肝內(nèi)膽管結(jié)石或肝外、肝內(nèi)膽管狹窄；Mirrizzi綜合征；重癥膽管炎；肝十二指腸、膽囊三角韌帶嚴(yán)重粘連，無法顯露和解剖膽總管；心肺等臟器功能差,不耐受氣腹患者；膽管或膽囊惡性病變患者。高齡患者由于自身條件的限制,是否可以通過腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡治療膽道結(jié)石，目前沒有統(tǒng)一的觀點和指征。

本研究選取了我院44例年齡大于60歲的膽道結(jié)石患者,分別采用傳統(tǒng)開腹手術(shù)和腹腔聯(lián)合膽道鏡治療法發(fā)現(xiàn)，實驗組44例患者術(shù)中平均失血量幾乎為對照組的一半，大大減少了出血性休克等并發(fā)癥的發(fā)生率。實驗組術(shù)后第一次排氣時間、術(shù)后疼痛、術(shù)后感染、住院時間、體重減輕百分比明顯少于對照組，且實驗組1年內(nèi)死亡3例，對照組死亡8例，實驗組1年生存率顯著高于對照組。兩組術(shù)后均無結(jié)石殘留。

綜上所述，針對高齡無嚴(yán)重其他系統(tǒng)疾病的膽道結(jié)石患者,采用腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡微創(chuàng)治療，明顯降低了患者術(shù)中的出血量，減少了術(shù)后感染，不僅沒有減少結(jié)石清除率，還能降低手術(shù)的不良反應(yīng),安全可靠[5]。

[1] 黃 勝,王海彪,俞海蛟,等.老年患者膽道結(jié)石與膽道感染的臨床分析[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志,2013,23(20)：4940-4941.

[2] Akhtar AJ,Akhtar AA,Padda MS.Choledocholithiasis in African American and Hispanic Patients：A Comparison Between Painless Presentation and Classical Biliary Pain with Regards to Clinical Manifestations and Outcomes[J].J Immigrant Minority Health,2013,25(2)：1-4.

[3] 魯 蓓,石玉寶,康金旺,等.腹腔鏡、膽道鏡、十二指腸鏡聯(lián)合治療肝外膽道結(jié)石探討[J].中華臨床醫(yī)師雜志：電子版,2011,5(4)：1159-1160.

[4] 許陽賢,沈 平,章學(xué)林,等.養(yǎng)肝利膽顆粒劑對膽道術(shù)后膽汁中單結(jié)合膽紅素的影響[J].陜西中醫(yī),2005,26(9)： 895-896.

[5] 于聰慧，梅建民.腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡治療繼發(fā)性膽總管結(jié)石術(shù)后并發(fā)癥分析[J].中華肝膽外科雜志, 2011,17(9)：732-734.

(收稿：2014-07-31)

膽結(jié)石/外科學(xué) 內(nèi)窺鏡檢查/方法 腹腔鏡檢查/方法

R657.4

A

10.3969/j.issn.1000-7377.2015.02.026