腹腔鏡和開腹手術治療外傷性脾破裂臨床效果對比分析

中國醫(yī)科大學附屬第四醫(yī)院急診外科(沈陽110032)

李永雙 謝 強 楊大業(yè) 鄭 元

腹腔鏡和開腹手術治療外傷性脾破裂臨床效果對比分析

中國醫(yī)科大學附屬第四醫(yī)院急診外科(沈陽110032)

李永雙 謝 強 楊大業(yè) 鄭 元

目的：評價腹腔鏡和開腹手術在治療外傷性脾破裂中的臨床效果。方法：選取外傷性脾破裂患者84例，隨機分為兩組，傳統(tǒng)手術組行開腹脾切除手術，腹腔鏡組行腹腔鏡下脾切除手術。比較兩組患者手術時間、術中出血量、術后胃腸功能恢復時間、術后鎮(zhèn)痛藥物使用情況，以及住院時間和術后并發(fā)癥情況，并調(diào)查患者對手術效果滿意度。結(jié)果：腹腔鏡組患者手術時間、胃腸功能恢復時間和住院時間均短于傳統(tǒng)手術組(P<0.05)，腹腔鏡組患者術中出血量少于傳統(tǒng)手術組(P<0.05)；腹腔鏡組患者術后鎮(zhèn)痛使用率14.3%，遠低于傳統(tǒng)手術組的66.7%(P<0.05)，腹腔鏡組患者對治療效果滿意度92.9%,高于傳統(tǒng)手術組的73.8%(P<0.05)；腹腔鏡組患者術后并發(fā)癥發(fā)生率為11.9%,低于傳統(tǒng)手術組的33.3%(P<0.05)。結(jié)論：腹腔鏡用于外傷性脾破裂治療效果優(yōu)于開腹手術，具有創(chuàng)傷小、出血少、痛苦少、并發(fā)癥少、恢復快等優(yōu)點,有助于提高患者對手術滿意度。

脾臟由于解剖位置特殊，容易遭受外界傷害，外傷所致的脾破裂已成為普外科急診最為常見的急腹癥之一,約占腹部損傷的20%～40%[1]。臨床上傳統(tǒng)脾破裂治療以開腹手術為主,不僅創(chuàng)傷大、出血多,而且術后常常合并一系列并發(fā)癥[2],隨著微創(chuàng)技術的進展，腹腔鏡由于創(chuàng)傷小、出血少、術后并發(fā)癥少等優(yōu)點，已逐步用于臨床治療外傷性脾破裂[3],本研究通過對腹腔鏡和開腹手術治療外傷性脾破裂臨床效果進行比較，探討腹腔鏡在治療外傷性脾破裂中的優(yōu)勢,以期為臨床手術治療脾破裂提供基礎資料。

資料與方法

1 一般資料 選取2010年5月至2013年6月我院急診收治的外傷性脾破裂患者84例，所有患者術前均經(jīng)B超或CT等影像學檢查確診，損傷程度分級為Ⅱ～Ⅳ級，其中，男51例，女33例，平均年齡37.4±16.7歲，平均病程3.6±1.9h，平均出血量565.7±241.2ml，術前27例(32%)出現(xiàn)休克，排除腹部其他重要臟器合并損傷患者，以及重要臟器嚴重功能不全者。根據(jù)入院號奇偶性隨機分為傳統(tǒng)手術組和腹腔鏡組,每組42例,傳統(tǒng)手術組行開腹脾切除手術，腹腔鏡組行腹腔鏡下脾切除手術，兩組患者在性別、年齡、平均病程、出血量、損傷程度、發(fā)生休克數(shù)等一般情況差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，均衡可比，所有患者術前均知情同意，并簽署知情同意書。

2 方 法 所有患者入院后，迅速做好術前各項準備工作，進行胃腸減壓、快速建立輸液通道、準備血液、對于有休克癥狀的迅速糾正，進一步完善各項必要的實驗室和影像學檢查，所有患者均行氣管插管全身麻醉。①傳統(tǒng)手術組：采取傳統(tǒng)開腹手術，于患者左上腹進行縱行切口，開腹后進行常規(guī)手術。②腹腔鏡組：患者取15°頭低足高位，左腰背部稍墊高呈30°斜臥位，臍下1cm處做小切口將10mm trocar置入，建立人工氣腹，持續(xù)沖入CO2使腹壓維持在10mmHg左右，于劍突下和劍突中點處分別制作輔助操作孔，穿刺分別將5mm trocer置入；于左鎖骨中線和臍平線交叉點處作小切口將12mm trocar置入，作為主操作孔，將30°腹腔鏡置入，對腹腔進一步進行探查以明確診斷。Ⅱ級損傷的17例中，近脾門處將脾動脈上或下極分支結(jié)扎3例，行超聲刀裂口止血5例，用可吸收線行裂口褥式縫合5例，均使用醫(yī)用生物蛋白膠對創(chuàng)面進行噴涂；4例于近脾門處將脾動脈上或下極分支進行結(jié)扎，受損的部分脾臟用超聲刀切除，褥式縫合斷面，行部分脾臟切除術。Ⅲ級損傷的18例中，行部分脾臟切除術13例，行脾切除術5例，將脾下級用吸引器托起，將脾結(jié)腸韌帶用超聲刀離斷，將脾上極、脾胃韌帶和脾腎韌帶游離，脾靜脈分離出后用血管夾夾住用超聲刀進行離斷，放入取物袋取出。Ⅳ級損傷的7例全部進行脾臟切除手術。所有患者術后進行胃腸減壓、補液、糾正休克和酸堿平衡、預防感染、對癥支持等綜合治療。

3 評價指標 記錄兩組患者手術時間、術中出血量、術后胃腸功能恢復時間、術后鎮(zhèn)痛藥物使用情況，以及住院時間和術后并發(fā)癥情況，出院時采用自行設計的《外傷性脾破裂手術效果滿意度調(diào)查表》對患者對治療效果滿意度情況進行調(diào)查，并對患者出院后隨訪6個月，記錄兩組患者并發(fā)癥情況。

結(jié) 果

1 兩組患者術后恢復情況 見表1。腹腔鏡組患者均全部完成手術，未出現(xiàn)中轉(zhuǎn)開腹手術病例，腹腔鏡組患者手術時間、胃腸功能恢復時間和住院時間均短于傳統(tǒng)手術組，差異均具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，腹腔鏡組患者術中出血量少于傳統(tǒng)手術組，差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

表1 兩組患者手術治療效果情況

2 兩組患者術后鎮(zhèn)痛和患者滿意度 見表2。術后對患者鎮(zhèn)痛藥物使用情況和患者對治療效果滿意度進行比較，腹腔鏡手術組患者術后鎮(zhèn)痛使用率14.3%，遠低于傳統(tǒng)手術組的66.7%，差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，腹腔鏡組患者對治療效果滿意度92.9%，高于傳統(tǒng)手術組，差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

表2 兩組患者術后鎮(zhèn)痛和患者滿意度 [n(%)]

3 兩組患者術后并發(fā)癥情況 見表3。兩組患者術后均未出現(xiàn)脾臟再次出血、腹腔殘余膿腫和胰瘺等嚴重并發(fā)癥，腹腔鏡組患者術后并發(fā)癥發(fā)生率為11.9%，低于傳統(tǒng)手術組的33.3%，差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。對兩組患者隨訪6個月，腹腔鏡組出現(xiàn)2例(4.8%)腸粘連，傳統(tǒng)手術組出現(xiàn)3例(7.1%)腸粘連，差異無統(tǒng)計學意義(t=0.213，P>0.05)，兩組患者均未出現(xiàn)其他并發(fā)癥。

表3 兩組患者術后并發(fā)癥情況 [n(%)]

討 論

隨著經(jīng)濟社會快速發(fā)展，由交通、高空墜落以及其他因素導致的傷害發(fā)生率持續(xù)上升，導致腹部重要臟器損傷發(fā)生率逐年上升，脾臟由于血供豐富并且組織脆弱，很容易導致外傷性脾破裂，是腹腔臟器最易受損器官之一，導致患者腹腔大出血，引發(fā)休克，若搶救不及時可能導致死亡[4]。對于外傷性脾破裂的治療，根據(jù)全國第六屆脾臟外科研討會分級[5]，Ⅰ級患者可以在嚴密觀察患者病情的情況下采取保守治療，而對于Ⅱ～Ⅳ級患者均應采取手術治療，以及時挽救患者生命，同時盡可能保留脾組織以保留脾功能。傳統(tǒng)外傷性脾破裂以開腹手術為主，隨著微創(chuàng)技術的發(fā)展，腹腔鏡逐漸被用于臨床治療外傷性脾破裂，本研究對兩種手術方式的臨床效果進行了系統(tǒng)評價。

本研究顯示，腹腔鏡組患者均全部完成手術，未出現(xiàn)中途轉(zhuǎn)開腹手術病例，腹腔鏡組患者手術時間、胃腸功能恢復時間和住院時間均短于傳統(tǒng)手術組，差異均具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，腹腔鏡組患者術中出血量少于傳統(tǒng)手術組，差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，說明腹腔鏡手術具有創(chuàng)傷小、出血量少、術后胃腸功能恢復快等優(yōu)點，腹腔鏡治療時可以進一步判斷損傷程度，對于脾臟損傷較輕、出血較少的患者可以采取止血術，盡可能的保留脾臟，減少了開腹手術帶來的巨大痛苦[6-7]，而傳統(tǒng)開腹手術則創(chuàng)傷大、出血多、術后胃腸功能恢復較慢，開腹手術過程中由于對脾門血管無法辨析清楚而導致血管撕裂，加速了脾破裂處的出血[8]，與王祖高[9]報道結(jié)論相同。本研究顯示，腹腔鏡手術組患者術后鎮(zhèn)痛使用率遠低于傳統(tǒng)手術組的(P<0.05)，腹腔鏡組患者術后并發(fā)癥發(fā)生率為11.9%，低于傳統(tǒng)手術組的33.3%，差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，說明腹腔鏡手術切口小，患者術后痛苦小，很少使用鎮(zhèn)痛藥物，而且術后并發(fā)癥較少，與Carobbi等[10]報道結(jié)論一致，而傳統(tǒng)開腹手術由于開口較大，對腹部損傷較大，術后常需使用鎮(zhèn)痛藥物進行鎮(zhèn)痛，而且往往導致術后并發(fā)癥較多[11]。本研究顯示，腹腔鏡組患者對治療效果滿意度92.9%，高于傳統(tǒng)手術組(P<0.05)，說明由于腹腔鏡手術具有開腹手術無法比擬的優(yōu)點，更容易被患者所接受，在提高治療效果的同時，提高了患者對治療的滿意度。

綜述所述，腹腔鏡用于外傷性脾破裂臨床治療效果優(yōu)于開腹手術，具有操作簡單、創(chuàng)傷小、出血少、痛苦少，術后恢復快等優(yōu)點，能夠減少術后并發(fā)癥的發(fā)生，提高患者對手術效果滿意度，值得在臨床推廣應用。

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(收稿：2014-07-30)

Compared on the clinical effects of treatment of traumatic rupture by laparoscopic and open surgery

Department of General Surgery, the Fourth Affiliated Hospital of China Medical University(Shenyang 110032)

Li Yongshuang Xie Qiang Yang Daye et al

Objective: To investigate the clinical effects of treatment of traumatic rupture by laparoscopic and open surgery. Methods: 84 cases of patients with traumatic rupture admitted to emergency department in our hospital were selected from May 2010 to June 2013. All cases were randomly divided into conventional surgery group and laparoscopic group. Cases in conventional surgery group underwent open splenectomy, and in laparoscopic group underwent laparoscopic splenectomy. The operative time, blood loss, postoperative recovery time of gastrointestinal function, postoperative pain medication usage, and length of hospital stay and postoperative complications of the two groups were compared. And the satisfactions of the patients for the effect of surgery were investigated. Results:The surgery time, gastrointestinal function recovery time and hospital stay in laparoscopic group were shorter than conventional surgery group, the differences were all statistically significant (P<0.05). The blood loss in laparoscopic group was less than conventional surgery group, the difference was statistically significant (P<0.05). The postoperative analgesia utilization rate in laparoscopic group was 14.3%, which was further below the 66.7% in the conventional surgery group, the difference was statistically significant (P<0.05). The satisfaction with the treatment for the patients in laparoscopic group was 92.9%, which was higher than that in the conventional surgery group (P<0.05). The postoperative complications rate in laparoscopic group was 11.9%, which was further below than 33.3% of the conventional surgery group, the difference was statistically significant (P<0.05). Conclusions: The effect of laparoscopic treatment for traumatic rupture is better than open surgery. It had the advantage of less trauma, less bleeding, less pain, fewer complications, faster recovery, etc. And it helped to increase the satisfaction of patient for surgery.

Splenic rupture/surgery Laparoscopes/methods Comparative study

脾破裂/外科學 腹腔鏡檢查/方法 對比研究

R657.62

A

10.3969/j.issn.1000-7377.2015.02.025