中藥聯(lián)合腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)早期應(yīng)用在重癥急性胰腺炎中的臨床療效

湖北省恩施市中心醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科 (恩施 445000)

中藥聯(lián)合腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)早期應(yīng)用在重癥急性胰腺炎中的臨床療效

向 瓊

湖北省恩施市中心醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科 (恩施 445000)

目的：觀察中藥聯(lián)合早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)(EN)應(yīng)用在重癥急性胰腺炎(SAP)中的臨床效果。方法：選取我院診治的SAP患者共81例，隨機(jī)原則分為對(duì)照組40例和治療組41例，對(duì)照組實(shí)施常規(guī)治療聯(lián)合EN、治療組患者實(shí)施常規(guī)治療聯(lián)合中藥和EN治療。觀察比較兩組患者的APACHEⅡ評(píng)分、血清淀粉酶(AMY)、C-反應(yīng)蛋白(CRP)變化情況，腹痛、腹脹、排氣改善情況及轉(zhuǎn)診率。結(jié)果：治療7d后，兩組的APACHEⅡ評(píng)分、血清AMY、CRP均明顯低于治療前，且治療組較對(duì)照組降低更明顯(P<0.05)；治療組患者治療后腹痛、腹脹消失時(shí)間以及排氣排便恢復(fù)時(shí)間均較對(duì)照組顯著縮短(P<0.05)；兩組患者均無(wú)死亡，治療組1例(2.44%)ICU中轉(zhuǎn)，對(duì)照組4例(10.0%)，兩組中轉(zhuǎn)率比較，差異在統(tǒng)計(jì)學(xué)不具有意義(P>0.05)。 結(jié)論：對(duì)于臨床中SAP患者實(shí)施中藥聯(lián)合EN治療，患者癥狀明顯緩解,效果顯著。

重癥急性胰腺炎是極為危重的臨床外科急診，起病急，病情發(fā)展迅速，短時(shí)間內(nèi)即可出現(xiàn)腎功能衰竭、心功能不全、急性呼吸窘迫、多器官功能衰竭等疾病[1]，危及生命。相關(guān)研究[2]指出，SAP死亡率高達(dá)15%～25%。目前臨床中針對(duì)SAP患者多采用早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療，效果較好，且隨著中藥的研究認(rèn)識(shí)加深，有關(guān)SAP患者實(shí)施中藥治療的研究報(bào)道逐漸增多，但在兩組聯(lián)合用藥的臨床效果方面報(bào)道較少。對(duì)2011年1月～2014年1月于我院診治的41例SAP患者實(shí)施中藥聯(lián)合早期EN治療，并觀察臨床效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

臨床資料 我院診治的SAP患者共81例作為研究對(duì)象，所有患者的臨床癥狀、體征等均與《中國(guó)急性胰腺炎診治指南》(2004版)[3]相符，隨機(jī)原則分為治療組(n=41)和對(duì)照組(n=40)，治療組男性19例，女性22例；年齡27～67歲，平均(42.5±2.7)歲；病因：18例膽源性疾病,12例酒精性,9例高脂血癥性,2例其他；APACHEⅡ評(píng)分均大于8分。對(duì)照組男性20例，女性20例；年齡26～68歲，平均(43.7±2.1)歲；病因：17例膽源性疾病,11例酒精性,9例高脂血癥性,3例其他；APACHEⅡ評(píng)分均大于8分；所有患者均知情同意且無(wú)退出。兩組患者的性別、年齡、病因等一般臨床資料進(jìn)行比較，有可比性，無(wú)顯著的統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。

治療方法 81例患者入院后均給予常規(guī)綜合治療：胃腸減壓、禁食、補(bǔ)液、補(bǔ)充血容量、糾正水電解質(zhì)紊亂、預(yù)防性使用抗菌藥物、抑制胰酶分泌等常規(guī)措施。

對(duì)照組實(shí)施早期EN治療：鼻空腸營(yíng)養(yǎng)管放置恰當(dāng)并固定后，500mL溫生理鹽水(濃度0.9%)經(jīng)營(yíng)養(yǎng)管滴注，待腸道適應(yīng)后，EN制劑(百普力，國(guó)藥準(zhǔn)字號(hào)H20010285)經(jīng)管勻速滴注，滴速由慢至快，即由20～25mL/h逐步過(guò)渡到100～130mL/h，用量應(yīng)滿足機(jī)體對(duì)能量需求。

治療組實(shí)施中藥和EN治療：中藥(柴芍承氣湯)治療：黃芩、柴胡各15g，厚樸、玄明粉、枳實(shí)、白芍、生大黃(后下)各10g，煎藥至150 mL，經(jīng)胃管灌注后，夾閉胃管約3h，1d2次 ，1周為1療程；EN治療同對(duì)照組相同。

療效標(biāo)準(zhǔn) 詳細(xì)統(tǒng)計(jì)記錄兩組患者治療7d后，APACHEⅡ評(píng)分、血清淀粉酶(AMY)、C-反應(yīng)蛋白(CRP)變化情況；腹痛、腹脹、排氣改善情況；死亡率和轉(zhuǎn)診率。

治療結(jié)果 兩組血清指標(biāo)變化情況對(duì)比 治療7d后，兩組患者APACHEⅡ評(píng)分、血清AMY、CRP均較治療前降低，且治療組較對(duì)照組降低幅度更大，差異在統(tǒng)計(jì)學(xué)上具有意義(P<0.05)，見(jiàn)表1。

表1 兩組血清指標(biāo)變化情況對(duì)比(±s)

注： 與治療前對(duì)比，△P<0.05

兩組癥狀改善情況對(duì)比 治療后，治療組腹痛、腹脹消失時(shí)間以及腸道排氣功能恢復(fù)時(shí)間均明顯短于對(duì)照組(P<0.05)，見(jiàn)表2。

表2 兩組癥狀改善情況對(duì)比(d)

兩組死亡率和轉(zhuǎn)診率對(duì)比 兩組患者均出院，無(wú)死亡；治療組1例ICU中轉(zhuǎn)，中轉(zhuǎn)率為2.44%，對(duì)照組4例中轉(zhuǎn)，中轉(zhuǎn)率為10.0%，兩組中轉(zhuǎn)率比較，差異在統(tǒng)計(jì)學(xué)不具有意義(χ2=0.84，P>0.05)。

討 論 SAP是由多種病因作用引起胰酶激活，胰蛋白酶等暴發(fā)性釋放，胰腺及其周圍組織受到胰液自身消化作用，同時(shí)大量炎性因子釋放，損傷機(jī)體組織，嚴(yán)重者甚至死亡。以往臨床[4-5]認(rèn)為控制胰腺自身消化，減少炎性因子的釋放是治療SAP的關(guān)鍵所在。針對(duì)SAP患者，臨床常規(guī)采用禁食等方式減少對(duì)胰腺刺激，降低胰液分泌量。田繼云[6]等的研究指出，SAP患者機(jī)體代謝水平高，對(duì)蛋白質(zhì)等營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的需求量大。禁食等方式降低外界營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)支持，腸道菌群營(yíng)養(yǎng)不足，菌群間平衡被破壞，腸道細(xì)菌通過(guò)受損的腸黏膜屏障進(jìn)入機(jī)體其他部位，加重全身炎性感染。因此，現(xiàn)今對(duì)于SAP的治療觀點(diǎn)認(rèn)為在控制胰腺自身消化，保護(hù)胰腺同時(shí)也應(yīng)加強(qiáng)患者營(yíng)養(yǎng)支持[7]。

早期EN支持治療是一種較理想的營(yíng)養(yǎng)供給方案，研究表明[6]，患者經(jīng)鼻放置空腸營(yíng)養(yǎng)管末端位于Treitz韌帶以下，營(yíng)養(yǎng)液可經(jīng)營(yíng)養(yǎng)管直接滴注到空腸上，無(wú)需經(jīng)過(guò)胃及十二指腸，避免刺激患者受損胰腺，降低胰液分泌量，緩解機(jī)體炎性反應(yīng)。同時(shí)EN可直接作用腸道，營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)吸收快，有助于腸蠕動(dòng)恢復(fù)，修復(fù)腸黏膜屏障功能，有效控制腸內(nèi)菌群及其產(chǎn)生內(nèi)毒素外移，降低腸源性感染發(fā)生率。EN支持治療在保護(hù)胰腺同時(shí)又加強(qiáng)患者營(yíng)養(yǎng)，增強(qiáng)患者自身修復(fù)，緩解病情。但臨床研究發(fā)現(xiàn)[8-10]，SAP患者常有腹痛、腹脹以及排氣功能顯著降低等并發(fā)癥，影響營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)吸收。因此，在臨床工作中，早期通氣，改善腸道功能對(duì)實(shí)施EN支持治療尤為重要。

中醫(yī)認(rèn)為SAP是因飲食、情緒等問(wèn)題導(dǎo)致氣滯阻塞、胃腸功能紊亂。中醫(yī)治療可調(diào)理臟腑功能，通氣行血。在本次臨床研究中使用的中藥(柴芍承氣湯)含有大黃、枳實(shí)、玄明粉、厚樸、柴胡等藥物，大黃可清熱瀉水、泄下攻積，有效緩解患者胃腸氣滯阻塞問(wèn)題，恢復(fù)胃腸功能，并且大黃中蒽醌類衍生物等成分對(duì)葡萄球菌等敏感[11]，具有顯著抗菌作用；枳實(shí)抗炎作用明顯，在刺激胃腸道、促進(jìn)腸道排氣方面效果顯著，同時(shí)枳實(shí)可有效抑制胰酶活性，降低自身消化作用；玄明粉瀉下作用強(qiáng)，SAP患者服用后可明顯瀉熱通便、軟堅(jiān)潤(rùn)燥，緩解腹痛、腹脹，促進(jìn)胃腸道排氣排便；臨床研究證實(shí)[12-14]，厚樸、柴胡等能顯著抑制胰蛋白酶活性。多種中藥合用可清除炎性因子，抑制胰液活性，改善腸粘膜血液循環(huán)，防止致病菌繁殖，同時(shí)有效的瀉熱通便，緩解氣滯阻塞，改善腹痛、腹脹癥狀，促進(jìn)腸道排氣，提高早期EN支持治療效果。

本次研究中，治療7d后，兩組患者的血清AMY、CRP含量，APACHEⅡ評(píng)分分值均較治療前降低，但實(shí)施中藥聯(lián)合EN綜合治療的治療組各項(xiàng)指標(biāo)降低更明顯(P<0.05)；對(duì)于臨床癥狀緩解，治療組腹痛、腹脹消失早于對(duì)照組，排氣等腸道功能恢復(fù)明顯更快(P<0.05)；41例治療組患者中有1例(2.44%)中轉(zhuǎn)治療，對(duì)照組有4例(10.0%)，且均無(wú)死亡病例，兩組比較，差異在統(tǒng)計(jì)學(xué)不具有意義(P>0.05)，與夏亮[10]等的報(bào)道一致。表明，中藥聯(lián)合EN可盡早恢復(fù)患者腸道功能，促進(jìn)營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)吸收但未增加胰腺負(fù)擔(dān)，且殺菌消炎作用更明顯，療效優(yōu)于傳統(tǒng)的早期EN治療，生活質(zhì)量明顯改善。

綜上所述，臨床中SAP患者采用中藥聯(lián)合EN治療，促進(jìn)腸道功能恢復(fù)，全身癥狀改善明顯，并發(fā)癥少。

[1] 許愛(ài)平, 李淑德. 重癥急性胰腺炎治療研究進(jìn)展[J]. 世界華人消化雜志, 2010, 18(3): 213-216.

[2] 呂春艷, 李 莉, 韓俊嶺, 等. 丙氨酰-谷氨酰胺聯(lián)合柴芍承氣湯治療重癥急性胰腺炎 72 例[J]. 世界華人消化雜志, 2011, 19(31): 3268-3271.

[3] 焦純杰. 中西醫(yī)結(jié)合治療重癥急性胰腺炎 32 例臨床分析[J]. 中華全科醫(yī)學(xué), 2011, 9(4): 588-589.

[4] 孫 備, 賈 光, 王 剛, 等. 多元化微創(chuàng)技術(shù)在重癥急性胰腺炎治療中的應(yīng)用[J]. 中華消化外科雜志, 2011, 10(5): 338-340.

[5] 梅禮強(qiáng), 周世驥, 唐先斌, 等. 大柴胡湯加減方治療急性重癥胰腺炎 25 例[J]. 世界華人消化雜志, 2011, 19(4): 407-409.

[6] 田繼云, 陳亞峰, 奉典旭. 中西醫(yī)結(jié)合治療重癥急性胰腺炎的進(jìn)展 [J]. 時(shí)珍國(guó)醫(yī)國(guó)藥, 2010, 21(7): 1755-1757.

[7] 王建華, 崔星亮, 任海霞, 等. 赤芍加清胰湯聯(lián)合早期空腸營(yíng)養(yǎng)對(duì)大鼠重癥急性胰腺炎腸屏障功能的保護(hù)作用[J]. 疑難病雜志, 2012, 11(11): 859-861.

[8] 曾軼暉, 蓋娟娟. 中藥聯(lián)合腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持治療重癥急性胰腺炎的療效觀察[J]. 中國(guó)醫(yī)藥導(dǎo)刊, 2010 (5): 824-824.

[9] 盧杰夫, 黎 波, 彭卓崳, 等. 早期空腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)聯(lián)合中藥腸內(nèi)滴注對(duì)重癥急性胰腺炎患者腸麻痹的改善作用[J]. 世界華人消化雜志, 2011, 19(12): 1257-1262.

[10] 夏 亮, 陳軍賢, 謝齊貴, 等. 中藥聯(lián)合早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)在治療重癥急性胰腺炎中的作用[J]. 中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合急救雜志, 2014, 21(1): 14-17.

[11] 張 彥,郝英霞.尿胰蛋白酶原激活肽測(cè)定對(duì)急性重癥胰腺炎診斷價(jià)值[J].現(xiàn)代儀器與醫(yī)療,2013,19(6):36-39.

[12] 趙群都,王林俊.腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療急性胰腺炎切入時(shí)機(jī)的臨床研究[J].中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合消化雜志,2014,22(4):59-62.

[13] 凌躍新,童賽雄,陳 誠(chéng). 鼻空腸營(yíng)養(yǎng)管行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療輕型急性胰腺炎的價(jià)值[J].中國(guó)臨床醫(yī)學(xué),2013,20(4):97-99.

[14] 郭 端,賈 超,許治華,等. 腸內(nèi)免疫營(yíng)養(yǎng)治療急性胰腺炎療效的系統(tǒng)評(píng)價(jià)[J].中國(guó)循證醫(yī)學(xué)雜志,2013,13(3):102-104.

(收稿2014-09-27;修回2014-10-22)

Traditional Chinese medicine combined with earlyenteral nutrition application in severe acute pancreatitis

Department of ICU, Enshi Central Hospital in Hubei Province(Enshi 445000)

Xiang Qiong

Objective: To observe the clinical effect of traditional Chinese medicine combined with early enteral nutrition (EN)application in severe acute pancreatitis(SAP).Methods:81 cases of SAP in our hospital from 2011 January to 2014 January were chosen.And were randomLy divided into the control group(40 cases)and the treatment group(41 cases).The control group received the routine therapy combined with EN,while the treatment group were given the conventional therapy combined with traditional Chinese medicine and EN treatment.Observed and compared the change of the APACHE II score, serum amylase (AMY), C- reactive protein (CRP),the improvement of the abdominal pain, abdominal distension and exhaust and referral rates in two group.Results:After 7d treatment,APACHEII score,serum AMY and CRP in both groups were significantly lower than that before treatment,treatment group was significantly lower than that in control group(P<0.05);After treatment,abdominal pain,abdominal distention disappear time and exhaust defecation recovery time in the treatment group were significantly shorter than that in controls(P<0.05);no death occurred in two groups,ICU transfer 1 cases (2.44%)in treatment group,4cases (10.0%) in the control group,comparison the transfer rate between the two groups,significance of difference was not statistically(P>0.05).Conclusion:Traditional Chinese medicine combined with EN are used in treating the patients with SAP,the symptoms of the patients obviously relieved, the effect is significant.

Pancreatitis/ integrated Chinese traditional and western medicine therapy Chen Qi Tang/therapeutic uses

胰腺炎/中西醫(yī)結(jié)合療法 承氣湯/治療應(yīng)用

R657.51

A

10.3969/j.issn.1000-7369.2015.05.009