談《傷寒論》霍亂病篇條文排列的意義

周雨玫 劉曉峰 鄭豐杰

傷寒大家劉渡舟教授指出:“學習《傷寒論》先要領(lǐng)會條文的排列組合意義，要在每一內(nèi)容中，看出作者的布局和目的，要在條文之中學到條文以外的東西，要與作者的思想相共鳴，才能體會出書中的精神實質(zhì)?！保?］《辨霍亂病脈證并治》篇共有原文10條［2］，現(xiàn)行各版本科教材，依照“證候歸類，因證列方”的原則，依次論述了五苓散證、理中丸證、四逆湯證、四逆加人參湯證、通脈四逆加豬膽汁湯證和桂枝湯證［3-5］。原文順序的移動，一定程度上影響了讀者對條文之間彼此聯(lián)系、前后呼應的理解。有鑒于此，按原文順序?qū)W習、依次串解，有助于從整體上了解霍亂病篇條文組織形式及條文之間的相互聯(lián)系，從中領(lǐng)悟原著的布局、寫作目的和辨證論治的精神實質(zhì)。

1 霍亂病綱要

382．問曰:病有霍亂者何?答曰:嘔吐而利，此名霍亂。

383．問曰:病發(fā)熱頭痛，身疼惡寒，吐利者，此屬何病?答曰:此名霍亂。霍亂自吐下，又利止，復更發(fā)熱也。

384．傷寒，其脈微濇者，本是霍亂，今是傷寒，卻四五日，至陰經(jīng)上，轉(zhuǎn)入陰必利，本嘔下利者，不可治也。欲似大便，而反失氣，仍不利者，此屬陽明也，便必硬，十三日愈，所以然者，經(jīng)盡故也。下利后當便硬，硬則能食者愈，今反不能食，到后經(jīng)中，頗能食，復過一經(jīng)能食，過之一日當愈，不愈者，不屬陽明也。

385．惡寒脈微而復利，利止亡血也，四逆加人參湯主之。

甘草二兩，炙附子一枚，生，去皮，破八片干姜一兩半人參一兩

上四味，以水三升，煮取一升二合，去滓，分溫再服。

以上四條為霍亂病綱要，論述了霍亂的脈證特點及其與傷寒的區(qū)別。

第382條論霍亂病的癥狀特征，在于嘔吐下利、吐瀉交作?！鹅`樞·五亂》曰:“清氣在陰，濁氣在陽，營氣順脈，衛(wèi)氣逆行。清濁相干，……亂于腸胃，則為霍亂?！北砻骰魜y的發(fā)生，其病在于腸胃功能逆亂，升清降濁失職所致，當從太陰、陽明論治。

第383條進一步論述霍亂病在里有吐利，在表有發(fā)熱、惡寒等，其病始于中焦，并可影響肌表，最易與傷寒混淆，故特列一條詳加說明。然“霍亂自吐下”強調(diào)了霍亂初起病位即在于里;與傷寒吐下，表邪入里傷及胃腸，程度有別。

第384條承上文“利止，復更發(fā)熱”之意，言先霍亂后復感傷寒，邪入于陰則不可治，病在陽明則為欲愈。“傷寒，其脈微澀者”，主精血內(nèi)虛，是為霍亂吐利所致?！敖袷莻闭?，即霍亂吐利止，復發(fā)熱惡寒。四五日之后，有轉(zhuǎn)入太陰、少陰之機轉(zhuǎn)，參第358條“傷寒四五日，腹中痛，若轉(zhuǎn)氣下趣少腹者，此欲自利也”可知。陰寒下利，急當救里，若復加霍亂嘔吐、下利，再入陰復利，屬里氣先虛，吐利后更虛，故曰“不可治”。相反，若大便硬而能食，為經(jīng)盡而陽氣來復，故可望病愈。若下利后便硬，雖不能食，但無潮熱譫語、腹?jié)M疼痛，則知病雖未愈，但非邪熱內(nèi)結(jié)。故隨著病程發(fā)展，有臟腑經(jīng)氣漸至調(diào)和之機，待胃氣來復，津回腸潤，即稍微能食，則示不久將愈。綜上，本條以吐、利、便硬、能食四癥為要點，始終不離中焦脾胃，展開討論，再次提示治療霍亂病，當以恢復中焦脾升胃降之司為要。

第385條承上文“轉(zhuǎn)入陰必利”，論陽虛下利，利止亡血的證治，也是對“不愈者，不屬陽明也”的闡釋。惡寒脈微而復利，若利自止者，是吐利過程中，陽隨氣脫，氣隨液泄之象，則為亡血傷津，陽虛及陰的反映，證屬傷寒轉(zhuǎn)入少陰，故以四逆加人參湯回陽救逆，固脫生津。384、385兩條，論霍亂吐利的兩種轉(zhuǎn)歸，實則外出陽明，虛則漸入少陰，虛實對比，加強辨證論治，同時也提示霍亂病雖發(fā)在太陰，但往往有少陰之變，而與太陰病篇第273條“太陰之為病，腹?jié)M而吐，食不下，自利益甚”，第277條“宜服四逆輩”遙相呼應。

2 霍亂病辨治

386．霍亂，頭痛發(fā)熱，身疼痛，熱多欲飲水者，五苓散主之;寒多不用水者，理中丸主之。

五苓散方

豬苓去皮白術(shù) 茯苓各十八株桂枝半兩，去皮澤瀉一兩六株

上五味，為散，更治之，白飲和服方寸匕，日三服，多飲暖水，汗出愈。

理中丸方下有作湯加減法。

人參 干姜 甘草炙白術(shù)各三兩

上四味，搗篩，蜜和為丸，如雞子黃許大。以沸湯數(shù)合，和一丸，研碎，溫服之，日三四，夜二服。腹中未熱，益至三四丸，然不及湯。湯法，以四物依兩數(shù)切，用水八升，煮取三升，去滓，溫服一升，日三服。若臍上筑者，腎氣動也，去術(shù)，加桂四兩;吐多者，去術(shù)，加生姜三兩;下多者，還用術(shù);悸者，加茯苓二兩;渴欲得水者，加術(shù)，足前成四兩半;腹中痛者，加人參，足前成四兩半;寒者，加干姜，足前成四兩半;腹?jié)M者，去術(shù)，加附子一枚。服湯后如食頃，飲熱粥一升許，微自溫，勿發(fā)揭衣被。

387．吐利止，而身痛不休者，當消息和解其外，宜桂枝湯小和之。

桂枝三兩，去皮芍藥三兩生姜三兩甘草二兩，炙大棗十二枚，擘

上五味，以水七升，煮取三升，去滓，溫服一升。

388．吐利汗出，發(fā)熱惡寒，四肢拘急，手足厥冷者，四逆湯主之。

甘草二兩，炙干姜一兩半附子一枚，生，去皮，破八片

上三味，以水三升，煮取一升二合，去滓，分溫再服。強人可大附子一枚，干姜三兩。

389．既吐且利，小便復利，而大汗出，下利清谷，內(nèi)寒外熱，脈微欲絕者，四逆湯主之。

390．吐已下斷，汗出而厥，四肢拘急不解，脈微欲絕者，通脈四逆加豬膽汁湯主之。

甘草二兩，炙干姜三兩，強人可四兩附子大者一枚，生，去皮，破八片豬膽汁半合

上四味，以水三升，煮取一升二合，去滓，內(nèi)豬膽汁，分溫再服，其脈即來。無豬膽，以羊膽代之。

從386至390共五條，為霍亂病分型論治。

第386條論霍亂雖有寒熱之別，但皆從脾土論治。霍亂吐利交作，常并見頭痛、發(fā)熱、身疼痛等癥，是脾胃升降失司，斡旋失常，里亂而外不協(xié)，證屬表里同病。從六經(jīng)病篇證治條文可知，表里同病時，有先治表后治里、表里同治、先治里后治表之異。傷寒當先解表，即使兼有里實，若非危重急下之證，宜遵循先表后里之法，待表解后再議治里，此為常法。但若里陽虛衰兼表時，因里氣虛寒，不堪發(fā)表，則又宜表里同治或先里后表，此為變法。

本條既言“霍亂”，則吐利、脈微澀等癥自不待言，其中土先虛可辨，故雖兼表證，而重在治里。若中陽不足較輕，正氣尚可與邪相爭，故雖見吐利而兼見發(fā)熱、身疼痛等“熱多”之癥，為脾陽不足，寒濕內(nèi)蘊，氣化失司，故以五苓散運脾祛濕，表里雙解。若脾陽不足較甚，正氣抗邪無力，當見吐利、腹中冷痛、惡寒等“寒多”之象，則又宜先治其里，故以理中丸溫中祛寒燥濕。又因吐利證急，而丸藥性緩，恐難救急，故云理中丸“不及湯”，是以可改丸作湯，一方兩用，復附作湯之加減法，以示太陰虛寒有轉(zhuǎn)屬少陰陽虛之機。

第387條承上文霍亂、傷寒之意，言治以理中丸(湯)后，吐利已止，霍亂已愈，身痛不休則表邪表邪為盡，營衛(wèi)不調(diào)，故“當消息和解其外”“宜桂枝湯小和之”，并寓有靈活變通、隨證選藥之意［6］，如見表證而脈沉遲，身體疼痛不休，此為陰液受耗，筋脈失養(yǎng)，當用桂枝新加湯。若衛(wèi)虛多汗而身痛的，可用黃芪建中湯，不必拘以桂枝湯一方。

第388條承386、387兩條，再論霍亂兼表的證治。霍亂吐利交作，輕者僅傷及脾陽，甚則兼及腎陽，而現(xiàn)四肢拘急、手足厥冷等癥。此時雖兼有表邪，但里陽虛衰，不耐攻伐，故急當救里，宜四逆湯主之;待陽復吐利已止，再用桂枝湯小和之。

第389條承388條，論吐利亡陽，格陽于外的證治。第388、389兩條，皆言用四逆湯啟下焦之陽，而治中焦之吐利。然與第388條相比而言，第389條所述病情更重，顯然藥力有不濟之虞，參少陰陽虛證辨治理論，似當用通脈四逆治之更為合拍。

第390條論霍亂吐利后陽亡陰竭的證治?；魜y吐利俱止，若陽回欲愈，當手足溫、脈象和。今“吐已下斷”，卻汗出而厥，四肢拘急不解，且脈微欲絕，為津液內(nèi)竭，吐無所吐，下無所下，證屬吐利過度，陽損及陰，而致陰陽俱竭。此條較上兩節(jié)，更為危重，故以通脈四逆湯破陰回陽，加豬膽汁咸苦反佐，益陰和陽。

從385條至390條皆有論有方，而有各論的意義在內(nèi)。從條文排列順序可見，霍亂病其病位在太陰脾土，故仲景先言以五苓散、理中丸健中陽而治霍亂，是為正治法。然寒濕霍亂，如太陰臟寒“自利益甚”相似，故又四逆湯、通脈四逆加豬膽汁湯之證治，屬已病防變之權(quán)變治法。

3 霍亂病愈后調(diào)理

391．吐利發(fā)汗，脈平，小煩者，以新虛不勝谷氣故也。

本條論霍亂吐利初愈的護理方法。“吐利止發(fā)汗”“脈平”為邪從外解，谷氣內(nèi)行，為胃和欲愈之證，此時要特別注意飲食調(diào)養(yǎng)，切忌暴飲暴食。若“小煩”者，為脾胃之氣尚未全復，不能消谷，此時可節(jié)制飲食或酌用善后調(diào)理之方，待胃氣漸復即可痊愈。

4 小結(jié)

霍亂病篇10條原文或與六經(jīng)病篇條文之間，或顯或隱，或前或后，彼此之間存在著諸多聯(lián)系，或互相補充、或互相對比、或互相發(fā)明，從而把辨證論治思想表達無遺。仲景在論述六經(jīng)病證治之后，列《辨霍亂病脈證并治》篇，論述了吐利并作為主證的霍亂病證治，除了與傷寒作類比鑒別外，同時也反映了疾病演變過程中，表里先后、已病防變、扶陽存陰等辨治原則，而與六經(jīng)病證治一脈相承。因此，本章雖然是針對霍亂而言，卻具有普遍的指導意義。

［1］ 劉渡舟．試論《傷寒論》條文組織排列的意義［J］．陜西中醫(yī)，1980，(1):4-8．

［2］ 劉渡舟．傷寒論校注［M］．北京:人民衛(wèi)生出版社，1991:209-224．

［3］ 王慶國．傷寒論講義［M］．2版．北京:高等教育出版社，2012:259-268．

［4］ 王慶國．傷寒論選讀［M］．3版．北京:中國中醫(yī)藥出版社，2012:226-233．

［5］ 李賽美，李宇航．傷寒論講義［M］．2版．北京:人民衛(wèi)生出版社，2012:254-262．

［6］ 陳亦人．傷寒論譯釋［M］．3版．上海:上?？茖W技術(shù)出版社，1992:1143．