重癥急性靜脈竇血栓的臨床診療分析

張亞洲(汝州市第二人民醫(yī)院腦血管科　河南平頂山　467500)

重癥急性靜脈竇血栓的臨床診療分析

張亞洲
(汝州市第二人民醫(yī)院腦血管科河南平頂山467500)

【摘要】目的探討重癥急性靜脈竇血栓(VST)的臨床診斷及治療經(jīng)驗(yàn)。方法選擇20例重癥急性VST患者為對象，回顧分析其臨床資料，行顱腦CT、腰椎穿刺、血常規(guī)聯(lián)合檢查，實(shí)施抗凝、溶栓聯(lián)合治療，總結(jié)診斷與治療的相關(guān)經(jīng)驗(yàn)。結(jié)果20例患者確診率為100. 00%(20/20)，基本痊愈率為90. 00%(18/20)，病情改善率為10. 00%(2/20)。隨訪期間，所有患者均未出現(xiàn)血栓復(fù)發(fā)情況。結(jié)論重癥急性CVST病因較為復(fù)雜，且缺乏特異性臨床表現(xiàn)，行顱腦CT、腰穿、血常規(guī)等聯(lián)合診斷可有效確診此病癥;行抗凝、溶栓聯(lián)合治療，安全、快速、療效可靠，應(yīng)當(dāng)加以推廣。

【關(guān)鍵詞】急性靜脈竇血栓;重癥;診斷;治療

靜脈竇血栓(venous sinus thrombosis，VST)形成是一類特殊的腦血管疾病，多發(fā)生于深部腦靜脈、硬膜靜脈竇、皮質(zhì)靜脈，可造成靜脈竇狹窄或者閉塞病變，引起繼發(fā)性顱內(nèi)壓升高、靜脈性梗死、出血性梗死、腦組織水腫等［1］。據(jù)報(bào)道，硬腦膜VST死亡率達(dá)13%～20%［2］。由于此疾病的發(fā)病形式多樣，病因較為復(fù)雜，臨床表現(xiàn)缺乏特異性，診斷工作往往較為棘手，易出現(xiàn)誤診［3］。為提高重癥VST的臨床確診率及治療效果，此次回顧分析了20例重癥急性VST患者的臨床資料，現(xiàn)報(bào)告如下。

1　資料與方法

1.1一般資料選擇2012年12月至2014年3月收治的20例重癥急性CVST患者，男9例，女11例，年齡29～76歲，平均(30. 1±4. 5)歲，10例女性于入院前1～2周正常分娩，另10例為呼吸道感染。其中，2例伴血液系統(tǒng)改變，3例有腫瘤史。20例患者入院時(shí)臨床表現(xiàn):頭痛17例，嘔吐10例，視力減退8例，意識障礙5例，抽搐11例，發(fā)熱7例，視乳頭水腫12例，顱腦神經(jīng)損害3例，腦膜刺激征陽性18例。

1.2研究方法

1.2.1診斷行實(shí)驗(yàn)室檢查及影像學(xué)檢查，將檢查資料與患者的臨床癥狀加以結(jié)合，明確診斷。①血常規(guī): 17例中性粒細(xì)胞、白細(xì)胞計(jì)數(shù)同時(shí)增高，3例血小板計(jì)數(shù)增高，2例全血黏度升高，8例血纖維蛋白原水平升高。②腰穿檢查:本組共16例患者行腰部穿刺檢查，結(jié)果顯示，1例顱內(nèi)壓正常，7例≥22 mm Hg，8例15～22 mm Hg，4例細(xì)胞數(shù)增高，9例蛋白增高，1例有異常細(xì)胞。③顱腦CT檢查: 20例患者均行顱腦CT檢查，影像資料顯示，均存在顱腦腫脹、腦室縮小、蛛網(wǎng)膜下腔不同程度出血癥狀。其中，15例患者的上矢狀竇、橫竇部位出現(xiàn)條索狀高密度影，5例上矢狀竇部位有點(diǎn)狀高密度影。

1.2.2治療行抗凝溶栓聯(lián)合治療，具體如下:尿激酶微導(dǎo)管泵注(維持時(shí)間為24～65 h);定時(shí)檢測外周血纖維蛋白原的含量，通過藥物干預(yù)將其控制在1. 0～1. 5 g/L;經(jīng)外周靜脈持續(xù)泵入高分子肝素鈣，使外周血活化部分的凝血活酶時(shí)間維持在正常含量的2～3倍;對患者癥狀及體征加以監(jiān)測，待明顯好轉(zhuǎn)后，復(fù)查顱腦CT，如果靜脈竇血栓完全恢復(fù)暢通，且淺表靜脈擴(kuò)張癥狀消失，可停止泵注尿激酶;采用華法林(3 mg/次/d)取代肝素實(shí)施抗凝。

1.3觀察指標(biāo)治療完成后，實(shí)施為期6個(gè)月～1 a的隨訪調(diào)查，統(tǒng)計(jì)靜脈竇血栓的復(fù)發(fā)狀況及癥狀體征改善情況。觀察患者神經(jīng)功能、淺表靜脈、靜脈竇顯影以及側(cè)支循環(huán)血管組建情況。

1.4療效評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)基本痊愈:顱內(nèi)壓轉(zhuǎn)歸正常;神經(jīng)功能障礙癥狀消失;顱腦CT檢查顯示淺表靜脈擴(kuò)張?bào)w征消失，靜脈竇顯影恢復(fù)正常或顯著好轉(zhuǎn)，側(cè)支循環(huán)血管建立。改善:顱內(nèi)壓比治療前有所降低，但仍舊較高;其余癥狀與體征變化與基本痊愈患者相同。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)分析采用SPSS 17. 0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理分析，定量資料以(±s)表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，定性資料的組間比較采用χ2檢驗(yàn)，P＜0. 05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)果

本組20例患者經(jīng)顱腦CT、腰穿、血常規(guī)聯(lián)合檢查，均確診為重癥VST形成。實(shí)施抗凝溶栓聯(lián)合治療后，18例患者基本痊愈，基本痊愈率為90. 00%，2例患者病情改善，改善率為10. 00%。在6個(gè)月～1 a的隨訪期間，患者均未出現(xiàn)血栓復(fù)發(fā)情況，癥狀與體征基本恢復(fù)正常。所有患者皆未發(fā)生神經(jīng)功能障礙;行造影檢查，發(fā)現(xiàn)淺表靜脈擴(kuò)張完全消失;靜脈竇影像顯著好轉(zhuǎn)，均有側(cè)支循環(huán)血管建立。

3　討論

重癥急性VST形成表現(xiàn)為顱內(nèi)壓的進(jìn)行性增高，多伴隨神經(jīng)功能障礙，死亡率較高［4］。就其致病機(jī)理而言，10%～20%的患者未有確切的病因及危險(xiǎn)因素，其他患者則多由于血液病、顱內(nèi)血管解剖異常、產(chǎn)褥期、手術(shù)創(chuàng)傷等非感染性因素造成［5］。

近幾年來，多項(xiàng)臨床研究發(fā)現(xiàn)，顱腦CT、腰椎穿刺、血常規(guī)以及血管造影等方案均可以實(shí)現(xiàn)對此疾病的早期診斷。其中，CT可作為首選的檢查方案，其可以表現(xiàn)出條索征及高密度三角征的直接征象，靜脈竇/靜脈引流區(qū)水腫、梗死的間接征象。但CT檢查的特異性較低，20%～30%的患者存在誤診，所以，還需配合其他檢查方案，如腰椎穿刺檢查。腰椎穿刺可通過白細(xì)胞增高的征象來顯示感染程度，提示是否有顱內(nèi)壓增高、出血等表現(xiàn)?；谶@一論斷，此次聯(lián)合采用顱腦CT、血常規(guī)、腰椎穿刺等方案為20例重癥VST患者實(shí)施了檢查，確診率達(dá)到100. 00%，有效避免了誤診。其中，頭顱CT檢查，靜脈竇引流區(qū)域有腦水腫及缺血梗死病灶。

重癥VST臨床治療的部分報(bào)道提出，單純使用抗凝療法或者溶栓療法，均可獲得一定療效，降低病癥復(fù)發(fā)率，但痊愈率無法達(dá)到要求［6］。此次在為20例患者確診之后，為其實(shí)施了抗凝、溶栓的聯(lián)合治療，隨訪6個(gè)月～1 a，18例患者基本痊愈，另外2例患者的病情也顯著改善，所有的患者均未出現(xiàn)血栓復(fù)發(fā)情況。此外，治療前后的影像顯示，淺表靜脈擴(kuò)張徹底消失，靜脈竇血栓形成明顯改善，側(cè)支循環(huán)建立。此結(jié)論證實(shí)聯(lián)合診斷及聯(lián)合治療，對重癥VST患者具有重要意義。

綜上所述，聯(lián)合使用血清學(xué)檢查、影像學(xué)檢查、腰椎穿刺等手段，為疑似重癥急性VST形成的患者實(shí)施診斷，并及時(shí)給予溶栓抗凝治療，可顯著改善病情。部分臨床報(bào)道稱，全數(shù)字血管造影術(shù)在此疾病的診療中存在較高價(jià)值，本次研究因缺乏必要條件，針對這一問題在此后工作中還當(dāng)逐步加以完善。

參考文獻(xiàn)

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(收稿日期:2014－11－11)

doi:10.3969/j.issn.1004－437X.2015.06.059

【中圖分類號】R 743