急診ICU患者經(jīng)超聲定位行深靜脈置管90例臨床效果分析

王玉華(河南科技大學第一附屬醫(yī)院急診科　河南洛陽　471000)

急診ICU患者經(jīng)超聲定位行深靜脈置管90例臨床效果分析

王玉華
(河南科技大學第一附屬醫(yī)院急診科河南洛陽471000)

【摘要】目的探討急診ICU患者經(jīng)超聲定位行深靜脈穿刺置管的臨床效果。方法選取2013年11月至2015年2月于河南科技大學第一附屬醫(yī)院就診的急診ICU患者共90例，將患者隨機分為兩組，對照組患者47例，觀察組43例。對照組給予常規(guī)解剖定位法進行深靜脈穿刺置管;觀察組采用超聲定位法行深靜脈穿刺置管。比較不同穿刺置管方法的臨床效果。結果觀察組1次穿刺成功率明顯高于對照組，操作時間及并發(fā)癥均低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0. 05)。結論急診ICU在搶救危重癥患者時可以采用超聲定位法行深靜脈穿刺置管，其操作迅速，安全有效，并發(fā)癥少，值得在臨床上推廣。

【關鍵詞】急診ICU;超聲定位;深靜脈置管

隨著經(jīng)濟的發(fā)展，醫(yī)療技術飛速進步，深靜脈穿刺置管在臨床上廣泛使用。超聲定位下深靜脈穿刺置管不僅能提高深靜脈穿刺置管的準確性，另一方面還能提高臨床治療效果［1］。本研究選取2013年11月至2015年2月河南科技大學第一附屬醫(yī)院急診ICU患者90例作為研究對象，其中觀察組患者采用超聲定位行深靜脈穿刺置管，觀察臨床效果。

1　資料與方法

1.1一般資料選取2013年11月至2015年2月河南科技大學第一附屬醫(yī)院急診ICU患者90例作為研究對象。所有患者病情均符合急診ICU準入標準，包括各種原因導致的多臟器衰竭、心肺復蘇術后、嚴重創(chuàng)傷等，其入院時APACHE評分均大于20分，符合深靜脈穿刺置管適應證，無禁忌證。按住院號隨機分為兩組，對照組47例，觀察組43例;觀察組男28例，女15例，平均年齡(65. 4±10. 1)歲;對照組男33例，女14例，平均年齡(63. 7±12. 3)歲。兩組患者年齡、性別對比，差異無統(tǒng)計學意義(P＞0. 05)，具有可比性。

1.2研究方法經(jīng)家屬同意后由具有2 a以上穿刺經(jīng)驗的臨床醫(yī)師進行操作，操作部位均選取鎖骨下靜脈。對照組患者采用常規(guī)解剖定位法穿刺，具體方法為:患者取平臥位，頭偏向左側，選取右鎖骨中外1/3處下1 cm左右為穿刺點，常規(guī)消毒鋪洞巾，戴手套，2%利多卡因局部麻醉后，右手持穿刺針從穿刺點進針，與皮膚呈30°角，針尖朝向右側胸鎖關節(jié)，邊進針邊回抽，見到暗紅色血液停止進針，放入導絲，擴皮后置入深靜脈管，縫合固定。如果穿刺失敗改為超聲定位穿刺。觀察組患者采用床邊超聲定位行鎖骨下靜脈穿刺置管。具體操作方法:選用便攜式GE超聲診斷儀，探頭頻率5～10 MHz，患者取平臥位，頭偏向一側，超聲探測鎖骨下靜脈位置、走行、寬度、血流情況，有無血管畸形變異，以及其比鄰關系，從而確定穿刺路徑、

方向、進針深度、角度，最后在體表標記定位。按照所獲得的信息給予穿刺置管，剩余操作步驟同上。兩組中誤穿動脈者均改為對側再次穿刺。

1.3觀察指標①1次穿刺成功率。②操作時間。傳統(tǒng)解剖定位及超聲定位后開始穿刺計時，截止時間為置管成功，回抽血順利，連接輸液管路為止。③并發(fā)癥發(fā)生率。觀察時間窗為穿刺開始至置管14 d。

1.4統(tǒng)計學方法采用SPSS 17. 0統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)處理分析，定量資料以(±s)表示，組間比較采用t檢驗，定性資料的組間比較采用χ2檢驗，P＜0. 05為差異有統(tǒng)計學意義。

2　結果

2.1 1次穿刺成功率觀察組1次穿刺成功率顯著高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0. 05)。見表1。

2.2操作時間按照預定標準計時統(tǒng)計(去除穿刺失敗案例)，對照組平均穿刺時間為(9. 88±3. 45)min，觀察組平均(4. 19±0. 82)min，觀察組顯著短于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0. 05)。

2.3并發(fā)癥所觀察的并發(fā)癥包括早期的出血(血腫)、氣胸、氣體栓塞、心律失常以及中晚期的感染、導管堵塞、血栓以及心肌或神經(jīng)損傷等。對照組并發(fā)癥有血腫5例，氣胸2例，感染2例，導管堵塞2例，誤穿動脈3例，共計14例，占29. 79%(14/47);觀察組并發(fā)癥有血腫1例，感染1例，誤穿動脈1例，共計3例，占6. 98%(3/43)。觀察組并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0. 05)。

3　討論

目前，深靜脈置管在臨床上有著廣泛應用，穿刺血管有鎖骨下靜脈、頸內靜脈、股靜脈等，應用于大面積燒傷休克、心肺復蘇過程中給藥、緊急搶救下給患者輸血以及建立血液透析通道等［2］。鎖骨下靜脈置管是ICU最常用的侵入性操作和搶救措施之一，既往多采用解剖標志定位穿刺置管的方法，需要經(jīng)驗豐富的人員方能操作，如果經(jīng)驗不足很容易導致置管失?。?］，且具有無法判斷血管是否存在病變或變異，無法判斷穿刺針和導絲的具體位置，無法了解鄰近組織結構損害以及部分患者的體表標志等局限。穿刺失敗率以及發(fā)生各種并發(fā)癥較多，甚至影響搶救的時機和效果。隨著床邊超聲的普及，使超聲定位行深靜脈置管成為可能。其以二維超聲成像為基礎，主要作用是提高檢測圖像的清晰度，利用該方法可以準確觀測到血管和周圍組織的結構狀況，更精確評估血管的位置和充盈程度，甚至可以實時觀察導絲/導管的置入，從而減少操作的次數(shù)，降低反復操作導致?lián)p傷的概率，減少并發(fā)癥，可以全面提高穿刺的準確性［4］。另外，有研究表明超聲定位下深靜脈置管還具有恢復速度快、死亡率低以及住院時間短等優(yōu)勢，與常規(guī)定位法相比該方法是提高治療效果的重要手段［5］。

本文統(tǒng)計結果顯示，觀察組1次穿刺成功率顯著高于對照組，而操作時間明顯低于對照組，能在定位后快速置管;其并發(fā)癥的發(fā)生率為6. 98%，也遠低于對照組。這與Mariantina等［6］的研究結果相似，他們研究了200例實時超聲引導鎖骨下靜脈穿刺的病例，其并發(fā)癥發(fā)生率為11. 5%，主要為誤穿動脈、血腫及導管異位，而201例常規(guī)穿刺組各種并發(fā)癥總發(fā)生率為36. 32%，除誤穿動脈、血腫及導管異位外，還表現(xiàn)為氣胸、血胸、臂叢損傷、膈神經(jīng)損傷以及心包填塞。本研究與其結果的差異可能與樣本量偏少有關。另外，研究表明對于體形肥胖、胸廓畸形、嚴重休克等穿刺困難卻必須成功的患者，超聲定位或超聲實時引導下穿刺具有不可替代的優(yōu)勢。

因此，對于急診ICU的危重癥患者，超聲定位較傳統(tǒng)解剖標志定位下穿刺置管具有穿刺成功率高，操作時間短，并發(fā)癥少等優(yōu)勢，可以作為急診ICU鎖骨下靜脈穿刺置管的首選方法而推廣應用。

參考文獻

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［2]孫雪東，陳建東，嚴一核，等.超聲定位下深靜脈置管在減少導管相關性感染中的作用［J］.中華全科醫(yī)學，2014，23(4):578－579，654.

［3]張龍.急診ICU患者經(jīng)超聲定位行深靜脈置管臨床效果分析［J］.齊齊哈爾醫(yī)學院學報，2014，8(15): 2213－2214.

［4]賴綺玲，張云，林雪華.超聲顯像在深靜脈穿刺置管術中的應用價值［J］.現(xiàn)代醫(yī)院，2012，5(S2): 69－70.

［5]金成勇，趙春燕，江琰.超聲引導特殊體位下頸內靜脈穿刺置管56例臨床效果分析［J］.西南軍醫(yī)，2013，4(1): 28－29.

［6]Mariantina F，Andreas G，Vasilios，et al.Real－time ultrasoundguided subclavian vein cannulation versus the landmark method in critical care patients: A prospective randomized study［J］.Crit Care Med，2011，39(7): 1607－1612.

(收稿日期:2015－02－16)

doi:10.3969/j.issn.1004－437X.2015.06.017

【中圖分類號】R 459.7