我國公立醫(yī)院改革中的公益性思考

潘秋予，崔小希，劉金燕，彭 瑋，謝冬梅

（成都中醫(yī)藥大學(xué)，成都 610072）

1 研究現(xiàn)狀

1.1 研究背景 2009年我國新醫(yī)改方案中堅(jiān)持公共醫(yī)療衛(wèi)生的公益性質(zhì)與人人享有基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)等意見被明確提出。2012年《國務(wù)院“十二五”期間深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革規(guī)劃暨實(shí)施方案的通知》在公立醫(yī)院改革方面提出要堅(jiān)持公立醫(yī)院公益性質(zhì)，創(chuàng)建運(yùn)行新機(jī)制。同年6月，《國務(wù)院關(guān)于縣級公立醫(yī)院綜合改革試點(diǎn)的意見》不僅要求建立縣級醫(yī)院運(yùn)行新機(jī)制，同時(shí)還要求建立以公益性質(zhì)和運(yùn)行效率為核心的公立醫(yī)院績效考核體系〔1〕。

我國開展新醫(yī)改以來，公立醫(yī)院對其改革付出了艱苦努力，試圖在回歸其公益性方面進(jìn)行積極探索，取得了一定進(jìn)展和成功。但是，由于公立醫(yī)院改革涉獵范圍廣、程度深，改革過程中出現(xiàn)諸多挑戰(zhàn)需要應(yīng)對。

1.2 研究意義 新醫(yī)改起步較晚，但經(jīng)過6年的實(shí)踐，公立醫(yī)院改革已取得了一定成效，衛(wèi)生事業(yè)也得到進(jìn)一步發(fā)展。但由于改革過程中遇到一些桎梏，如國家的有關(guān)政策體制和醫(yī)院內(nèi)部運(yùn)行機(jī)制等，所以在改革過程中面臨著很多挑戰(zhàn)。其中部分公立醫(yī)院公益性的弱化現(xiàn)象〔2〕存在加重的趨勢。然而，新醫(yī)改的主要內(nèi)容和重點(diǎn)是突出公立醫(yī)院的公益性質(zhì)，在公立醫(yī)院改革的過程中不論怎樣改革都應(yīng)堅(jiān)持秉持社會公益的基本指導(dǎo)原則。因此，加強(qiáng)對公立醫(yī)院公益性回歸方面的探索，將能更好地推進(jìn)公立醫(yī)院的改革，促進(jìn)我國衛(wèi)生事業(yè)健康發(fā)展。

1.3 國外研究情況 Ahmad Khan（1946）表示，衛(wèi)生應(yīng)像教育一樣，必須成為國家職能的一部分。他還指出國家的目標(biāo)之一就是在創(chuàng)造健康的生活環(huán)境的同時(shí)盡可能提供完善的衛(wèi)生服務(wù)，并將范圍最大化地分配到社區(qū)中。由此可以看出，早在20世紀(jì)，人們就已經(jīng)認(rèn)識到衛(wèi)生公益化的重要意義。

1950年，美國公共衛(wèi)生協(xié)會（APHA）的官方聲明中特別指出衛(wèi)生人員是受過特殊訓(xùn)練的，他們運(yùn)用衛(wèi)生科學(xué)提供衛(wèi)生服務(wù)，其目的僅僅是為了公共利益。在這份官方聲明中，衛(wèi)生的公共福利性得到了充分體現(xiàn)。這說明，當(dāng)時(shí)的人們對衛(wèi)生服務(wù)的社會責(zé)任已經(jīng)有較為全面的認(rèn)識。

Klaws M.Leisinger認(rèn)為，能夠隨時(shí)隨地為需要衛(wèi)生服務(wù)的人提供安全有效的公共衛(wèi)生干預(yù)服務(wù)，而且盡可能少地浪費(fèi)衛(wèi)生資源，這樣的衛(wèi)生服務(wù)才能稱之為是“好的衛(wèi)生服務(wù)”〔3〕?，F(xiàn)代社會對衛(wèi)生提出了更高的要求，除了安全有效以外還要求環(huán)保性和公益性。

國外的這些研究和聲明表明，國外對衛(wèi)生的認(rèn)識較早，將衛(wèi)生的安全性和有效性置于非常重要的地位以外，也看重對自然資源和社會資源的有效利用，更值得一提的是對其公益性的高度重視，這些較為科學(xué)而客觀的認(rèn)識對我國的衛(wèi)生觀有一定的啟示。

1.4 國內(nèi)研究情況 我國公立醫(yī)院改革堅(jiān)持的原則之一是公益性原則〔4〕。公益（Commonwealth）的概念在現(xiàn)代漢語詞典中解釋為衛(wèi)生、救濟(jì)等群眾福利事業(yè)的公共利益，包括公共福利、公共利益等主要內(nèi)容，目的是服務(wù)于社會，使社會全體成員共同受益。

對于公立醫(yī)院的公益性，一些學(xué)者表明了自己的觀點(diǎn)。陳英耀認(rèn)為公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供衛(wèi)生服務(wù)的可及性、適宜性及兼顧質(zhì)量和效率等方面是公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)的公益性的重要體現(xiàn)〔5〕。周金玲也提出了可通過提高醫(yī)療資源配置效率、提高醫(yī)患之間的信息對稱性有助于體現(xiàn)公立醫(yī)院的公益性〔6〕。李玲等認(rèn)為公立醫(yī)院的公益性是公平可及性、效率、政策職能的要求〔7〕。趙虹等提出了公立醫(yī)院公益性的內(nèi)涵及外延的范疇，前者主要是為保證醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的質(zhì)量和效率，應(yīng)注重醫(yī)療服務(wù)的公平性、適宜性及可行性；后者主要是降低或免除貧困患者就醫(yī)產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)用、提供公共衛(wèi)生的緊急救援包括突發(fā)性的公共衛(wèi)生事件〔2〕。

國內(nèi)學(xué)者進(jìn)行的研究表明，我國對公立醫(yī)院的公益性的重視，不同的學(xué)者提出的不同觀點(diǎn)也為我們對公益性的思考提供了不同的視角，有助于我們?nèi)轿坏恼J(rèn)識和思考。

總結(jié)國內(nèi)外學(xué)者對醫(yī)院公益性的基本要素描述，公立醫(yī)院公益性應(yīng)該包括非營利性、共享性、優(yōu)先保障性和動態(tài)性等特點(diǎn)。非營利性是指公立醫(yī)院運(yùn)營的主要目的并非是盈利；共享性，是指公立醫(yī)院要為社會全體成員提供基本醫(yī)療服務(wù)；優(yōu)先保障性指的是公共利益應(yīng)該獲得優(yōu)先保障；動態(tài)性，即隨著經(jīng)濟(jì)和價(jià)值觀念的轉(zhuǎn)變，公立醫(yī)院公益性可能被賦予不同的內(nèi)涵〔8〕。

2 公立醫(yī)院改革困境

國家衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示，截至2013年底，國內(nèi)醫(yī)院總數(shù)為24 709家，公立醫(yī)院占國內(nèi)醫(yī)院總數(shù)的比例為54.22%，共計(jì)13 396家。2013年，全國醫(yī)院診療人次數(shù)共計(jì)27.4億，其中公立醫(yī)院共計(jì)24.6億人次，占醫(yī)院總診療人次的89.78%。由此可見，我國醫(yī)療服務(wù)體系的主要角色是公立醫(yī)院，而公立醫(yī)院改革的好壞直接關(guān)系到新醫(yī)改的成功與否。然而由于我國公立醫(yī)院改革過程中涉及國家的政策體制和醫(yī)院內(nèi)部運(yùn)行機(jī)制等復(fù)雜問題，改革過程中面臨著嚴(yán)峻的挑戰(zhàn)。

到目前為止，我國的公立醫(yī)院改革大致經(jīng)歷了計(jì)劃經(jīng)濟(jì)時(shí)期、借鑒企業(yè)改革經(jīng)驗(yàn)時(shí)期、“三醫(yī)”聯(lián)動時(shí)期和新醫(yī)改四個(gè)時(shí)期，在公立醫(yī)院改革的進(jìn)程中運(yùn)行機(jī)制出現(xiàn)了市場化的傾向，越來越看重自身利益。目前，在我國醫(yī)療服務(wù)體系中，部分公立醫(yī)院出現(xiàn)了一定程度的趨利化現(xiàn)象，這對醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的健康發(fā)展造成了一定的影響。其主要原因分析如下。

2.1 政府投入和公立醫(yī)院需求矛盾 我國的部分公立醫(yī)院在市場競爭機(jī)制的影響下，規(guī)模得到了進(jìn)一步的擴(kuò)大，而國家的財(cái)政補(bǔ)助增長的速度并不能跟上醫(yī)院規(guī)模擴(kuò)大的速度。有的公立醫(yī)院通過高新技術(shù)滿足不斷增長的醫(yī)療服務(wù)市場需求，患者采用先進(jìn)醫(yī)療技術(shù)后的醫(yī)療費(fèi)用相應(yīng)增加。然而，政府對醫(yī)院的收費(fèi)方式和標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行了限定。因此，這些公立醫(yī)院在政府補(bǔ)償未能到位和收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)無法提高的前提下要維持正常運(yùn)行困難重重。

2.2 不合理的激勵機(jī)制制約了公益性發(fā)揮 目前，我國公立醫(yī)院實(shí)行的績效工資是經(jīng)濟(jì)激勵機(jī)制，王建彬認(rèn)為公立醫(yī)院的績效工資至少存在以下問題，對醫(yī)院行政人員的績效工資評價(jià)缺乏客觀性，績效考核指標(biāo)不合理、分解不合理，醫(yī)務(wù)人員績效工資分配與醫(yī)療收入掛鉤，醫(yī)務(wù)人員績效工資的經(jīng)費(fèi)來源渠道少，公立醫(yī)院工資水平橫向比較缺乏規(guī)范性〔9〕。事實(shí)上，由于我國多年來形成的醫(yī)療服務(wù)體制原因，擁有較高技術(shù)水平和專業(yè)素養(yǎng)的醫(yī)務(wù)人員大多集中在大型、綜合公立醫(yī)院。但是，在醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目中，藥費(fèi)、住院費(fèi)等項(xiàng)目收費(fèi)較高，而能夠?qū)嶋H體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療技術(shù)的診斷費(fèi)、治療費(fèi)、手術(shù)費(fèi)則相對較低，從而導(dǎo)致了醫(yī)務(wù)人員的薪酬水平與個(gè)人產(chǎn)生的技術(shù)勞務(wù)價(jià)值存在不能匹配。而公立醫(yī)院績效工資的這種經(jīng)濟(jì)激勵機(jī)制使得醫(yī)務(wù)人員的收入有形或無形地與醫(yī)藥收入發(fā)生關(guān)聯(lián)。在經(jīng)濟(jì)利益誘導(dǎo)下，有可能會出現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員主動地尋求創(chuàng)收，這在一定程度上會加劇公立醫(yī)院醫(yī)療行為的趨利現(xiàn)象。

2.3 對行業(yè)的監(jiān)管不足導(dǎo)致了醫(yī)療行業(yè)偏離公益性目標(biāo) 在現(xiàn)有國情環(huán)境下，政府仍未理順與醫(yī)院之間的關(guān)系。政府在醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)中扮演著多重角色，既是國有資產(chǎn)的所有者又是醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)的監(jiān)管者。“管辦合一、政事不分”的現(xiàn)狀也困擾著當(dāng)前的醫(yī)療衛(wèi)生體制改革，在一定程度上也影響著患者的利益。

3 我國公立醫(yī)院公益性的實(shí)施途徑

3.1 改進(jìn)對公立醫(yī)院的國家財(cái)政補(bǔ)助機(jī)制 國外醫(yī)改經(jīng)驗(yàn)表明，充足的資金不僅可以提高醫(yī)院效益更有利于醫(yī)改轉(zhuǎn)型階段發(fā)揮更重要的作用〔10〕。然而，由于我國政府對衛(wèi)生事業(yè)的財(cái)政補(bǔ)助相對不足，促使衛(wèi)生資源的有效利用率表現(xiàn)出較低的水平〔11〕。而事實(shí)上合理的補(bǔ)償是公立醫(yī)院實(shí)現(xiàn)公益性的基本保障。另外可以通過公立醫(yī)院融資與補(bǔ)償渠道的變化緩解壓力，建議強(qiáng)化政府職責(zé)和投入，建立以政府購買服務(wù)為主的補(bǔ)償機(jī)制、落實(shí)新醫(yī)改補(bǔ)償政策。

3.2 改革公立醫(yī)院的人事及分配機(jī)制 根據(jù)2009年《中共中央、國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》要求，為了能夠促進(jìn)醫(yī)務(wù)人員積極地開展工作，更好地提高醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量，在醫(yī)院內(nèi)部，可通過實(shí)行綜合績效考核制度和崗位績效工資制度相結(jié)合的辦法對醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行考核，前者主要包括崗位工作量與服務(wù)質(zhì)量；在醫(yī)療行業(yè)的約束上，積極引導(dǎo)行業(yè)協(xié)會等社會組織作為第三方機(jī)構(gòu)，對醫(yī)療機(jī)構(gòu)運(yùn)行的全過程進(jìn)行有效監(jiān)督，并對其運(yùn)行績效進(jìn)行科學(xué)客觀的評價(jià)，以此加強(qiáng)行業(yè)自律。

3.3 加強(qiáng)監(jiān)管，維護(hù)醫(yī)療市場公平競爭的環(huán)境 對于公立醫(yī)院的監(jiān)督應(yīng)分為多層監(jiān)督，由行業(yè)監(jiān)督、內(nèi)部監(jiān)督、社會監(jiān)督構(gòu)成。行業(yè)監(jiān)督是指導(dǎo)公立醫(yī)院在行業(yè)內(nèi)的行為是否合法合規(guī)進(jìn)行，對醫(yī)院的行業(yè)規(guī)章的執(zhí)行情況進(jìn)行監(jiān)督、檢查、警告及處罰等。內(nèi)部監(jiān)督是在公立醫(yī)院內(nèi)部設(shè)立監(jiān)事會，其職能就是對醫(yī)院內(nèi)部的日常經(jīng)營及管理工作進(jìn)行監(jiān)督。社會監(jiān)督由醫(yī)院的利益相關(guān)者進(jìn)行，包括患者、公益投資者、社會組織、大眾傳媒等，其職能是對醫(yī)院的所有者、衛(wèi)生行政部門、醫(yī)院監(jiān)事會等進(jìn)行監(jiān)督，社會監(jiān)督群體對醫(yī)院的社會功能的實(shí)現(xiàn)進(jìn)行監(jiān)督并可以進(jìn)一步對其造成影響〔12〕。

4 結(jié)語

政府一直在不斷地探討我國公立醫(yī)院的改革，但改革成效還是不盡人意。事實(shí)上，我國在公立醫(yī)院改革的進(jìn)程中出現(xiàn)了一些市場化的現(xiàn)象，這其中的原因是：政府對公共醫(yī)療衛(wèi)生上的投入不足；我國公立醫(yī)院逐步市場化，公益性正在逐漸淡化，回歸公益性刻不容緩。在公立醫(yī)院公益性實(shí)現(xiàn)問題上，不能僅僅依靠某一方面的力量實(shí)現(xiàn)，而需要全社會的努力，包括政府和公眾提供外部的支持和理解，醫(yī)院自身的內(nèi)部努力，衛(wèi)生監(jiān)管部門的得當(dāng)監(jiān)督，只有構(gòu)成這樣完整的一個(gè)科學(xué)合理的衛(wèi)生服務(wù)體系，才能實(shí)現(xiàn)醫(yī)院的公益性。

〔1〕國務(wù)院.關(guān)于縣級公立醫(yī)院綜合改革試點(diǎn)的意見〔EB/OL〕.（2014-01-05）［2014-12-26］.http://baike.sogou.com/v63525632.htm.

〔2〕趙虹，苗衛(wèi)軍.基于醫(yī)患雙方認(rèn)知的公立醫(yī)院公益性淡化原因及強(qiáng)化措施調(diào)查分析〔J〕.現(xiàn)代醫(yī)院管理，2011，9（2）:5-7.

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