介入栓塞治療動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血102例臨床分析

吳衛(wèi)華，吳庭書，謝崇武，段麗瓊，謝慶麗，李 丹，張 星

（大理學(xué)院楚雄附屬醫(yī)院，云南楚雄 675000）

自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血（SHA）的病例中約80%為顱內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂所致〔1〕，我院在未開展神經(jīng)介入手術(shù)以前大多采取內(nèi)科保守治療，其較高的再出血率和致死率一直困擾臨床。自2011 年我院開展神經(jīng)介入手術(shù)后動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血的治療才得到改善，本文總結(jié)分析2011年8月至2014年9月采用介入栓塞治療動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血的患者102例，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料本組男48 例，女54 例，年齡12～76歲，平均54.6歲。全部病例均為急性蛛網(wǎng)膜下腔出血起病，病程1～14 d。表現(xiàn)為頭痛、嘔吐、癱瘓、抽搐和意識(shí)喪失等。Hunt—Hess分級(jí)，I級(jí)21例、Ⅱ級(jí)26例、Ⅲ級(jí)40例、Ⅳ級(jí)15例。全部病例均通過CT腦血管成像（CTA）或MRI初篩最后經(jīng)數(shù)字減影全腦血管造影確診。

1.2 影像學(xué)資料102例患者中單發(fā)動(dòng)脈瘤91例，其中前交通動(dòng)脈瘤31例，大腦中動(dòng)脈分叉處動(dòng)脈瘤28 例，后交通動(dòng)脈瘤22 例，椎動(dòng)脈顱內(nèi)段動(dòng)脈瘤3例，大腦前大腦中分叉處動(dòng)脈瘤2例，基底動(dòng)脈頂端動(dòng)脈瘤 2 例，P2 段動(dòng)脈瘤 2 例，A2 段動(dòng)脈瘤 1 例。11例為多發(fā)動(dòng)脈瘤，最多者檢出3枚動(dòng)脈瘤。

1.3 方法本組全部患者均在氣管插管全麻下進(jìn)行栓塞治療?；颊呷樯Ш蟪Ｒ?guī)消毒鋪巾，采用Seldinger 技術(shù)穿刺右側(cè)股動(dòng)脈，置入6F 動(dòng)脈鞘，給予全身肝素化。使用豬尾導(dǎo)管先行弓上造影，了解弓上血管走行，以判斷使用何種指引導(dǎo)管。使用單彎導(dǎo)管進(jìn)行全腦血管造影，進(jìn)一步明確動(dòng)脈瘤的位置、大小、形態(tài)、瘤頸和載瘤動(dòng)脈的情況，選擇動(dòng)脈瘤最佳切線位為栓塞工作角度。根據(jù)弓上血管走行選擇硬度合適的6F指引導(dǎo)管，將指引導(dǎo)管置于治療血管盡量高的位置，以指引導(dǎo)管穩(wěn)定性好和不誘發(fā)血管痙攣為原則。若出現(xiàn)血管痙攣則需適當(dāng)下撤導(dǎo)管。根據(jù)動(dòng)脈瘤的位置和指向，將微導(dǎo)管塑形，在路圖引導(dǎo)下，用微導(dǎo)絲將微導(dǎo)管引導(dǎo)進(jìn)入動(dòng)脈瘤腔中。選擇合適的彈簧圈在動(dòng)脈瘤腔內(nèi)先成欄，使第一個(gè)彈簧圈貼壁良好，之后按大小遞減的原則，選擇不同規(guī)格的填塞圈逐漸填塞動(dòng)脈瘤，每次彈簧圈解脫前均行造影，確定彈簧圈位于動(dòng)脈瘤內(nèi)，觀察載瘤動(dòng)脈及其分支通暢情況。至動(dòng)脈瘤達(dá)到致密填塞后即完成手術(shù)。撤出微導(dǎo)管時(shí)需小心謹(jǐn)慎，避免帶出彈簧圈。撤出微導(dǎo)管后再次造影證實(shí)栓塞效果。使用支架輔助栓塞時(shí)需在第一個(gè)彈簧圈進(jìn)入兩三個(gè)環(huán)后釋放支架。術(shù)后是否立即中和肝素或自然中和肝素需根據(jù)術(shù)中是否使用支架或栓塞后是否干擾載瘤動(dòng)脈血供等多種因素決定。肝素中和后1 h拔出動(dòng)脈鞘。

1.4 術(shù)后處理早期麻醉復(fù)蘇，觀察意識(shí)恢復(fù)及肢體活動(dòng)情況；繼續(xù)抗血管痙攣、鎮(zhèn)痛、補(bǔ)液等治療；行腰穿，緩慢引流出血性腦脊液，測(cè)量椎管內(nèi)壓力為 80～100 mmHg（1 mmHg=0.133 3 kPa）終止引流，1～2次/d，直至腦脊液清亮，患者頭痛緩解。

2 結(jié)果

102 例患者均一次完成栓塞手術(shù)，術(shù)后經(jīng)腰大池引流血性腦脊液、脫水、激素、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)抗腦血管痙攣等及對(duì)癥支持治療后，痊愈91例，好轉(zhuǎn)7例（遺留有不同程度的肢體功能障礙）治愈好轉(zhuǎn)率96%。死亡1 例，自動(dòng)出院3 例。自動(dòng)出院病例均因病情加重出院，電話隨訪均已死亡，總死亡率3.9%。

動(dòng)脈瘤栓塞術(shù)中發(fā)生動(dòng)脈瘤破裂3 例，存活2例，死亡1例。手術(shù)相關(guān)死亡率1%。

102例患者中致密栓塞90例，12例因各種原因未能達(dá)到致密栓塞。使用支架輔助栓塞33例，其中2例使用雙支架輔助。使用支架輔助的病例致密栓塞率要高于單純栓塞者。

15 例患者因原發(fā)血腫壓迫或發(fā)生腦血管痙攣等原因而出現(xiàn)癱瘓、失語等神經(jīng)局灶體征，經(jīng)積極治療，8 例逐漸獲得完全恢復(fù)，7 例經(jīng)治療6 月仍遺留不同程度肢體癱瘓。

術(shù)后 6 個(gè)月～3 年隨訪，門診 CTA 隨訪 60 例，入院行腦血管造影隨訪10例，隨訪率70%，5例動(dòng)脈瘤復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)率7.1%。

3 討論

自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血中約80%為顱內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂所致。其破裂前可以沒有癥狀，破裂后往往急性頭痛起病，部分形成顱內(nèi)血腫的可伴有肢體功能障礙。CT 掃描可見蛛網(wǎng)膜下腔出血呈高密度信號(hào)。本組所有病例均經(jīng)CT 證實(shí)為SAH。確診后入院的患者 101 例在 24 h 內(nèi)完成 CTA 檢查，1 例行磁共振腦血管造影（MRA）檢查。101 例中2 例陰性，后經(jīng)數(shù)字減影血管成像（DSA）造影證實(shí)為頸內(nèi)動(dòng)脈血泡樣動(dòng)脈瘤。CTA 檢出率99%，與多數(shù)國(guó)內(nèi)外報(bào)道相符，提示CTA 是動(dòng)脈瘤檢查較為精確的手段。但實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)CTA 對(duì)于動(dòng)脈瘤的大小、形態(tài)、瘤頸與載瘤動(dòng)脈的關(guān)系等仍有局限性，尤其對(duì)小于2 mm的動(dòng)脈瘤，準(zhǔn)確性較差〔2〕。國(guó)內(nèi)外的學(xué)者也觀察到了類似現(xiàn)象，所以DSA仍然是確診動(dòng)脈瘤的金標(biāo)準(zhǔn)〔3〕。

動(dòng)脈瘤的再出血是蛛網(wǎng)膜下腔出血患者死亡的主要原因，因此破裂的動(dòng)脈瘤一經(jīng)確診應(yīng)盡快手術(shù)治療，避免二次出血危及生命。介入栓塞術(shù)是近20年逐漸發(fā)展并普及起來的微侵襲手術(shù)，具有創(chuàng)傷小，恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)〔4-5〕。隨著介入材料的不斷發(fā)展、技術(shù)的不斷改進(jìn)介入栓塞術(shù)的死亡率及致殘率已逐步下降。越來越多的患者選擇微創(chuàng)的血管內(nèi)栓塞治療動(dòng)脈瘤，介入栓塞的手術(shù)例數(shù)已逐步超過了開顱夾閉的手術(shù)例數(shù)〔6〕。本組96%的治愈好轉(zhuǎn)率也充分的說明了這一點(diǎn)。一些國(guó)內(nèi)外學(xué)者的研究認(rèn)為90%以上的動(dòng)脈瘤都可以通過血管內(nèi)栓塞來治療。但對(duì)于少數(shù)形態(tài)不規(guī)則的動(dòng)脈瘤開顱夾閉仍有不可替代的作用，同時(shí)介入栓塞后動(dòng)脈瘤的復(fù)發(fā)也是一個(gè)亟待思考和解決的問題。

栓塞術(shù)中動(dòng)脈瘤破裂出血是栓塞手術(shù)最嚴(yán)重的并發(fā)癥，往往導(dǎo)致災(zāi)難性后果〔7〕。本組3 例術(shù)中破裂，2例存活，1例死亡。破裂率2.5%。栓塞術(shù)中動(dòng)脈瘤破裂率及其導(dǎo)致的死亡率國(guó)內(nèi)報(bào)道等等不一?？梢源_定的是栓塞術(shù)中破裂與術(shù)者技術(shù)的熟練程度有關(guān)。破裂后死亡率與術(shù)中緊急處理是否得當(dāng)有關(guān)。栓塞前應(yīng)仔細(xì)閱讀造影片，了解動(dòng)脈瘤大小、形態(tài)、瘤頸與載瘤動(dòng)脈的關(guān)系，綜合多種因素來設(shè)計(jì)手術(shù)方案。術(shù)中操作要輕柔、仔細(xì)，切忌用猛力。充分了解微導(dǎo)、管微導(dǎo)絲、彈簧圈的性能等都是避免術(shù)中破裂的重要因素。術(shù)中發(fā)生破裂切不可驚慌，更不應(yīng)倉促撤管，應(yīng)該立即控制降壓并中和肝素。若微導(dǎo)管已到位，則繼續(xù)栓塞。若彈簧圈已穿出動(dòng)脈瘤，不應(yīng)該將其抽回，而應(yīng)設(shè)法將后部分彈簧放置于動(dòng)脈瘤內(nèi)，并繼續(xù)栓塞〔8〕。栓塞術(shù)畢應(yīng)立即行CT 檢查，判斷術(shù)后是否行開顱減壓手術(shù)或行腰大池引流治療。

蛛網(wǎng)膜下腔出血后由于血性腦脊液中多種物質(zhì)的刺激，常常出現(xiàn)腦血管痙攣。加上介入手術(shù)整個(gè)過程均在血管內(nèi)操作，因此使血管痙攣的發(fā)生率大大增高〔9-10〕。一般術(shù)中發(fā)生的腦血管痙攣均較輕，嚴(yán)重的痙攣經(jīng)導(dǎo)管使用罌粟堿后大多可緩減。圍手術(shù)期常規(guī)應(yīng)用尼莫地平預(yù)防血管痙攣，手術(shù)中避免指引導(dǎo)管盲目過高，避免導(dǎo)絲導(dǎo)管的反復(fù)進(jìn)出，同時(shí)嚴(yán)格輕柔操作，動(dòng)作熟練，減少手術(shù)時(shí)間是預(yù)防腦血管痙攣的關(guān)鍵〔11〕。本組有3 例術(shù)中順利，術(shù)后3周準(zhǔn)備出院時(shí)發(fā)生肢體癱瘓或失語，經(jīng)CT和CTA證實(shí)為遲發(fā)性腦血管痙攣，雖經(jīng)積極治療仍遺留不同程度后遺癥。對(duì)于遲發(fā)性腦血管痙攣，持續(xù)的腰大池引流直至腦脊液清亮和持續(xù)使用尼膜同口服是預(yù)防的關(guān)鍵〔12-13〕。

本組使用介入栓塞的方法對(duì)動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血進(jìn)行治療獲得了較滿意療效。結(jié)果提示：介入栓塞術(shù)是一種微創(chuàng)、恢復(fù)快、安全、有效的方法。

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