鼻內(nèi)鏡下經(jīng)中鼻道聯(lián)合淚前隱窩進路治療復發(fā)性鼻腔-鼻竇內(nèi)翻性乳頭狀瘤效果

張宇浩，李文光，戴志杰

（深圳市第五人民醫(yī)院耳鼻咽喉科，廣東518001）

鼻內(nèi)鏡下經(jīng)中鼻道聯(lián)合淚前隱窩進路治療復發(fā)性鼻腔-鼻竇內(nèi)翻性乳頭狀瘤效果

張宇浩，李文光，戴志杰

（深圳市第五人民醫(yī)院耳鼻咽喉科，廣東518001）

目的比較鼻內(nèi)鏡下經(jīng)中鼻道聯(lián)合淚前隱窩入路與鼻內(nèi)鏡下經(jīng)中鼻道聯(lián)合尖牙窩進路治療鼻腔-鼻竇內(nèi)翻性乳頭狀瘤（NIP）的治療效果。方法將該院2005年7月至2013年4月確診為NIP患者為86例，分為治療組（42例）和對照組（44例），治療組采用鼻內(nèi)窺鏡下經(jīng)中鼻道腫瘤切除聯(lián)合淚前隱窩進路上頜竇內(nèi)腫瘤切除術(shù)；對照組采用鼻內(nèi)窺鏡下經(jīng)中鼻道腫瘤切除聯(lián)合尖牙窩進路上頜竇腫瘤切除術(shù)，所有患者術(shù)后隨訪平均達19個月。結(jié)果治療組患者術(shù)中出血量及住院時間明顯少于對照組，但治療總有效率顯著高于對照組，差異均有統(tǒng)計學的意義（P＜0.05）。結(jié)論經(jīng)鼻內(nèi)鏡中鼻道聯(lián)合淚前隱窩進路治療NIP具有良好的臨床效果，值得推廣應(yīng)用。

耳鼻咽喉科學； 內(nèi)窺鏡檢查； 上頜竇； 鼻腔； 腫瘤； 淚前隱窩

鼻腔-鼻竇內(nèi)翻性乳頭狀瘤（NIP）是一種源于上皮細胞的腫瘤，組織學上屬于良性病變，是一種比較常見的鼻腔-鼻竇良性腫瘤，40歲以上的中年男性發(fā)病比較多見，單側(cè)發(fā)病常見，雙側(cè)較少見?，F(xiàn)在該病的發(fā)病率在不斷增加，據(jù)相關(guān)統(tǒng)計該病在鼻腔-鼻竇腫瘤中的占有率為0.4%～4.7%[1]。其特點是復發(fā)率較高（6%～48%），容易發(fā)生癌變（7%～27%），并且可以多部位生長，生長可以呈侵襲性等[2]。起源于上頜竇腔內(nèi)黏膜的內(nèi)翻性乳頭狀瘤，特別是起源于上頜竇前內(nèi)下壁交界處，前內(nèi)上壁交界處及后內(nèi)上壁交界處的腫瘤，由于病變所在的部位隱蔽，難以發(fā)現(xiàn)病變組織或難以清除病變組織，導致腫瘤殘留，而且術(shù)后復查時隱蔽部位的可疑病變組織也不能及時被發(fā)現(xiàn)及處理，成為腫瘤術(shù)后復發(fā)的關(guān)鍵。本院從2005年7月至2013年4月采用鼻內(nèi)鏡下經(jīng)中鼻道聯(lián)合淚前隱窩進路治療部分上頜竇來源的NIP患者，均取得了良好的治療效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 在本院收治的住院患者中選取86例確診為單側(cè)NIP的患者，分為治療組（42例）和對照組（44例）。治療組患者中男27例，女15例；年齡31～57歲，平均（45±2.8）歲；伴反復膿鼻涕21例，伴反復鼻涕中帶有血絲12例，伴前額脹痛9例，伴嗅覺進行性減退5例，伴有面部、鼻根部脹痛1例。對照組患者中男28例，女16例；年齡29～55歲，平均（48±3.2）歲；伴反復膿鼻涕19例，伴反復鼻涕中帶有血絲9例，伴前額脹痛11例，伴嗅覺進行性減退7例，伴有面部、鼻根部脹痛2例。所有病患均表現(xiàn)有單側(cè)鼻塞，進行性加重。術(shù)前均常規(guī)行鼻內(nèi)鏡檢查、鼻竇高分辨率CT及磁共振成像檢查，并在鼻內(nèi)鏡下取活檢，所有患者均為上頜竇竇腔黏膜來源的NIP。按照Krouse的臨床分期標準[3]，治療組T2期患者24例，T3期患者18例；對照組T2期患者25例，T3期患者19例；所有患者額竇、篩竇、蝶竇、鼻中隔均未發(fā)現(xiàn)病變組織及未侵及鼻、鼻竇外結(jié)構(gòu)。兩組患者的性別、年齡、病情、臨床分期等資料比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 麻醉、手術(shù)方法及術(shù)后處理 （1）治療組：采用全身麻醉，經(jīng)口氣管插管，鼻內(nèi)窺鏡下經(jīng)中鼻道腫瘤切除聯(lián)合淚前隱窩進路上頜竇內(nèi)腫瘤切除術(shù)。（2）對照組：采用全身麻醉，經(jīng)口氣管插管，鼻內(nèi)窺鏡下經(jīng)中鼻道腫瘤切除聯(lián)合尖牙窩進路上頜竇腫瘤切除術(shù)。所有患者術(shù)后常規(guī)使用抗生素、止血藥物、黏液稀釋促排劑，沖洗鼻腔及應(yīng)用糖皮質(zhì)激素噴鼻劑。堅持術(shù)后隨診，隨訪時間為12～24個月，平均隨訪時間為19個月。復查時常規(guī)行鼻內(nèi)鏡下檢查，如發(fā)現(xiàn)可疑病變組織都予以切除并送病理檢查，必要時可再行高速螺旋CT、高分辨率CT及磁共振成像檢查。

1.2.2 治療效果評定標準 （1）治愈：臨床癥狀消失，鼻內(nèi)鏡檢查竇口開放好，竇腔黏膜上皮化良好，無復發(fā)；（2）好轉(zhuǎn)：臨床癥狀明顯改善，鼻內(nèi)鏡檢查竇腔黏膜局部明顯增生或水腫，無復發(fā)；（3）無效：臨床癥狀無明顯改善，腫瘤復發(fā)。治愈或好轉(zhuǎn)視為有效?？傆行?（治愈例數(shù)+好轉(zhuǎn)例數(shù)）/總例數(shù)×100%。

1.3 統(tǒng)計學處理 應(yīng)用SPSS17.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料以±s表示，采用t檢驗；計數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者術(shù)中平均出血量和住院治療時間比較 治療組患者術(shù)中出血量及住院時間均小于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者術(shù)中平均出血量和住院治療時間比較（±s）

表1 兩組患者術(shù)中平均出血量和住院治療時間比較（±s）

注：與對照組比較，aP＜0.05。

組別治療組對照組n 術(shù)中平均出血量（mL） 住院治療時間（d）42 44 80.5±30.4a380.2±50.9 5.4±0.6a8.5±0.7

2.2 兩組患者治療效果比較 治療組患者總有效率明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者治療效果比較[n（%）]

3 討 論

雖然NIP是鼻部病變中的一種良性腫瘤，但是因為其容易侵犯周圍組織、術(shù)后容易復發(fā)及多次復發(fā)后容易癌變等特點，因此也被稱之為癌前病變或臨界性的腫瘤，甚至臨床上認為是局部惡性腫瘤[4]。目前其發(fā)病原因尚不清楚，但有研究表明，可能與人乳頭瘤病毒的局部感染有關(guān)系[5]。采用鼻內(nèi)鏡聯(lián)合上頜竇前壁進路也就是上頜竇根治術(shù)切除起源于上頜竇內(nèi)的NIP，雖然較以往鼻外進路手術(shù)方式來說，患者的手術(shù)時間、術(shù)中出血量及住院時間均明顯減少[6]，但仍不夠理想，而且腫瘤如果位于上頜竇前、內(nèi)、下壁及前、內(nèi)、上壁交界處、齒槽隱窩或淚前隱窩等部位，采用鼻內(nèi)鏡下經(jīng)中鼻道聯(lián)合上頜竇根治術(shù)入路，即使使用多角度的內(nèi)鏡，仍不能充分暴露腫瘤部位，或病變可顯露但因無合適器械不能到達腫瘤起始部位而導致腫瘤殘留，而腫瘤殘留是腫瘤復發(fā)的根本原因[7]。而且術(shù)中容易導致眶下神經(jīng)和上牙槽神經(jīng)的損傷，出現(xiàn)面部腫痛、麻木、牙痛等并發(fā)癥。這種手術(shù)方式與微創(chuàng)原則相違背，是需要進一步改進的。術(shù)后復查時上頜竇內(nèi)隱蔽部位的可疑病變組織也不能及時被發(fā)現(xiàn)及處理，導致患者可能需反復多次手術(shù)，增加腫瘤癌變的風險。多年來，隨著內(nèi)鏡技術(shù)在鼻科的廣泛應(yīng)用，以及鼻動力切削、電鉆系統(tǒng)的廣泛使用，越來越多鼻部病變可采用經(jīng)鼻內(nèi)鏡下單純鼻腔內(nèi)進路完成。從20世紀80年代開始，不斷有國內(nèi)外學者采用在鼻內(nèi)鏡下行鼻內(nèi)翻性乳頭狀瘤的切除手術(shù)，并取得較好的效果。目前經(jīng)鼻內(nèi)鏡手術(shù)切除已成為治療NIP的主要方法[8]。隨著鼻內(nèi)鏡外科技術(shù)、微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展，不斷成熟和完善，手術(shù)應(yīng)該最大限度地減少對鼻腔及周圍結(jié)構(gòu)的損傷，保留鼻腔正常結(jié)構(gòu)，保護其功能，盡量減少患者出血量，盡量縮短住院時間及最大可能地緩解或治愈臨床癥狀?，F(xiàn)在越來越多人采用鼻內(nèi)鏡下經(jīng)中鼻道聯(lián)合鼻內(nèi)鼻腔外側(cè)壁入路治療起源于上頜竇的NIP，這樣就能夠充分暴露基底位于上頜竇前壁、內(nèi)壁、上壁、下壁的腫瘤組織，并借助多角度的鼻咬切鉗及鼻動力切削、電鉆系統(tǒng)，能夠很好地處理腫瘤始發(fā)部位，徹底切除病變組織，減少術(shù)后腫瘤復發(fā)的概率。鼻內(nèi)鏡下鼻腔外側(cè)壁切開，也就是淚前隱窩進路治療上頜竇病變在國內(nèi)是由周兵等[9]在2007年首次報道的。2012年鐘倫坤等[10]也報道了淚前隱窩進路與唇齦溝進路治療上頜竇內(nèi)翻性乳頭狀瘤對比研究。經(jīng)淚前隱窩進路治療來源于上頜竇的內(nèi)翻性乳頭狀瘤術(shù)后效果良好。本科應(yīng)用鼻內(nèi)鏡下經(jīng)中鼻道聯(lián)合淚前隱窩進路治療42例來源于上頜竇內(nèi)的NIP，切除上頜竇內(nèi)壁，保留鼻淚管膜部，將下鼻甲向鼻腔內(nèi)側(cè)移位，使整個上頜竇腔完整暴露，并采用多角度內(nèi)鏡觀察上頜竇腔內(nèi)隱蔽部位，從而腫瘤所在的位置及始發(fā)部位很好地在鼻內(nèi)鏡監(jiān)視顯像系統(tǒng)顯示，而且手術(shù)操作空間大并且方便，使用多角度的鼻咬切鉗及鼻動力切削、電鉆系統(tǒng)，就能夠很好地處理腫瘤始發(fā)部位，徹底切除病變組織，明顯降低腫瘤的復發(fā)率，而且在手術(shù)過程中又使鼻淚管的膜性結(jié)構(gòu)得到很好的保護，保留了下鼻甲形態(tài)的完整性，保留鼻腔及淚道的正常結(jié)構(gòu)，其生理功能也不會受到明顯影響，術(shù)中出血也少，符合目前鼻內(nèi)鏡外科技術(shù)、微創(chuàng)技術(shù)發(fā)展要求，而且縮短了患者的住院時間。術(shù)后復查鼻內(nèi)鏡下能夠及早發(fā)現(xiàn)及很好地處理鼻腔、上頜竇腔的血痂、干痂、囊泡、分泌物及可疑病變組織，使術(shù)腔恢復更好、更快，明顯減少患者再次手術(shù)的概率。鼻內(nèi)鏡下經(jīng)中鼻道聯(lián)合淚前隱窩進路治療復發(fā)性NIP是徹底治愈腫瘤、有效防止復發(fā)的好方法，值得臨床推廣。

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10.3969/j.issn.1009-5519.2015.07.035

：B

：1009-5519（2015）07-1053-03

2014-09-25

2014-12-16）

張宇浩（1978-），男，廣東興寧人，主治醫(yī)師，主要從事耳鼻咽喉科臨床工作；E-mail：2241153811@qq.com。

李文光（E-mail：2241153811@qq.com）。