早期床旁血液灌流治療急性抗精神病藥物中毒的臨床觀察

吳 剛，陳 陣，劉易玨，艾 芬

（武漢市中心醫(yī)院急診科，湖北430014）

早期床旁血液灌流治療急性抗精神病藥物中毒的臨床觀察

吳 剛，陳 陣，劉易玨，艾 芬

（武漢市中心醫(yī)院急診科，湖北430014）

目的探討血液灌流在救治急性抗精神病藥物中毒患者中的作用。方法選擇該院2011年12月1日至2013年12月1日收治的40例急性抗精神病藥物中毒的患者，并隨機分為治療組與對照組，各20例。對照組患者予以常規(guī)治療，治療組患者在對照組基礎上予以早期床旁血液灌流。對比分析兩組患者的昏迷時間、住院時間及病死率。結(jié)果治療組患者的昏迷時間[（10.09±2.23）h]、住院時間[（8.95±1.58）d]及病死率[10.00%（2/20）]均明顯低于對照組（16.93±4.37）h、（13.83±7.15）d、[40.00%（8/20）]，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。結(jié)論早期床旁血液灌流能迅速緩解急性抗精神病藥物中毒患者的臨床癥狀，減少治療耗時，改善其預后。

血液灌流； 中毒/治療； 洗胃； 抗精神病藥物中毒

隨著經(jīng)濟社會的發(fā)展，人們的精神心理疾病逐漸增多，各類抗精神病藥物的使用日趨頻繁，相應發(fā)生的因藥物意外和（或）蓄意過量使用而產(chǎn)生的藥物中毒病例也日漸增多?？咕癫∷幬镏卸镜墓餐攸c是沒有特效解毒劑，藥物的血漿蛋白結(jié)合率高，常規(guī)的洗胃及補液對癥治療效果不理想。以本院收治的40例急性抗精神病藥物中毒患者為研究對象，觀察在常規(guī)治療方法的基礎上使用早期床旁血液灌流治療急性抗精神病藥物中毒的效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2011年12月1日至2013年12月1日本院的收治的急性抗精神病藥物中毒患者40例。服藥至入院時間為1.5～16.0 h。按是否行早期床旁血液灌流治療，將其分為治療組與對照組，各20例。治療組患者中，男14例，女6例；平均年齡（46.85±11.34）歲；平均入院時間（6.09±2.81）h；其中氯氮平中毒6例、氯丙嗪中毒3例、奮乃靜中毒3例、多塞平中毒1例、氯硝安定中毒4例、氯氮平合并地西泮中毒3例。對照組患者中男13例，女7例；平均年齡（48.85±8.95）歲；平均入院時間（8.93±3.60）h；其中氯氮平中毒8例、氯丙嗪中毒2例、奮乃靜中毒2例、氯硝安定中毒5例、奮乃靜合并地西泮中毒3例。

患者入院時依據(jù)格拉斯哥昏迷評分（GCS）作為判斷病情嚴重程度的標準。GCS評分是國內(nèi)外常用的昏迷分級方法，包括睜眼反應，語言反應和運動反應3項指標，＞14分為正常狀態(tài)，＜7分為昏迷，＜3分為腦死亡或預后絕對不良。40例患者入院時GCS評分均小于7分。所有患者均有意識障礙和肝功能及心肌酶異常；合并有急性呼吸衰竭者：治療組15例，對照組11例。兩組患者入院時各項基線指標如性別、年齡、就診時間、GCS評分程度比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。見表1。

表1 兩組抗精神病藥物中毒患者基線資料比較

1.2 方法

1.2.1 治療方法 全部患者均為口服中毒，均早期給予徹底反復洗胃、導瀉、口服藥用炭及補液對癥等治療；呼吸衰竭者及時建立人工氣道并給予呼吸機輔助通氣。治療組在此基礎上入院4 h內(nèi)給予床邊血液灌流治療，根據(jù)患者意識恢復程度，間隔18～24 h再次給予床旁血液灌流。患者GCS評分大于7分，呼吸機脫機后停止血液灌流。觀察兩組的昏迷時間、住院時間及病死率。

1.2.1.1 對照組 入院后立即給予：（1）洗胃。對插胃管困難者，采取喉鏡直視下置入胃管洗胃；（2）口服藥用炭吸附。洗胃后即刻經(jīng)胃管注入藥用炭20 g，以后每6～8小時口服或鼻飼管注入10～20 g，連用3 d；（3）導瀉?；颊邔a后6 h內(nèi)便瀉者即為導瀉成功；（4）對癥治療。對合并呼吸困難患者立即進行氣管插管、呼吸機輔助呼吸等處理；積極處理合并肺水腫、腦水腫、休克等患者；維持患者體液酸堿、電解質(zhì)平衡；預防應激性潰瘍、感染。

1.2.1.2 治療組 在對照組治療基礎上于入院4 h內(nèi)進行血液灌流。血液灌流器采用珠海麗珠HA230型樹脂型灌流器，選擇中心靜脈置管術建立血管通路（無禁忌證者選擇右側(cè)股靜脈穿刺建立中心靜脈通路）；依諾肝素（克賽）作為抗凝劑，按1mg/kg，血液灌流前30min皮下注射；血流量為150～200mL/min，每次治療時間為120min，每天1次，連續(xù)治療1～3 d?；颊逩CS評分大于7分，呼吸機脫機后停止血液灌流。

1.2.2 療效判斷 經(jīng)過治療，患者惡心、嘔吐、腹痛、抽搐、胸悶等臨床中毒癥狀基本消失，患者神志轉(zhuǎn)清醒、心率、血壓、呼吸、血氧飽和度在正常范圍，GCS評分大于7分，已脫離呼吸機，各項檢查包括肝腎功能、血氣分析、心肌酶譜等逐漸恢復正?；蚪咏橹委熡行??；颊咴谥委熎陂g持續(xù)昏迷，呼吸機無法脫機，肝腎功能持續(xù)無改善，心肌酶譜持續(xù)異常，甚至出現(xiàn)多臟器功能衰竭乃至死亡等為治療無效。

1.3 統(tǒng)計學處理 應用SPSS17.0統(tǒng)計軟件對數(shù)據(jù)進行分析，符合正態(tài)分布的計量資料以±s表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗；符合偏態(tài)分布的計量資料以中位數(shù)表示，組間及組內(nèi)比較采用秩和檢驗；計數(shù)資料采用率或構(gòu)成比表示，組間比較采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié) 果

治療后，治療組患者的昏迷時間、住院時間和病死率均明顯低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組抗精神病藥物中毒患者的療效比較

3 討 論

血液灌流技術是將患者血液從體內(nèi)引到體外循環(huán)系統(tǒng)內(nèi)，通過灌流器中吸附劑非特異性吸附毒物及機體免疫反應產(chǎn)生的各種炎癥因子，然后將凈化后的血液回輸給患者，達到清除目的的一種血液凈化治療方法。急性藥物或毒物中毒是其適應證之一[1]。大部分抗精神病藥屬于蛋白結(jié)合型藥物，蛋白結(jié)合率可達70%～98%，例如氯丙嗪，相對分子質(zhì)量為355 133 d，蛋白結(jié)合率高達90%～95%；氯氮平血漿蛋白結(jié)合率為95%，相對分子質(zhì)量為326.83，體內(nèi)分布容量大，表觀分布容積為5～7L/kg[2]。這些特征表明，其適合于采用血液灌流治療。國內(nèi)曾經(jīng)報道血液灌流對氯丙嗪的排除率為33.3%，對氯氮平代謝產(chǎn)物的排除率為30.0%[3]。因其對這些脂溶性大分子有著較高的清除率，使其成為現(xiàn)在各種藥物及毒物中毒搶救的重要措施。國內(nèi)在使用血液灌流救治急性有機磷中毒方面，有較多的成功經(jīng)驗[4-5]。

抗精神藥物中毒主要的臨床表現(xiàn)集中在神經(jīng)系統(tǒng)（如昏迷、神經(jīng)反射減弱、錐體外系表現(xiàn)等），心血管系統(tǒng)（如血壓下降、心律失常等）以及消化系統(tǒng)（如嘔吐、肝功能損害等）幾個方面[6-7]。血壓及心律失常受循環(huán)容量、心功能、電解質(zhì)等諸多因素影響，肝功能損害也可能與患者既往基礎疾病等多因素有關，均不能直觀反映患者病情的變化。故選取昏迷時間作為判斷藥物對神經(jīng)系統(tǒng)抑制程度的直觀指標?；杳詴r間的縮短提示血漿藥物水平的快速降低，也就意味著藥物清除速度的加快，藥物對中樞神經(jīng)系統(tǒng)的抑制得到解除。本研究結(jié)果顯示，治療組的昏迷時間較對照組明顯縮短（P=0.025），表明血液灌流治療較常規(guī)治療能更快速有效地清除進入人體血液循環(huán)內(nèi)的過量藥物，恢復重要臟器功能。這也與國內(nèi)其他研究結(jié)果相符合[2，4]。因受條件的限制，本研究未能進行治療前后中毒藥物血液濃度的監(jiān)測，是本研究遺憾，也是國內(nèi)目前對藥物中毒的診療過程中比較欠缺的一面[8-9]。

毒物吸收進入體內(nèi)，經(jīng)過消化道吸收入血，存在吸收峰值。藥用炭對毒性藥物的競爭吸附力與中毒時間呈負相關，即中毒時間越長，吸附效率越低。因此，在常規(guī)洗胃、導瀉等治療后早期進行床旁血液灌流治療，而不是一味等待常規(guī)治療無效后再使用，能在毒物血液濃度達到峰值前起到“去峰效應”的作用[10]。

同時，賀佳麗等[11]研究發(fā)現(xiàn)，過量的氯氮平在體內(nèi)的濃度時間曲線呈現(xiàn)雙相，提示組織中及與白蛋白結(jié)合的氯氮平可再次釋放入血，存在二次分布現(xiàn)象。這一現(xiàn)象說明了反復多次血液灌流治療的必要性。本次觀察中也發(fā)現(xiàn)，連續(xù)2次血液灌流的患者，其治療效果較單次血液灌流的患者更理想。由于病例相對較少，本研究對此未做統(tǒng)計。

經(jīng)過早期血液灌流治療的患者，其昏迷時間縮短，提示機體自然代謝的藥物總量和藥物血藥濃度在相同時間內(nèi)顯著減少。體內(nèi)藥物總量和濃度的減少，有利于肝、腎、腦等重要臟器功能的保護。正因為如此，嘗試早期床旁血液凈化治療，在本研究中取得了較好的治療效果。

相對于血液凈化中心而言，急診科有呼吸機輔助機械通氣等高級生命支持手段及可24 h隨時進行血液凈化治療的優(yōu)勢。在此基礎上開展床旁血液灌流，縮短了等候血液凈化治療的時間，提高了急性抗精神病藥物中毒的治療效果。

總之，急診床旁血液灌流作為快速有效救治急性抗精神病藥物中毒的一種治療方法，值得臨床應用推廣。

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10.3969/j.issn.1009-5519.2015.07.030

：B

：1009-5519（2015）07-1042-03

2014-07-21

2014-11-06）

吳剛（1973-），男，湖北省宜昌人，主治醫(yī)師，主要從事急診內(nèi)科臨床工作；E-mail：wugangyachong@gmail.com。