妊娠合并急性胰腺炎的臨床特征分析

殷春麗，張玉泉，張曉彬，彭麗華，柴國君，李 聞大連市第三人民醫(yī)院，遼寧大連 60；龍口市人民醫(yī)院，山東龍口 6570；解放軍總醫(yī)院，北京 0085

YIN Chunli1, ZHANG Yuquan2, ZHANG Xiaobin3, PENG Lihua3, CHAI Guojun3, LI Wen31The Third People's Hospital of Dalian, Dalian 116031, Liaoning Province, China;2Longkou People's Hospital, Longkou 265701, Shandong Province; China;3Chinese PLA General Hospital, Beijing 100853, China

妊娠合并急性胰腺炎的臨床特征分析

殷春麗1，張玉泉2，張曉彬3，彭麗華3，柴國君3，李 聞3
1大連市第三人民醫(yī)院，遼寧大連 116031；2龍口市人民醫(yī)院，山東龍口 265701；3解放軍總醫(yī)院，北京 100853

目的總結(jié)妊娠合并急性胰腺炎(acute pancreatitis in pregnancy，APIP)的發(fā)病特點和診療經(jīng)驗。方法對2010年1月-2014年11月解放軍總醫(yī)院收治的12例24 ～ 40歲APIP患者的發(fā)病、治療和轉(zhuǎn)歸進行回顧性分析，并與同時期24例年齡22 ～ 39歲的青年女性非妊娠期急性胰腺炎患者(對照組)進行比較。結(jié)果與對照組相比，APIP組血清三酰甘油水平顯著升高[(4.62±5.21) mmol/L vs (1.91±1.90) mmol/L，P=0.003]，白細胞、血紅蛋白、總膽固醇、血鈣、空腹血糖兩組差異無統(tǒng)計學意義。發(fā)病前1 d內(nèi)高脂飲食及發(fā)病時膽囊結(jié)石發(fā)生情況、住院時間兩組差異無統(tǒng)計學意義。12例APIP患者中，臨床治愈、未出現(xiàn)任何并發(fā)癥者10例，出現(xiàn)胰腺假性囊腫形成繼發(fā)性糖尿病1例，死亡1例。因胎兒宮內(nèi)窘迫行剖宮產(chǎn)胎兒死亡1例，于發(fā)病期間行引產(chǎn)1例，胰腺炎治愈后應患者要求行引產(chǎn)1例，胎兒存活9例。結(jié)論在APIP中高脂血癥可能是危險因素，應監(jiān)測血脂，注意飲食，避免過度進補；治療需考慮母嬰雙重影響，實行個體化治療。

急性胰腺炎；妊娠；高脂血癥

妊娠合并急性胰腺炎(acute pancreatitis in pregnancy，APIP)是指妊娠期間及產(chǎn)褥期發(fā)生的急性胰腺炎，具有發(fā)病急、進展快、病情兇險、病死率高的特點[1]。國內(nèi)外研究顯示，APIP與一般急性胰腺炎發(fā)病的臨床特點相似[2-3]。我們認為，APIP與一般急性胰腺炎特征可能存在差異。本研究對12例APIP患者的發(fā)病、治療及轉(zhuǎn)歸情況進行回顧性分析，并與同時期青年女性非妊娠期胰腺炎的相關(guān)情況進行比較，以觀察二者的病因、治療和預后的臨床特征是否存在差異。

資料和方法

1 一般資料 解放軍總醫(yī)院2010年1月- 2014年11月住院的12例妊娠合并胰腺炎患者為觀察組。年齡24 ～ 40歲，平均30.8歲。第1次妊娠5例，第2次妊娠3例，第4次妊娠4例，均為單胎妊娠。發(fā)病于妊娠早期(0 ～ 12周)2例，妊娠中期(13 ～ 27周)1例，妊娠晚期(28周 ～ 妊娠結(jié)束)7例，產(chǎn)后圍生期(產(chǎn)后1周內(nèi))2例。從同期住院的同年齡段女性急性胰腺炎患者中隨機選取24例非妊娠期胰腺炎患者作為對照組。隨機方法：從與每名觀察組患者同月住院的非妊娠期青年女性胰腺炎患者中，篩選出年齡與之相差2歲以內(nèi)者，按照入院順序，以1∶2的比例配對。對照組年齡22 ～ 39歲，平均30.7歲。診斷標準采取中國急性胰腺炎診治指南(草案)標準[4]，所選患者均符合上述標準，12例妊娠合并胰腺炎中，輕癥胰腺炎8例，重癥胰腺炎4例；24例非妊娠期胰腺炎中，輕癥胰腺炎17例，重癥胰腺炎7例。

2 臨床表現(xiàn) 所有患者均有上腹部持續(xù)性鈍痛或脹痛，腹痛以左上腹、劍突下為主(觀察組10例，對照組20例)，少數(shù)表現(xiàn)為右上腹痛(對照組1例)和全腹痛(觀察組2例，對照組3例)，均伴有不同程度惡心、嘔吐、腹脹，有時伴腰背部放射痛。觀察組中7例、對照組中12例出現(xiàn)發(fā)熱，觀察組中2例、對照組中3例肛門排氣排便停止。除少數(shù)重癥患者(觀察組1例，對照組4例)出現(xiàn)全腹壓痛、反跳痛、肌緊張等腹膜炎表現(xiàn)外，其余表現(xiàn)為上腹壓痛，腸鳴音減弱。

3 實驗室檢查 發(fā)病72 h內(nèi)血淀粉酶，脂肪酶，白細胞總數(shù)，血紅蛋白，三酰甘油，總膽固醇，空腹血糖、血鈣，其中血紅蛋白、血鈣取最低值，余檢驗結(jié)果取最高值。

4 影像學檢查 發(fā)病3 d內(nèi)，對照組均進行了腹部CT檢查。12例妊娠合并胰腺炎患者中，8例行CT檢查，3例行腹部超聲檢查，1例行MRI檢查。

5 治療 在禁食、胃腸減壓、補液、抑酸、維持水電解質(zhì)平衡、營養(yǎng)支持的基礎(chǔ)上，多數(shù)患者予奧曲肽抑制胰腺分泌(觀察組10例，對照組18例)，應用抗生素防治感染(觀察組9例，對照組15例)。除上述保守治療外，2例妊娠早期輕癥胰腺炎患者行腹腔鏡下膽囊切除術(shù)，2例重癥胰腺炎患者(觀察組、對照組各1例)行胰周穿刺引流及腎鏡下胰周壞死組織清除術(shù)，3例重癥胰腺炎患者(觀察組2例、對照組1例)行剖腹探查、壞死組織清除術(shù)，該3例還給予血液凈化治療。

6 觀察指標 了解病史中的發(fā)病病因及誘因，如既往史、發(fā)病前1 d內(nèi)高脂飲食、飲酒史等。

7 統(tǒng)計學方法 采取SPSS17.0軟件，計數(shù)資料采用χ2檢驗，計量資料中正態(tài)分布資料采用t檢驗，非正態(tài)分布資料采用秩和檢驗。

結(jié) 果

1 病因分析 APIP組發(fā)病前均未飲酒，高脂飲食4例，膽囊結(jié)石6例，既往明確高脂血癥病史1例，特發(fā)性1例。對照組發(fā)病前飲酒1例，高脂飲食12例，膽囊結(jié)石10例(其中3例同時有高脂飲食)，既往高脂血癥病史2例(其中1例同時有高脂飲食)，特發(fā)性3例。兩組高脂飲食及膽囊結(jié)石差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。因發(fā)病前患者多未進行血脂檢查，以發(fā)病時血脂情況分析，APIP組三酰甘油水平(4.62±5.21) mmol/L，高于對照組(1.91±1.90) mmol/L (P=0.003)，APIP組總膽固醇水平略高，但差異無統(tǒng)計學意義(P=0.103)。見表1。

2 實驗室指標分析 兩組白細胞、血紅蛋白、血鈣、空腹血糖等指標差異均無統(tǒng)計學意義。見表1。

3 平均住院日分析 APIP組平均住院時間(18.3± 14.07) d略長于對照組(13.7±9.46) d，但二者差異無統(tǒng)計學意義(P=0.085)。

4 臨床轉(zhuǎn)歸 孕產(chǎn)婦組臨床治愈、未出現(xiàn)任何并發(fā)癥者10例，好轉(zhuǎn)但合并胰腺假性囊腫形成、繼發(fā)性糖尿病者1例，因多器官功能衰竭死亡1例。胎兒情況：因胎兒宮內(nèi)窘迫行剖腹產(chǎn)的胎兒死亡1例，因重癥胰腺炎難以控制于發(fā)病期間行引產(chǎn)1例，治愈后應患者要求行引產(chǎn)1例，余9例胎兒均存活，其中發(fā)病前剖宮產(chǎn)2例，病程中剖宮產(chǎn)2例，治愈后剖宮產(chǎn)2例，治愈后順產(chǎn)3例，存活胎兒隨訪至2014年12月，未見生長發(fā)育異常。對照組臨床治愈22例，好轉(zhuǎn)但合并胰腺假性囊腫形成2例，無死亡病例。

表1 兩組觀察指標比較Tab. 1 Comparison of observation indexes between two groups

討 論

國外文獻顯示，APIP的發(fā)生率為0.02% ～ 0.03%，孕產(chǎn)婦死亡率為20% ～ 50%，且近年來發(fā)病率有上升趨勢[5-7]。在我國，APIP的發(fā)生率為0.01% ～0.1%，孕產(chǎn)婦病死率為8.5% ～ 31%，胎兒病死率為22.8% ～ 23.4%[2]，嚴重威脅母嬰安全。解放軍總醫(yī)院2010年1月- 2014年11月共收治APIP患者12例，占同期住院的妊娠及分娩病例總數(shù)的0.094%，較文獻統(tǒng)計發(fā)病率高，可能與收治APIP病人較一般妊娠分娩者的地域范圍更廣有關(guān)。

急性胰腺炎的主要病因和誘因包括以膽石癥為主的膽道疾病、飲酒、暴飲暴食、高脂血癥、高鈣血癥、藥物等。本研究中非妊娠胰腺炎與妊娠期胰腺炎患者的發(fā)病年齡和起病情況未見顯著性差異。APIP多發(fā)生于妊娠晚期，也可發(fā)生于妊娠早、中期及圍生期[8]。妊娠期婦女通常飲酒少見，用藥也相對保守。研究顯示，APIP的發(fā)病主要與膽石癥和高脂血癥相關(guān)[3,9-10]。本組病例中合并膽石癥者6例，占50%，與非妊娠組無明顯差異；而妊娠組血脂較非妊娠組顯著升高，除妊娠期生理性高脂血癥因素外，高脂飲食可進一步引起三酰甘油升高。妊娠期受雌激素、孕激素、絨毛膜促性腺激素等多種激素影響，使膽固醇和三酰甘油明顯升高[11]，而在高脂血癥尤其是高三酰甘油血癥患者中，高濃度的胰脂肪酶分解血清三酰甘油，釋放大量脂肪酸，可引起血管微血栓，破壞微血管壁，引起胰腺微循環(huán)障礙，從而成為急性胰腺炎的始發(fā)或促進因素。同時孕婦高脂、高蛋白飲食，易刺激膽囊收縮、胰腺過度分泌、胰管壓力增高，也是胰腺炎發(fā)生的誘因[12-13]。本研究也顯示，妊娠合并胰腺炎患者的三酰甘油水平高于非妊娠胰腺炎患者。因此，有必要對妊娠婦女進行定期血脂檢查，通過飲食調(diào)節(jié)控制高三酰甘油血癥，不要過度進補，以預防胰腺炎的發(fā)生。

APIP的治療原則與非妊娠期胰腺炎基本相同，主要有禁食、胃腸減壓、抑酸、液體與營養(yǎng)支持、維持水和電解質(zhì)平衡，必要時手術(shù)治療[14]。本研究中，妊娠合并胰腺炎組平均住院時間長于非妊娠期胰腺炎組；妊娠合并胰腺炎患者中有1例產(chǎn)婦死亡、1例胎兒死亡。生長抑素類藥物的應用存在爭議，目前尚無證據(jù)表明短期應用奧曲肽對胎盤屏障及胎兒發(fā)育有不利影響[15]。本組中應用奧曲肽后產(chǎn)下7例存活嬰兒，但樣本少、隨訪時間短，不足以進行生長發(fā)育統(tǒng)計學分析。連續(xù)性血液凈化可以減輕重癥急性胰腺炎患者的全身炎癥反應，是目前治療重癥急性胰腺炎的重要手段[16-17]。手術(shù)治療方面，ERCP檢查聯(lián)合Oddi括約肌切開術(shù)推薦早期用于重癥膽源性胰腺炎，也可用于妊娠期胰腺炎[18]，但存在母嬰放射防護的困難。腹腔鏡膽囊切除術(shù)的創(chuàng)傷及引起胎兒流產(chǎn)和畸形的風險小，適宜用于早、中期妊娠合并膽囊結(jié)石的病人，以預防膽源性胰腺炎復發(fā)。APIP如經(jīng)上述處理不能緩解，應采取對孕婦影響小、過程最短的方式終止妊娠。出現(xiàn)病情惡化，胰腺壞死并感染、多器官功能衰竭，則立即行壞死感染灶清除和灌洗引流術(shù)。

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Clinical characteristics of acute pancreatitis in pregnancy

LI Wen. Email: liwen2000@yahoo.com

ObjectiveTo investigate the pathogenesis and therapeutic strategies of acute pancreatitis in pregnancy (APIP).MethodsA retrospective analysis was performed in terms of the characteristics, treatment managements, and clinical outcomes in 12 patients with APIP admitted to Chinese PLA General Hospital from January 2010 to November 2014. The control group consisted of 24 acute pancreatitis patients without pregnancy aged 22-39 years during the same period.ResultsThe content of serum triglyceride in APIP group was significantly higher than control group [(4.62±5.21) mmol/L vs (1.91±1.90) mmol/L, P=0.003]. However, there were no differences between two groups in white blood cell count, hemoglobin concentration, serum total cholesterol, serum calcium and fasting blood glucose. Also, there were no significant differences in the incidence of premorbid high-fat diet, as well as in the incidence of cholecystolithiasis and length of stay in hospital between two groups. In APIP group, 10 patients were cured clinically without any complications, one case was complicated with pancreatic pseudocyst as well as secondary diabetes mellitus, and one patient died of multiple organ dysfunction syndrome (MODS). One case had a fetal death due to intrauterine distress followed by cesarean section, one case underwent labor induction in the course of pancreatitis and one case requested automatic termination of pregnancy after she was cured. Nine infants survived.ConclusionHyperlipidemia may be one of the risk factors in pathogenesis of APIP. It is necessary to monitor blood lipid and pay attention to diet, especially in avoiding excessive tonic. Clinicians need to take both mothers and fetuses into consideration for individualized treatment.

acute pancreatitis; pregnancy; hyperlipidemia

R 714.25

A

2095-5227(2015)10-1022-03 DOI：10.3969/j.issn.2095-5227.2015.10.016

時間：2015-06-29 10:28

http://www.cnki.net/kcms/detail/11.3275.R.20150629.1028.001.html

YIN Chunli1, ZHANG Yuquan2, ZHANG Xiaobin3, PENG Lihua3, CHAI Guojun3, LI Wen3
1The Third People's Hospital of Dalian, Dalian 116031, Liaoning Province, China;2Longkou People's Hospital, Longkou 265701, Shandong Province; China;3Chinese PLA General Hospital, Beijing 100853, China

2015-04-23

殷春麗，女，本科，副主任醫(yī)師。2014年2月- 2015年2月在解放軍總醫(yī)院消化內(nèi)科進修。Email: 815776945@qq.com

李聞，男，博士，主任醫(yī)師，教授，副主任。Email: li wen2000@yahoo.com