中西醫(yī)結(jié)合治療狼瘡腎炎蛋白尿一例

李 麗

（山東中醫(yī)藥大學(xué)·濟(jì)南 250014）

狼瘡腎炎（lupusnephritis)是系統(tǒng)性紅斑狼瘡累及腎臟導(dǎo)致的，主要表現(xiàn)為蛋白尿、血尿、管型尿和高血壓的病變。研究表明，約50%以上的SLE患者有腎損害表現(xiàn)，腎活檢顯示腎臟受累幾乎為100%。[1]若病情未得到有效控制時(shí)，則可進(jìn)入腎衰竭期。故針對(duì)狼瘡腎炎患者應(yīng)積極控制蛋白尿，延緩疾病進(jìn)展。筆者導(dǎo)師通過(guò)中藥內(nèi)服聯(lián)合環(huán)磷酰胺、口服強(qiáng)的松等，以補(bǔ)腎固澀法為主線貫穿疾病治療終始，取得一定療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 病例資料

患者，女，26歲，因雙頰紅斑2月余，伴發(fā)熱6天，于2013年12月12日來(lái)院就診?；颊?個(gè)月前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)雙頰紅斑，以鼻翼兩側(cè)為著，伴雙膝關(guān)節(jié)疼痛，未予重視，漸出現(xiàn)雙手小關(guān)節(jié)疼痛。6天前出現(xiàn)不明原因高熱，體溫最高39.3℃，自行口服清開(kāi)靈降溫，體溫反復(fù)，未予系統(tǒng)治療。發(fā)病以來(lái)口腔潰瘍反復(fù)發(fā)作，脫發(fā)明顯。雙手部分指節(jié)腫大疼痛，體溫不定，發(fā)熱時(shí)伴心慌，無(wú)明顯胸悶胸痛，時(shí)有咳嗽咳痰，乏力。納差，食后腹脹明顯，眠可。小便有泡沫，大便3日1行，質(zhì)可。平素體健。查體：T38.1℃，P95次/min，Bp130/90mmHg，患者顏面及雙手潮紅，雙頰散在紅斑，無(wú)明顯瘙癢、疼痛。左頰黏膜處可見(jiàn)一邊緣清楚黃色類圓形痛性潰瘍，雙手部分指節(jié)腫大壓痛，無(wú)晨僵。雷諾征（+）。舌淡紅苔白，脈沉細(xì)。輔助檢查：尿常規(guī)：尿蛋白（3+），潛血（3+）；血常規(guī)：血紅蛋白75g/L，血小板119×109g/L；血沉：102mm/hr；生化：白蛋白27.21；補(bǔ)體C3＜0.184；補(bǔ)體C4＜62.7；ANA定量1:1000核顆粒型）中醫(yī)診斷：蝶瘡流注（腎虛毒瘀證），西醫(yī)診斷：系統(tǒng)性紅斑狼瘡。

中醫(yī)以清熱解毒，活血化瘀為總治則，兼以固腎收澀，處方如下：金銀花、赤芍、生地榆、芡實(shí)、金櫻子、覆盆子各20g，連翹、丹皮各15g，茯苓、茯苓皮、白茅根、車前子、雞血藤、益母草各30g，蟬蛻10g，6付，日一劑，水煎服。

西醫(yī)予環(huán)磷酰胺0.6giv.gttqw；強(qiáng)的松30mgqd、羥氯喹、腫節(jié)風(fēng)分散片、血塞通片、阿法迪三軟膠囊口服。

2013年12月18日二診，患者雙下肢乏力，偶有雙膝關(guān)節(jié)疼痛。查體：生命體征平穩(wěn)，顏面紅斑較前減輕，仍有脫發(fā)，雷諾征（+），舌紅苔白花剝，脈弦細(xì)。復(fù)查血常規(guī)：血紅蛋白88g/L；血沉：33mm/hr；尿常規(guī)：尿蛋白（++），潛血（++）。中藥在原方基礎(chǔ)上加減，處方：金銀花、生地、赤芍、生地榆、芡實(shí)、金櫻子、覆盆子各20g,連翹、丹皮、知母各15g，蟬蛻、蓮須各10g，車前子、雞血藤、黨參各30g，14付，日一劑，水煎服。余藥同前。

2014年01月02日三診，患者雙下肢乏力感減輕，偶有雙膝關(guān)節(jié)疼痛不甚，納眠可，二便調(diào)。查體：生命體征平穩(wěn)，顏面紅斑減輕，無(wú)新發(fā)皮疹及潰瘍,脫發(fā)較前減輕。雙手指節(jié)腫脹消退，雷諾征（+）。舌質(zhì)淡紅，苔薄白，脈弦細(xì)。復(fù)查血常規(guī)：血紅蛋白90g/L；血沉：23mm/hr；尿常規(guī)：尿蛋白（-），潛血（+）。治以補(bǔ)益肝腎，扶正培本為則，處方如下：貫眾15g，黃芪15g，山萸肉12g，覆盆子20g，菟絲子20g，芡實(shí)20g，五味子6g,蓮須6g,14付，日一劑，水煎服。西醫(yī)停用環(huán)磷酰胺，強(qiáng)的松逐漸減量，余藥同前。

2014年01月16日四診，患者體力較前明顯好轉(zhuǎn)，無(wú)明顯關(guān)節(jié)疼痛，納眠可，二便調(diào)。查體：生命體征平穩(wěn)，顏面紅斑消退，未見(jiàn)新發(fā)皮疹及潰瘍,脫發(fā)不甚。雙手雷諾征（+-）。舌質(zhì)淡苔薄白，脈緩。復(fù)查血常規(guī)：血紅蛋白100g/L；血沉：15mm/hr；尿常規(guī)：尿蛋白（-），潛血（+-）。中藥守前方加減，繼服12付，強(qiáng)的松漸減至10mgQd維持。后隨訪1年，未復(fù)發(fā)。

2 討論

狼瘡腎炎多是先天稟賦不足，或飲食、情志、勞逸等失宜，致后天失養(yǎng)，又外感六淫之邪，尤其是風(fēng)熱毒邪，乘虛入里，瘀阻經(jīng)脈，日久傷及腎臟所致，病性為本虛標(biāo)實(shí)。在疾病的早期或活動(dòng)期，因邪毒熾盛，急則治標(biāo)，故祛邪為主，重用金銀花、連翹、蒲公英等清熱瀉火解毒；牡丹皮、赤芍、雞血藤、益母草等涼血活血以增加腎臟血流量，改善腎功；輔用補(bǔ)腎固澀藥如芡實(shí)、金櫻子、覆盆子等消除蛋白尿。在疾病的晚期或穩(wěn)定期，多以腎臟虛損、氣血不足表現(xiàn)為主，應(yīng)扶正為主，藥用山萸肉、五味子、芡實(shí)、蓮須等收斂固澀顧護(hù)腎臟，黃芪、黨參等益氣扶正，正氣得復(fù)，祛邪外出，疾病漸愈。由此得出，在疾病的不同階段，病機(jī)不同，治療方法各異。但在該病整個(gè)病程中，始終以補(bǔ)腎固澀打底，體現(xiàn)了中醫(yī)治療抓住主要病機(jī)，循序漸進(jìn)的思路。此外，糖皮質(zhì)激素及環(huán)磷酰胺的合理使用不可忽視。總而言之，中西醫(yī)結(jié)合治療可分為三個(gè)階段：第一階段，使用糖皮質(zhì)激素控制病情，中藥結(jié)合環(huán)磷酰胺等免疫抑制劑配合治療；第二階段為以中藥和免疫抑制劑為主的激素撤減階段；第三階段，可單用中藥或中藥與小劑量激素維持階段，減輕藥物的副作用，使病情控制穩(wěn)定。[2]

3 結(jié)語(yǔ)

狼瘡性腎病的治療關(guān)鍵在于控制蛋白尿。環(huán)磷酰胺、嗎替麥考酚酯、羥氯喹等免疫抑制劑雖有一定療效，但對(duì)于不能耐受其副作用者，或晚期腎小球已經(jīng)硬化（腎功能病理分期為Ⅵ期者）不再適合免疫抑制治療。[3]中醫(yī)藥根據(jù)辨病與辨證結(jié)合、疾病的分期論治，以補(bǔ)腎固澀為本，靈活加減方藥，療效可靠，尤其在中西醫(yī)結(jié)合增效減毒方面及降低復(fù)發(fā)率方面明顯優(yōu)于單純西醫(yī)治療，已被國(guó)內(nèi)眾多學(xué)者所公認(rèn)。

[1] 陸再英，鐘南山.內(nèi)科學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2008:863.

[2] 蘇曉，夏嘉，等.養(yǎng)陰清熱、活血利水中藥組方治療狼瘡性腎炎的療效觀察[J].遼寧中醫(yī)雜志，2012,39（12）:2413-2416.

[3] 王占奎.張鳴鶴治療系統(tǒng)性紅斑狼瘡經(jīng)驗(yàn)[J].中醫(yī)雜志,2009:50（7）:596-597.