胰腺次全切除術(shù)后患兒血糖觀察及護(hù)理

范清秀，楊葵花，趙　納

Observation and nursing care of blood glucose in children after

subtotal resection of pancreas

Fan Qingxiu,Yang Kuihua,Zhao Na

(First Affiliated Hospital of Sun Yat-sen University,Guangdong 510080 China)

胰腺次全切除術(shù)后患兒血糖觀察及護(hù)理

范清秀，楊葵花，趙納

Observation and nursing care of blood glucose in children after

subtotal resection of pancreas

Fan Qingxiu,Yang Kuihua,Zhao Na

(First Affiliated Hospital of Sun Yat-sen University,Guangdong 510080 China)

摘要：總結(jié)6例小兒胰島細(xì)胞增生癥行胰腺次全切除術(shù)后血糖的觀察及護(hù)理要點(diǎn)，術(shù)后密切觀察血糖變化，詳細(xì)、準(zhǔn)確記錄血糖值，加強(qiáng)輸液管理及飲食護(hù)理，6例患兒出院時(shí)可經(jīng)口進(jìn)食牛奶，血糖、胰島素值恢復(fù)正常水平。

關(guān)鍵詞：胰島細(xì)胞增生癥；胰腺次全切除術(shù)；血糖；術(shù)后護(hù)理

中圖分類號：R473.72

文獻(xiàn)標(biāo)識碼：碼：B

doi:10.3969/j.issn.1009-6493.2015.23.036

文章編號：號：1009-6493(2015)08B-2901-02

作者簡介范清秀，護(hù)師，本科，單位：510080，中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院；楊葵花、趙納單位：510080，中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院。

收稿日期：(2014-08-18；修回日期：2015-07-11)

胰島細(xì)胞增生癥又稱高胰島素血癥,是新生兒、嬰兒時(shí)期持續(xù)低血糖的病因之一。北歐的發(fā)病率約為(1∶37 000)～(1∶50 000),在近親結(jié)婚很常見的沙特阿拉伯和某些德裔猶太人中則高達(dá)(1∶2 500)～(1∶3 000)[ 1,2]。由于胰腺β細(xì)胞過度增生，血中胰島素量增高，患兒表現(xiàn)為低血糖，多為嚴(yán)重的低血糖,血糖低于1 mmol/L甚至測不出。臨床表現(xiàn)為衰弱無力、多汗、四肢冰涼，甚至?xí)炟省⒊榇?、昏迷等。葡萄糖是合成腦細(xì)胞的重要成分，當(dāng)?shù)脱前l(fā)生時(shí)，供給腦的能量減少，影響腦代謝[3]，導(dǎo)致嚴(yán)重的腦損害和智力發(fā)育障礙。70%在新生兒期發(fā)病，患兒出生時(shí)體重高，多肥胖，食欲強(qiáng)。低血糖癥狀常在空腹饑餓時(shí)出現(xiàn)，注射葡萄糖10 mg/(kg·min)后血糖可維持正常。如果在發(fā)作時(shí)抽血查血糖和胰島素，可發(fā)現(xiàn)血糖極低，胰島素與血糖比值大于0.3[4]。確診后應(yīng)盡早行手術(shù)治療，防止由于低血糖所致的腦損害。自2009年—2014年我科共收治6例該病患兒。現(xiàn)將護(hù)理經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下。

1臨床資料

本組6例患兒，其中男4例，女2例；年齡26 d至4個(gè)月；均行胰腺次全切除術(shù)；術(shù)后10 d內(nèi)血糖2.2 mmol/L～22.6 mmol/L，10 d后血糖相對穩(wěn)定，波動(dòng)在3.7 mmol/L～9.1 mmol/L。手術(shù)后第4天開始鼻飼,量由少到多,血糖相對穩(wěn)定后輸液逐日減量，直至可經(jīng)口進(jìn)食，維持血糖正常水平后停用。平均住院日為39 d。

2護(hù)理

2.1血糖監(jiān)測因切除>95%胰腺,病人血糖會出現(xiàn)代償性的升高,且48 h內(nèi)糖代謝不穩(wěn)定。本組1例患兒手術(shù)后6 h～48 h血糖波動(dòng)在2.4 mmol /L～22.6 mmol/L。血糖最好能維持在4 mmol /L～7 mmol/L,如血糖<3 mmol/L或>15 mmol/L時(shí)應(yīng)調(diào)整葡萄糖輸入量且需每半小時(shí)測量1次血糖，動(dòng)態(tài)觀察血糖變化，從而了解患兒需每小時(shí)輸入多少糖量才能維持血糖的正常值。術(shù)后2 d至1周內(nèi)2 h 監(jiān)測1次血糖,在經(jīng)口進(jìn)食或鼻飼牛奶后血糖基本穩(wěn)定，數(shù)值接近正常后改為每天2次。為了確保血糖數(shù)值的準(zhǔn)確性，測量血糖前半小時(shí)暫時(shí)停止輸入含糖液體,可改輸0.9%氯化鈉。因測量次數(shù)多，抽血破壞靜脈、耗時(shí)長，等待結(jié)果時(shí)間長等因素影響，改用血糖儀測量血糖。采血時(shí)需使用配套的采血針，皮膚消毒用75%乙醇，在手指或足趾末端相對固定的位置取一小滴血后3 s即可獲得血糖值,測量結(jié)果必須詳細(xì)準(zhǔn)確記錄。即各時(shí)間點(diǎn)的血糖數(shù)值及與之相對應(yīng)的輸注葡萄糖濃度、每小時(shí)輸入葡萄糖量、鼻飼的種類和量、有否嘔吐、嘔吐量為多少等都要登記清楚，才可為治療提供可靠依據(jù)。

2．2維持血糖在正常范圍

2．2．1輸液管理行胰腺次全切除術(shù)后胰島素分泌尚未穩(wěn)定，需通過靜脈輸入含糖補(bǔ)液來維持血糖的正常水平，且24 h不能中斷。本組患兒均使用靜脈輸液泵維持輸液并調(diào)節(jié)血糖，調(diào)節(jié)輸液速度前根據(jù)輸入液葡萄糖濃度(輸注混合液中每種含糖液體的葡萄糖濃度乘以液體量后相加再除以總輸液量)來調(diào)速度，調(diào)整幅度不能太大，可參考之前維持血糖相對正常值的輸注速度，以免血糖波動(dòng)范圍大而加重胰腺的負(fù)荷。血糖低(<4 mmol/L)時(shí)靜脈輸注高滲性葡萄糖并將速度調(diào)快,如持續(xù)1 h低于2 mmol/L時(shí)可直接推注10%葡萄液(2 mL/kg)，或使用諾和生、二氮嗪來升血糖。血糖偏高(>10 mmol/L)時(shí)可調(diào)低輸入的葡萄糖速度，如果血糖仍不能下降且繼續(xù)上升并高于18 mmol /L時(shí)需改輸0.9%氯化鈉或按醫(yī)囑在輸液中加入胰島素。00：00～06:00是低血糖發(fā)生的高峰期，可預(yù)防性地加快含糖補(bǔ)液速度(0.5 g/h～1.0 g/h)，或參照前幾個(gè)晚上的血糖數(shù)值，了解低血糖發(fā)生的時(shí)間點(diǎn)，提前1 h～2 h加快含糖補(bǔ)液。

2．2．2腸內(nèi)營養(yǎng)盡早進(jìn)食，促進(jìn)胰腺分泌，恢復(fù)胰腺功能；增加腸內(nèi)營養(yǎng)，以增強(qiáng)身體抵抗力。術(shù)后第4天開始可夾閉胃管，進(jìn)食濃度為10%的葡萄液(3 h 20 mL),如無不適第5天開始進(jìn)食牛奶(3 h 20 mL)，之后可逐日增加飲食量。如有嘔吐可少量多餐，進(jìn)食30 mL后出現(xiàn)嘔吐，那么可以10 mL/h,分3次食入。夜間往往是低血糖的高發(fā)期，飲食治療一定不能減少次數(shù)和量，應(yīng)定時(shí)定量進(jìn)食牛奶或葡萄糖水。本組患兒均行胰腺次全切除(>95%)后，胰腺外分泌功能紊亂致胰腺淀粉酶、脂肪酶、蛋白酶均有不同程度的下降，出現(xiàn)食欲減低、拒食或進(jìn)食后消化不良。進(jìn)食后應(yīng)將患兒取斜坡臥位，輕拍背部至打嗝，30 min后再平臥，以減少嘔吐和促進(jìn)腸蠕動(dòng)減輕腹脹。另外,遵醫(yī)囑口服多酶片,增強(qiáng)食欲,促進(jìn)消化。對拒食患兒還是要堅(jiān)持先給予經(jīng)口進(jìn)食牛奶，余量再進(jìn)行鼻飼治療。本組患兒均有不同程度的拒食和進(jìn)食后嘔吐現(xiàn)象，但還是堅(jiān)持經(jīng)口和鼻飼治療雙結(jié)合，出院時(shí)均可完全經(jīng)口進(jìn)食牛奶，并維持血糖正常水平。

2．3血糖的觀察和護(hù)理

2．3．1血糖升高的觀察胰腺為混合性分泌腺體，主要有外分泌和內(nèi)分泌兩大功能。它的外分泌主要成分是胰液,內(nèi)分泌主要成分是胰島素。胰島素的主要功能為：促進(jìn)肝糖原和肌糖原的合成、促進(jìn)葡萄糖進(jìn)入肌肉和脂肪組織細(xì)胞內(nèi)，激活葡萄糖激酶，生成6-磷酸葡萄糖，抑制糖異生等。當(dāng)胰腺被大部分切除后，早期對胰島素的分泌功能和分泌量影響明顯；機(jī)體胰島素含量過低時(shí)、肝糖原的分解與異生增強(qiáng)。由肝臟釋放入血的葡萄糖大大增加，且葡萄糖進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)的功能嚴(yán)重受阻，大量葡萄糖游離于細(xì)胞外液中致使血糖升高。本組患兒在術(shù)后均輸入濃度為5%營養(yǎng)液或含糖液體，速度依血糖調(diào)節(jié)，血糖盡可能控制在4 mmol/L～7 mmol/L。

2.3.2低血糖的預(yù)防和處理由于持續(xù)低血糖可導(dǎo)致腦神經(jīng)細(xì)胞水腫或壞死，易發(fā)生低血糖性腦損傷，造成認(rèn)知障礙、視覺障礙、枕葉癲癇、腦癱等嚴(yán)重后遺癥，超過3 個(gè)月后將對腦細(xì)胞造成不可逆的損害，導(dǎo)致智能發(fā)育障礙,因此要密切監(jiān)測血糖變化，當(dāng)血糖低于3 mmol/L，注射胰高血糖素(皮下注射或肌肉注射,每次0.01 mg～0.03 mg,最大劑量不超過1 mg)后5 min～10 min,血糖升至正常。血糖低且數(shù)值不穩(wěn)定時(shí)可口服二氮嗪( 每天5 mg/kg～15 mg/kg)。術(shù)后低血糖常發(fā)生于半夜，特別是凌晨時(shí)段，每個(gè)患兒出現(xiàn)低血糖的時(shí)間點(diǎn)不一樣，要求護(hù)士細(xì)心觀察和總結(jié)，在低血糖時(shí)間點(diǎn)之前預(yù)防性地將葡萄糖輸注速度加快。二氮嗪主要作用于胰腺β細(xì)胞的磺酰脲受體,長期使用會導(dǎo)致水鈉潴留、毛發(fā)增多及免疫力低下，所以不宜長期使用。使用前需與家屬有效溝通，做好解釋工作。高血糖時(shí)控制葡萄糖輸入，也會出現(xiàn)低血糖現(xiàn)象，所以在術(shù)后早期應(yīng)嚴(yán)密觀察血糖變化，及時(shí)依據(jù)血糖情況調(diào)節(jié)輸液速度。低血糖或低血糖抽搐時(shí)加快葡萄糖輸注速度或輸入高濃度葡萄糖一般可緩解癥狀，或遵醫(yī)囑使用鎮(zhèn)靜劑，保持呼吸道通暢并給予吸氧。

3小結(jié)

胰島細(xì)胞增殖癥是小兒極其罕見的一種代謝性疾病，由于胰島β細(xì)胞的過度增生，血胰島素升高導(dǎo)致低血糖的發(fā)生。而大腦的發(fā)育高峰是嬰兒時(shí)期，需要大量葡萄糖來提供能量。長期低血糖會引起中樞神經(jīng)系統(tǒng)不可逆的損害，所以一定要盡早手術(shù)。而且術(shù)中切除胰腺組織范圍必須大于95%[5]，由于切除范圍大，術(shù)后早期血糖升高，血糖波動(dòng)范圍大，特別是術(shù)后3 d內(nèi)，要維持血糖水平在正常范圍是非常棘手的，要求醫(yī)護(hù)人員具有熟練的專業(yè)技術(shù)和扎實(shí)的理論知識，正確選擇輸液種類、葡萄糖濃度，控制輸入速度、進(jìn)食的種類和量，維持血糖、胰島素正常。

參考文獻(xiàn)：

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[2]Sperling MA,Menon RK.Hyperinsulinemic hypoglycemia of infancy:Recent in sights into ATP sensitive potassium channels,su fonylurea receptors,molecular mechanisms,and treatments[J].Endocrinol Metab Clin North Am,1999,28(4):695-697.

[3]李東燕，陳曉春.4例先天性高胰島素血癥患兒的護(hù)理[J].中華護(hù)理雜志，2014,49(1):119-121.

[4]吳愛文,劉麗.嬰兒持續(xù)性高胰島素血癥性低血糖癥12例臨床分析[J].中國當(dāng)代兒科雜志，2009，11(10)：809-812.

[5]李桂生,劉鈞澄,謝家倫.小兒胰島細(xì)胞增生癥的外科治療[J].中華小兒外科雜志，2001,22(12):1.

(本文編輯張建華)