1例影像導(dǎo)航下復(fù)雜性鼻顱底骨化纖維瘤切除并發(fā)術(shù)中大出血患者的護(hù)理

李秀雅，肖克珍，王 莎，王文京

（首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京同仁醫(yī)院 耳鼻咽喉頭頸外科，北京100176）

※五官科護(hù)理

1例影像導(dǎo)航下復(fù)雜性鼻顱底骨化纖維瘤切除并發(fā)術(shù)中大出血患者的護(hù)理

李秀雅，肖克珍，王 莎，王文京

（首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京同仁醫(yī)院 耳鼻咽喉頭頸外科，北京100176）

總結(jié)1例影像導(dǎo)航下復(fù)雜性鼻顱底骨化纖維瘤切除并發(fā)術(shù)中大量失血患者的術(shù)前、術(shù)后護(hù)理。此例患者鼻顱底腫瘤病變廣泛，術(shù)前患者有焦慮情緒，術(shù)中切除腫瘤過(guò)程中大量失血，術(shù)后易發(fā)生出血、低體溫、低血壓、顱內(nèi)感染、視力改變等并發(fā)癥。術(shù)前加強(qiáng)心理護(hù)理，減輕患者緊張焦慮情緒，充分評(píng)估患者，做好輸血準(zhǔn)備。術(shù)后加強(qiáng)鼻腔滲血觀察，冰袋冷敷局部減少出血，指導(dǎo)患者避免止血材料脫落；強(qiáng)化生命體征監(jiān)測(cè)，注重意識(shí)、瞳孔、視力的觀察，避免強(qiáng)光對(duì)眼部刺激，指導(dǎo)患者避免顱內(nèi)壓增高的措施。本例患者術(shù)后恢復(fù)良好，順利出院。

骨化纖維瘤手術(shù)；影像導(dǎo)航；大量失血；護(hù)理

骨化纖維瘤被認(rèn)為起源于牙周膜間充質(zhì)母細(xì)胞，形成由牙骨質(zhì)、纖維組織及板狀骨構(gòu)成的腫瘤。該疾病在頭頸部的病變部位常見(jiàn)于下頜骨（約75%）和上頜骨（10%～20%），發(fā)生在鼻腔、鼻竇的腫瘤相對(duì)少見(jiàn)[1-2]。骨化纖維瘤雖然是一種良性腫瘤，但其具有侵襲性生長(zhǎng)的臨床特點(diǎn)，對(duì)該疾病治療最有效的方式是早期進(jìn)行手術(shù)切除,目前由于影像導(dǎo)航技術(shù)的應(yīng)用,使該疾病經(jīng)鼻內(nèi)鏡手術(shù)治療效果更加明確[3]。我科于2013年收治了1例病變廣泛的鼻顱底骨化纖維瘤患者，由于其病情復(fù)雜，手術(shù)難度大，該患者在影像導(dǎo)航下經(jīng)鼻內(nèi)鏡行腫瘤切除的過(guò)程中大量失血，為臨床護(hù)理工作積累了一些新的經(jīng)驗(yàn)和思考，現(xiàn)將護(hù)理過(guò)程及體會(huì)報(bào)道如下。

1 臨床資料

患者男性，21歲，曾于2010年10月行鼻內(nèi)鏡下額竇骨化纖維瘤切除術(shù)，于術(shù)后半年出現(xiàn)左側(cè)鼻腔間斷性鼻堵，偶有鼻腔出血，伴左眼視力下降，為行進(jìn)一步治療來(lái)我院就診。于2013年5月6日以“鼻竇骨化纖維瘤”收入我科，患者入院后仍主訴左側(cè)鼻腔間斷性鼻堵，未見(jiàn)活動(dòng)性出血，檢查患者視力左眼無(wú)光感，右眼視力為1.0。鼻竇CT示：雙側(cè)蝶篩區(qū)可見(jiàn)膨脹性異常密度影，橫斷最大面徑線(xiàn)約6.0 cm×5.3 cm，邊緣可見(jiàn)較完整骨性包殼，病變向上突入顱內(nèi)，向下突入鼻腔，雙側(cè)鼻腔后上部及口咽后部受壓變窄。左側(cè)眶腔及雙側(cè)視神經(jīng)管變形變窄；雙側(cè)竇口鼻道復(fù)合體變窄。

于5月23日全身麻醉下，影像導(dǎo)航引導(dǎo)鼻內(nèi)鏡下行鼻顱底骨化纖維瘤切除。術(shù)中患者取仰臥位，放置導(dǎo)航頭架，以咬切鉗自中鼻甲根部咬除，以骨鉆磨除雙側(cè)上頜骨額突及額竇前壁骨質(zhì)，見(jiàn)腫物侵及雞冠部,小心分離腫物,出血異?；钴S,采用邊切除、邊填塞、邊電凝的方式自前向后逐步剝離，見(jiàn)腫物前上達(dá)雞冠內(nèi)，向上侵入前顱窩，兩側(cè)達(dá)眶內(nèi)壁并壓迫眶紙板、視神經(jīng)，向后達(dá)枕骨斜坡、頸內(nèi)動(dòng)脈管，向下達(dá)鼻咽部，向右侵犯翼管動(dòng)脈，解剖并咬除病變骨質(zhì)，逐步清除病灶，徹底止血后填塞納吸棉，指套水囊壓迫止血，術(shù)中出血共約7 100 mL。術(shù)后針對(duì)患者病情特點(diǎn)，采取有效的護(hù)理措施，患者恢復(fù)良好，于術(shù)后10 d出院。

2 護(hù)理

2.1 術(shù)前護(hù)理

2.1.1 影像導(dǎo)航準(zhǔn)備 患者術(shù)中應(yīng)用影像導(dǎo)航設(shè)備，術(shù)前1 d進(jìn)行導(dǎo)航CT連續(xù)掃描，檢查前，告知患者其目的是為了術(shù)中清楚判定腫瘤切除界限。指導(dǎo)患者在影像導(dǎo)航拍攝過(guò)程中，勿移動(dòng)頭部或自行調(diào)整頭架，以確保數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性。檢查結(jié)束后，將數(shù)據(jù)連同CT影像保存于光碟，及時(shí)將光碟送至手術(shù)室，以便將數(shù)據(jù)輸送至影像導(dǎo)航工作站，進(jìn)行三維重建。

2.1.2 心理護(hù)理 本病例為年輕男性，由于腫瘤侵犯范圍廣泛，患者左眼視力已喪失，加之患者來(lái)自農(nóng)村，對(duì)手術(shù)費(fèi)用有一定經(jīng)濟(jì)壓力，術(shù)前患者表現(xiàn)出焦慮緊張。針對(duì)此，向患者詳細(xì)介紹影像導(dǎo)航技術(shù)的優(yōu)越性、手術(shù)醫(yī)生豐富的經(jīng)驗(yàn)、手術(shù)過(guò)程、手術(shù)配合要點(diǎn)、手術(shù)所需費(fèi)用等，并指導(dǎo)患者對(duì)視力有改善保持適度期待。通過(guò)干預(yù)，患者術(shù)前負(fù)面情緒明顯減輕。

2.1.3 備血 由于鼻顱底腫瘤在切除過(guò)程中容易出血，常規(guī)備血量約500～1 000 mL[4]。該患者病變范圍大，充分完善各項(xiàng)術(shù)前檢查后，對(duì)術(shù)中會(huì)出現(xiàn)較多出血有先期預(yù)判，評(píng)估患者術(shù)前狀況，給予備懸浮紅細(xì)胞2 000 mL、冰凍血漿1 000 mL、血小板1 U，術(shù)前1 d完善交叉配血及相關(guān)血液檢查，完成輸血申請(qǐng)。術(shù)中分離腫瘤過(guò)程中，傷口出血異?；钴S，手術(shù)全程出血量達(dá)7 100 mL，雖然超出了預(yù)計(jì)量，但在術(shù)中建立2條外周靜脈通道，快速輸注晶膠體液充分?jǐn)U容的基礎(chǔ)上，及時(shí)輸入所有準(zhǔn)備的血制品，使患者手術(shù)順利進(jìn)行。

2.2 術(shù)后護(hù)理

2.2.1 臥位及飲食護(hù)理 全麻術(shù)后回病房4 h內(nèi)，給予患者禁食、禁水，去枕平臥，頭偏向一側(cè)，保持呼吸道通暢；4 h后，給予半臥位，以利于呼吸、促進(jìn)鼻腔分泌物引流、緩解頭痛及眼部腫脹。由于患者術(shù)中大量失血，術(shù)后患者主訴頭暈，并伴有四肢活動(dòng)無(wú)力，故術(shù)后3 d內(nèi)協(xié)助患者盡量臥床休息，減少下地活動(dòng)，并給予患者加床檔，以免發(fā)生跌倒、墜床等護(hù)理安全問(wèn)題。協(xié)助患者進(jìn)食溫、涼的軟食，并在患者飲食中適當(dāng)添加豬肝、蛋黃、大棗等富含鐵的食物。臥床期間,護(hù)士協(xié)助患者床上活動(dòng),保持床單位清潔。

2.2.2 鼻腔出血的觀察及護(hù)理 外科手術(shù)中短時(shí)間內(nèi)失血量達(dá)到2 000 mL以上，稱(chēng)為大失血[5]，為了維持血容量及補(bǔ)充血液成分，對(duì)患者進(jìn)行了大量補(bǔ)液及輸注血制品，當(dāng)輸血超過(guò)2 500 mL就可能具有出血傾向[6]。同時(shí)，由于患者手術(shù)范圍廣、創(chuàng)面大，術(shù)后也易發(fā)生出血，因此對(duì)患者的出血征象進(jìn)行嚴(yán)密觀察，特別是加強(qiáng)患者鼻腔傷口滲血的觀察。由于鼻腔傷口不縫合，患者術(shù)后經(jīng)鼻腔有血性分泌物滲出，協(xié)助患者及時(shí)用柔軟紙巾擦拭，并給予患者冰袋冷敷前額，收縮血管，減少出血。指導(dǎo)患者活動(dòng)過(guò)程中，保護(hù)起壓迫止血作用的指套水囊，防止?fàn)坷⒚摮?；指?dǎo)患者盡量避免打噴嚏、擤鼻等，以防止鼻腔填塞物松動(dòng)引起出血。該患者術(shù)后護(hù)理措施到位，未發(fā)生指套水囊、鼻腔填塞物脫出等意外，于術(shù)后第3天給予患者撤除指套水囊，患者鼻腔傷口未發(fā)生活動(dòng)性出血。

2.2.3 嚴(yán)密監(jiān)測(cè)生命體征 應(yīng)用影像導(dǎo)航技術(shù)，術(shù)中會(huì)對(duì)患者進(jìn)行控制性降壓，以最大程度地減少術(shù)野出血，保持操作區(qū)顯露清晰[7]；患者術(shù)中失血多，又經(jīng)過(guò)大量輸血，術(shù)后可能發(fā)生低血壓、低體溫等并發(fā)癥[6]，因此術(shù)后嚴(yán)密監(jiān)測(cè)生命體征，行持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，觀察血壓、心率、呼吸變化，監(jiān)測(cè)體溫1次/4 h。術(shù)后第2天，改為監(jiān)測(cè)生命體征4次/d；病情平穩(wěn)后，術(shù)后第4日改為監(jiān)測(cè)生命體征2次/d。術(shù)后2 d內(nèi)，患者血壓波動(dòng)在 92～109/56～77 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），心率波動(dòng)在 102～120 次/min，患者無(wú)心慌、心悸等不適主訴，給予患者棉被保暖，未出現(xiàn)體溫過(guò)低現(xiàn)象。術(shù)后第3天，患者血壓恢復(fù)至120/75 mmHg左右，心率在90次/min以下。

2.2.4 眼部癥狀觀察及護(hù)理 該患者腫瘤病變范圍大，已壓迫眶紙板及視神經(jīng)管,術(shù)中剝離腫瘤過(guò)程中,可能會(huì)損傷眶紙板及視神經(jīng),術(shù)后對(duì)患者眶周及視力狀況進(jìn)行嚴(yán)密觀察?；颊呗樽砬逍押?觀察患者眼球活動(dòng)、視力、視野狀況,術(shù)后1 d起,每日定時(shí)檢測(cè)患者視力。術(shù)后患者左眼仍無(wú)光感,右眼視力為1.0,無(wú)眼球活動(dòng)障礙，視野較術(shù)前無(wú)明顯變化。術(shù)后2 d內(nèi)患者雙側(cè)眼瞼略腫脹，無(wú)眶周淤血、眼瞼浮腫，考慮為鼻腔填塞引起，為患者行局部冷敷以減輕癥狀，術(shù)后第3天患者眼瞼腫脹緩解。由于眼部腫脹,患者對(duì)光線(xiàn)敏感度增高,白天巡視病房時(shí),關(guān)閉窗簾以遮擋強(qiáng)光，夜間盡量只開(kāi)一盞日光燈或壁燈，使光線(xiàn)柔和，減少對(duì)眼部的刺激。

2.2.5 顱腦癥狀觀察 患者腫瘤侵犯顱內(nèi)，手術(shù)范圍廣，術(shù)后著重觀察患者是否出現(xiàn)顱內(nèi)并發(fā)癥，如顱內(nèi)血腫、顱內(nèi)感染、腦脊液鼻漏等。該患者術(shù)后麻醉清醒后，意識(shí)清楚，能正確回答問(wèn)題，左側(cè)視力喪失，瞳孔無(wú)對(duì)光反射，右側(cè)瞳孔大小、對(duì)光反射正常，鼻腔未見(jiàn)清水樣分泌物流出，主訴頭部輕微脹痛，可耐受，考慮為鼻腔填塞局部壓迫引起，給予冰袋冷敷緩解疼痛,3 d后頭痛緩解。指導(dǎo)患者頭部勿劇烈活動(dòng)，勿過(guò)度屏氣，盡量減少用力咳嗽、打噴嚏、擤鼻涕等增加顱內(nèi)壓的動(dòng)作,在術(shù)后合理用藥及精心護(hù)理下，患者住院期間無(wú)顱內(nèi)感染、腦脊液鼻漏等狀況發(fā)生。

2.2.6 關(guān)注電解質(zhì)平衡 患者術(shù)中大量補(bǔ)液、輸血，術(shù)后應(yīng)用甘露醇以避免顱內(nèi)壓增高，都有可能造成患者體內(nèi)電解質(zhì)失衡，因此對(duì)患者電解質(zhì)狀況進(jìn)行嚴(yán)密觀察，及時(shí)復(fù)查血清離子全項(xiàng)。結(jié)果發(fā)現(xiàn)患者血鈣偏低，但無(wú)手足抽搐、心率緩慢等異常表現(xiàn)。指導(dǎo)患者正確補(bǔ)充鈣劑，并進(jìn)食含鈣較高的食物，于術(shù)后第4日復(fù)查血生化，鈣離子結(jié)果恢復(fù)正常。

[1]Choi Yc,Jeon E J,Park Y S,et al．Ossifying Fibroma Arising in the Right Ethmoid Sinus and Nasal Cavity[J]．Int J Pediatr Otorhinolaryngol,2000,54(2/3)：159-162．

[2]Cox V S,Rimell F L,Marenttete L J,et al．Ethmoidal Cemento-ossifying Fibroma：The Transglabellar／Subcranial Approach[J]．Otolaryngol Head Neck Surg,1996,114(2)：335-338．

[3]周 兵,韓德民,葛文彤,等．影像導(dǎo)航引導(dǎo)鼻內(nèi)鏡下前顱底骨化纖維瘤切除術(shù)[J]．中國(guó)耳鼻咽喉頭頸外科,2005,12（11）：706-708．

[4]田梓蓉,葛文彤,杜曉霞,等,影像導(dǎo)航系統(tǒng)輔助下經(jīng)鼻內(nèi)鏡鼻顱底手術(shù)的護(hù)理[J]．護(hù)理研究,2010,24（9C）：2497-2498．

[5]于紅衛(wèi),劉京新,于紅燕,等．腹部手術(shù)患者大失血并凝血機(jī)制障礙的術(shù)中護(hù)理[J]．中國(guó)實(shí)用護(hù)理雜志,2008,24（11）：31-32．

[6]王 碩,王欣然,韓斌如．大量輸血病人并發(fā)出血的護(hù)理進(jìn)展[J]．中華護(hù)理雜志,2006,41（2）：167-169．

[7]王青山.電腦影像導(dǎo)航輔助下鼻內(nèi)窺鏡手術(shù)的麻醉特征分析[J].醫(yī)學(xué)理論與實(shí)踐,2003,16（12）：1398-1400．

R473.76

B

10.16460/j.issn1008-9969.2015.08.052

2014-08-03

李秀雅（1983-），女，四川內(nèi)江人，本科學(xué)歷，主管護(hù)師。

陳伶俐]