多發(fā)性骨髓瘤檢驗(yàn)的臨床實(shí)習(xí)帶教體會(huì)

肖明鋒，劉基鐸，劉光平，袁 晴，黎允詩(shī)

（廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院檢驗(yàn)科，廣東廣州510405）

多發(fā)性骨髓瘤（multiple myeloma，MM）是漿細(xì)胞異?？寺⌒栽錾碌囊环N惡性腫瘤。它的特點(diǎn)是以一種單克隆免疫球蛋白（包括IgA、IgG、IgM、IgE 或IgD）或游離的單克隆性輕鏈（κ或λ）過(guò)度增生。常見的臨床表現(xiàn)有骨痛、貧血、感染及出血性疾病等。其臨床表現(xiàn)復(fù)雜多樣，大多數(shù)沒(méi)有明顯的特異性，很多患者以骨病、肝病、腎病等繼發(fā)病前來(lái)就診，容易造成臨床的漏診及誤診，從而延誤患者的診斷和治療［1］。多發(fā)性骨髓瘤的診斷主要依據(jù)是實(shí)驗(yàn)室檢查，其中以M 蛋白呈陽(yáng)性、骨髓中異常漿細(xì)胞大于15%為臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)［2］。近年來(lái)MM 的檢驗(yàn)方法有了很大的改進(jìn)，為臨床上的準(zhǔn)確診斷、患者的治療及預(yù)后判斷提供了更多的實(shí)驗(yàn)室依據(jù)。做好MM 檢驗(yàn)的實(shí)習(xí)帶教工作，讓學(xué)生把在校學(xué)到的MM 檢驗(yàn)的理論知識(shí)與臨床的實(shí)踐工作結(jié)合起來(lái)，既能更加牢固的掌握專業(yè)知識(shí)，也能把知識(shí)向?qū)嶋H工作能力轉(zhuǎn)化，是臨床實(shí)習(xí)帶教的關(guān)鍵?，F(xiàn)將MM 檢驗(yàn)實(shí)習(xí)帶教體會(huì)總結(jié)如下。

1 骨髓檢查是基礎(chǔ)

目前骨髓涂片和骨髓活檢是診斷MM 的基礎(chǔ)和主要依據(jù)之一［3］。國(guó)內(nèi)的診斷標(biāo)準(zhǔn)為骨髓中漿細(xì)胞的比例＞15%，并伴有異常漿細(xì)胞出現(xiàn)或病理組織活檢證實(shí)為瘤細(xì)胞；國(guó)外診斷標(biāo)準(zhǔn)為骨髓中異常漿細(xì)胞的比例＞10%或病理組織活檢證實(shí)為瘤細(xì)胞［4］。

1.1 骨髓細(xì)胞形態(tài)學(xué)檢查 骨髓涂片經(jīng)瑞姬染色，在油鏡下分類計(jì)數(shù)200個(gè)有核細(xì)胞，判斷漿細(xì)胞的比例。MM 多為增生性骨髓象，一般漿細(xì)胞的比例大于15%，當(dāng)漿細(xì)胞的比例小于15%時(shí)，異常漿細(xì)胞所占的比例對(duì)診斷尤為重要。骨髓瘤細(xì)胞形態(tài)復(fù)雜多樣，主要有以下幾種形態(tài)特點(diǎn)［5］：（1）漿細(xì)胞型：是最常見的一種，似漿細(xì)胞，大小不等，胞漿灰藍(lán)色，核染色質(zhì)呈粗網(wǎng)狀，可見核仁，常見雙核及多核瘤細(xì)胞；（2）火焰狀型：胞體較大，邊緣不整，胞漿量較多，呈火紅色。多見于IgA 型的MM；（3）巨大瘤細(xì)胞型：圓形或橢圓形，胞體較大，胞漿量較多，呈灰藍(lán)色，周邊不整，似波浪形，核常偏位，核染色質(zhì)呈粗網(wǎng)狀，可見一圓形大核仁；（4）淋巴樣型：形態(tài)似淋巴細(xì)胞，胞漿量少，但具有漿細(xì)胞的特點(diǎn)，如核圓，偏位，可見空泡等；（5）網(wǎng)狀型：胞體大，形態(tài)似網(wǎng)狀細(xì)胞，邊緣不規(guī)則，胞漿量豐富，呈淡藍(lán)色，可見細(xì)小的紫紅色顆粒，核圓形，核染色質(zhì)呈疏松呈網(wǎng)狀，可見核仁；（6）不規(guī)則型：胞體大小不等，形態(tài)多樣，有地圖形、桑椹形等，胞核可見折疊、分葉等。這么多的形態(tài)，學(xué)生在實(shí)習(xí)階段不一定都能接觸到，所以需要通過(guò)圖譜和幻燈片教學(xué)比較學(xué)習(xí)，講解不同類型MM 常出現(xiàn)的骨髓瘤細(xì)胞形態(tài)，加深學(xué)生對(duì)不同骨髓瘤細(xì)胞形態(tài)的印象。

1.2 骨髓組織病理學(xué)檢查 雖然病理學(xué)檢查不在檢驗(yàn)科進(jìn)行，但是同樣要對(duì)學(xué)生強(qiáng)調(diào)其重要性。由于骨髓涂片細(xì)胞學(xué)檢查取材量少，并受取材部位的限制，骨髓瘤細(xì)胞在骨髓中呈非彌散性浸潤(rùn)，骨髓瘤細(xì)胞的檢出率受到一定影響，有時(shí)需要多次骨穿才能檢出，而且難以客觀的反映MM 患者骨髓病變的實(shí)際情況［6］。而骨髓活檢取材量多，且可客觀反映漿細(xì)胞的異常增生和分布特征，對(duì)MM 診斷很有幫助。在MM 的診斷上，病理活檢有其明顯的優(yōu)勢(shì)，漿細(xì)胞骨髓涂片中呈局灶性分布，容易漏檢，骨髓活檢更易發(fā)現(xiàn)骨髓瘤細(xì)胞，而且在不同病理類型的MM 中，漿細(xì)胞數(shù)量也不同，通過(guò)骨髓活檢能有效彌補(bǔ)骨髓涂片的不足，并能準(zhǔn)確對(duì)MM 進(jìn)行病理學(xué)分型。兩種檢查相結(jié)合，能對(duì)MM 進(jìn)行較準(zhǔn)確的診斷和分型。

2 注意臨床上不同檢驗(yàn)方法之間的比較和聯(lián)系

M 蛋白也稱副蛋白、骨髓瘤蛋白、M 成分，是單克隆免疫球蛋白縮寫。M 蛋白是由漿細(xì)胞或單克隆B淋巴細(xì)胞大量增殖產(chǎn)生具有相同結(jié)構(gòu)的免疫球蛋白分子或其片段［7］，血液或體液中檢出M 蛋白成分是診斷MM 條件之一。目前，臨床上檢測(cè)M 蛋白的方法主要有免疫固定電泳、血清蛋白電泳、免疫球蛋白定量、尿本周氏蛋白檢測(cè)等，這些方法的優(yōu)缺點(diǎn)，不同方法學(xué)之間的比較和聯(lián)系，以及在臨床上的應(yīng)用，是診斷MM 的重點(diǎn)，也是實(shí)習(xí)帶教的重點(diǎn)內(nèi)容。

2.1 血清蛋白電泳 血清蛋白電泳（SPE）是檢測(cè)M 蛋白最簡(jiǎn)單的方法之一，可以獲得血清中蛋白質(zhì)尤其是球蛋白的全貌，并對(duì)血清中異常的蛋白進(jìn)行篩選［8］。由于單克隆免疫球蛋白的類型及分子大小的不同，所以在電場(chǎng)中泳動(dòng)的速率不同，導(dǎo)致單克隆成分可出現(xiàn)在不同的位置，如A1、A2 或B 區(qū)（IgA、輕鏈型）、C 區(qū)（IgG、IgM 型）［9］。血清蛋白電泳是早期篩查M 蛋白的較敏感方法，且收費(fèi)較低，是臨床上最常用的方法之一。

2.2 免疫固定電泳 免疫固定電泳對(duì)M 蛋白的檢出敏感性為較高，達(dá)到25mg／L［10］，能檢測(cè)出非常少量的M 蛋白成分，可用于MM 的早期診斷及治療。免疫固定電泳還能直觀的判斷M 蛋白的類型，尤其在少見類型的MM 的診斷中（如IgD、IgE、輕鏈型），免疫固定電泳法明顯優(yōu)于血清蛋白電泳，是對(duì)血清蛋白電泳的有效補(bǔ)充。免疫固定電泳的敏感性和特異性都較好，是臨床上M 蛋白檢測(cè)最常用的方法。目前，免疫固定電泳主要采用瓊脂糖凝膠電泳的技術(shù)，而隨著毛細(xì)管電泳技術(shù)的普及，縮短了它的檢測(cè)時(shí)間，提高了檢測(cè)的敏感性。

2.3 免疫球蛋白定量 檢測(cè)的方法有免疫擴(kuò)散法、火箭免疫電泳法、散射比濁法，其中臨床上以速率散射比濁法最為常用和準(zhǔn)確。MM 患者出現(xiàn)單克隆免疫球蛋白增高，僅限于某一類別或亞類的免疫球蛋白，而其他類別或亞類的免疫球蛋白合成常會(huì)受到抑制，但原發(fā)性巨球蛋白血癥（primary maroglobulinemia，WM）時(shí)單克隆IgM 含量增高可不伴有IgA 和IgG 含量的降低，對(duì)于這些比較特殊的情況，帶教過(guò)程應(yīng)向?qū)W生重點(diǎn)強(qiáng)調(diào)。此外，免疫球蛋白定量結(jié)果也常用于MM 和意義未明的單克隆免疫球蛋白癥（monoclonal gammopathy of undetermined significance，MGUS）的鑒別，另外，其在MM 分期、病情判斷和療效監(jiān)測(cè)中也具有重要的價(jià)值。

2.4 本周氏蛋白 本周氏蛋白是一種異常的尿蛋白，該蛋白在一定的酸性條件下加熱，40～60 ℃可出現(xiàn)沉淀，至100 ℃時(shí)沉淀消失，再冷卻又可出現(xiàn)沉淀。該方法簡(jiǎn)便易行，基層醫(yī)院都可開展，但敏感性較差，結(jié)果也不夠準(zhǔn)確，假陰性率高［11］。本周氏蛋白檢測(cè)可作為MM 診斷的一個(gè)依據(jù)，但尿本周氏蛋白陰性不能排除MM。

3 注意與其他類型漿細(xì)胞疾病的鑒別

MM 骨髓象的特點(diǎn)是漿細(xì)胞比例增多及出現(xiàn)異常漿細(xì)胞，在帶教的過(guò)程中，要向?qū)W生講解在診斷MM 時(shí)要注意與其他漿細(xì)胞增多的疾病的鑒別，如WM、MGUS、反應(yīng)性漿細(xì)胞增多癥（reactive plasmacytosis，RP）等這些疾病漿細(xì)胞比例小于15%，且多為正常的成熟漿細(xì)胞，并舉實(shí)例說(shuō)明有助于學(xué)生的理解和應(yīng)用。如有報(bào)道［12］，1例因淋巴結(jié)腫大住院患者，入院檢查顯示骨髓涂片漿細(xì)胞比例高達(dá)32%，其中大多數(shù)為正常成熟漿細(xì)胞，可見少量幼稚漿細(xì)胞，診斷意見為高度懷疑MM，后經(jīng)病理活檢確診為非霍奇金淋巴瘤，結(jié)合臨床表現(xiàn)及其他實(shí)驗(yàn)室檢查考慮RP。明確診斷經(jīng)治療后，再次復(fù)查骨髓涂片，漿細(xì)胞數(shù)恢復(fù)正常。因此，帶教中要向?qū)W生強(qiáng)調(diào)診斷疾病的全面性，不能檢測(cè)到異常漿細(xì)胞就認(rèn)定為MM，多角度，多方面分析疾病，把不同的檢驗(yàn)方法綜合應(yīng)用起來(lái)，這是作為一人合格檢驗(yàn)人的關(guān)鍵。

4 培養(yǎng)學(xué)生自學(xué)先進(jìn)技術(shù)的意識(shí)和能力

隨著對(duì)高科技的深入研究及其在醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)領(lǐng)域的應(yīng)用，各種MM 檢驗(yàn)技術(shù)層出不窮。近年來(lái)隨著流式細(xì)胞術(shù)及單克隆抗體的快速發(fā)展，流式細(xì)胞免疫表型（flow cytometric immunophenotyping，F(xiàn)CI）分析已成為MM 診斷和分型的重要依據(jù)，它能準(zhǔn)確、快速的反映MM 細(xì)胞的生物學(xué)特性，提高了MM 的診斷水平，并指導(dǎo)臨床治療和判斷預(yù)后。最近研究發(fā)現(xiàn)［13］，由于在細(xì)胞數(shù)很少的情況下，F(xiàn)CI也能精確定量漿細(xì)胞的數(shù)量，并區(qū)分出異常漿細(xì)胞，因此，F(xiàn)CI不僅能夠從漿細(xì)胞疾病中區(qū)分診斷出MM，還能用于治療后患者骨髓中微小殘留MM 細(xì)胞的檢測(cè)。據(jù)報(bào)道，造血干細(xì)胞移植治療后，漿細(xì)胞表型正常的MM 患者比漿細(xì)胞表型異常的患者預(yù)后要好，提示FCI分析對(duì)MM 患者的治療及預(yù)后判斷有著重要的意義和參考價(jià)值［14］。同時(shí)，分子生物學(xué)和遺傳學(xué)檢查可以發(fā)現(xiàn)MM 患者的染色體異常及基因改變，應(yīng)用多色光譜核型分析、原位熒光免疫雜交（fluorescence in situ hybridization，F(xiàn)ISH）和比較基因組雜交技術(shù)可發(fā)現(xiàn)幾乎所有MM 患者的染色體異常，從分子水平對(duì)MM 患者進(jìn)行診斷治療，這將是未來(lái)發(fā)展的方向。因此，帶教過(guò)程要有意識(shí)的培養(yǎng)學(xué)生自學(xué)先進(jìn)技術(shù)的意識(shí)和能力，這對(duì)于實(shí)習(xí)學(xué)生工作后專業(yè)水平和技術(shù)能力的提高以及醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)學(xué)科的建設(shè)與發(fā)展，都將起到積極的推動(dòng)作用。

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