循證護(hù)理實(shí)踐中關(guān)于護(hù)士專業(yè)自主權(quán)的思考

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循證護(hù)理實(shí)踐中關(guān)于護(hù)士專業(yè)自主權(quán)的思考

循證護(hù)理是護(hù)士利用所能找到的最佳證據(jù)，結(jié)合自身的工作經(jīng)驗(yàn)，做出最符合病人自身意愿的護(hù)理決策。循證護(hù)理作為循證實(shí)踐的分支之一，對促進(jìn)護(hù)理決策的科學(xué)性，促進(jìn)護(hù)理實(shí)踐的安全性，提高護(hù)理措施的有效性，節(jié)約衛(wèi)生資源具有重要的意義[1]。我院在近2年推行循證護(hù)理理念及實(shí)踐模式的過程中，遇到很多障礙，其中臨床護(hù)士反饋比較強(qiáng)烈的一個(gè)障礙因素是專業(yè)自主權(quán)缺失，使他們在推行新方法、新業(yè)務(wù)時(shí)有很多顧慮和阻力。丁曉芳等[2]對湖北省、山東省、上海市共509名護(hù)士的調(diào)查發(fā)現(xiàn)，76.42%的護(hù)士認(rèn)為在執(zhí)行職責(zé)時(shí)受到限制；70.90%的護(hù)士希望擁有特殊情況下的處方權(quán)。可見，護(hù)士專業(yè)自主權(quán)的缺失在我國是普遍現(xiàn)象，這其中的原因牽涉到法律、政治、教育、經(jīng)濟(jì)等方面，并非短期內(nèi)可以改變。筆者探析護(hù)士專業(yè)自主權(quán)的產(chǎn)生、涵義，參考發(fā)達(dá)國家護(hù)士專業(yè)自主權(quán)尤其是獨(dú)立處方權(quán)的實(shí)踐研究，對我國護(hù)士專業(yè)自主權(quán)問題提出思考和建議。

1護(hù)士專業(yè)自主權(quán)解析

自主權(quán)一詞起源于希臘語“autonomos”，其中詞根“autos”含義是“自我”，“nomos” 指律法[3]，由此可以推斷專業(yè)自主權(quán)意指獨(dú)立的醫(yī)療衛(wèi)生團(tuán)隊(duì)行使社會及法律賦予某一專業(yè)的自由裁量權(quán)[4，5]。工業(yè)革命以前，當(dāng)時(shí)的醫(yī)療保健服務(wù)相對現(xiàn)在而言比較簡單、質(zhì)樸，護(hù)理是獨(dú)立的行業(yè)領(lǐng)域[6]。20世紀(jì)30年代以后，醫(yī)院的出現(xiàn)為社會輸送了集群化的醫(yī)療保健服務(wù)，由于醫(yī)院多由政府部門、宗教團(tuán)體、社會組織或慈善機(jī)構(gòu)資助建立，形成了一系列官僚式的管理制度、體系，助長了父權(quán)文化在醫(yī)療領(lǐng)域的蔓延，從此顛覆了護(hù)士的獨(dú)立性和對自主權(quán)的認(rèn)知[7]，近1個(gè)世紀(jì)以來，隨著女性地位的提升及女權(quán)主義的興起，護(hù)理同仁為爭取專業(yè)自主權(quán)作出了不懈的努力，眾多學(xué)者也對這一概念進(jìn)行不同形式的解析，例如Schutzenhofer[8]從女權(quán)主義角度提出護(hù)士專業(yè)自主權(quán)是指護(hù)士開展與其教育水平相適應(yīng)的，不受外界條件控制的實(shí)踐活動，并有統(tǒng)御、界定及控制自身活動的權(quán)利。盡管這一定義與傳統(tǒng)看法一致，但未能體現(xiàn)護(hù)士與病人之間的關(guān)系。Blegen等[9]認(rèn)為自主權(quán)是指在病人照護(hù)及病房管理方面的權(quán)利和義務(wù)，亦是一種能對實(shí)踐活動結(jié)局負(fù)責(zé)的決策權(quán)。1995年，Boughn[10]認(rèn)為護(hù)士專業(yè)自主權(quán)應(yīng)從追求自我訴求和個(gè)人能動性的特質(zhì)轉(zhuǎn)變?yōu)闉樗酥鲝埡屠V求。Blanchfield等[11]指出自主權(quán)是個(gè)體獨(dú)立地行使當(dāng)前職位所賦予的職責(zé)并無需嚴(yán)密監(jiān)控。可見，護(hù)士專業(yè)自主權(quán)概念已經(jīng)逐漸淡化了女權(quán)主義色彩，體現(xiàn)出對病人的關(guān)懷。盡管學(xué)者們用不同的表述方式(能力、獨(dú)立性、控制權(quán)、責(zé)任、職責(zé)、權(quán)力及個(gè)人實(shí)踐活動的控制)闡述專業(yè)自主權(quán)的涵義，獨(dú)立性、權(quán)利及責(zé)任是以上概念的核心內(nèi)容。遺憾的是，迄今為止，學(xué)者們尚未對護(hù)士專業(yè)自主權(quán)的定義達(dá)成一致的共識[12]。Varjus等[12]對36篇有關(guān)護(hù)士專業(yè)自主權(quán)的文獻(xiàn)進(jìn)行內(nèi)容分析后發(fā)現(xiàn)，學(xué)者們對護(hù)士專業(yè)自主權(quán)的定義與其使用某些工具的測評結(jié)果并不一致，如有的學(xué)者的重點(diǎn)研究在決策權(quán)，有的關(guān)注護(hù)理控制權(quán)，有的關(guān)注獨(dú)立性或執(zhí)業(yè)中的權(quán)威性，定義上的不一致難以使這一概念被細(xì)化和準(zhǔn)確測量，因而影響了相關(guān)法律條款的制定。

盡管如此，發(fā)達(dá)國家在提升護(hù)士專業(yè)自主權(quán)方面也做出了不懈的嘗試和努力，迄今已經(jīng)形成了一套較為規(guī)范的系統(tǒng)和制度來確保護(hù)士的專業(yè)自主權(quán),其突出表現(xiàn)是允許護(hù)士在一定范圍內(nèi)具有處方權(quán)。盡管美國各州對護(hù)士的類別的劃分不太一致，基本上可歸為注冊護(hù)士(registered nurse,RN)、持照護(hù)士(licensed practical nurse,LPN)、高級實(shí)踐護(hù)士(advanced practice registered nurse，APRN)三大類，其中，APRN被美國國家護(hù)理局賦予了藥物、治療儀器設(shè)備、治療方案方面的合法的處方權(quán)[13]。近年來，APRNs 合法的專業(yè)自主權(quán)范圍在不斷擴(kuò)大，現(xiàn)已擁有在管制藥品、發(fā)藥及美國食品和藥物管理局批準(zhǔn)的藥物方面的處方權(quán)，并不需要醫(yī)生的監(jiān)管或與醫(yī)生合作[14,15]。除了處方權(quán)外，護(hù)士在臨床病人的照護(hù)上享有很大程度的治療和護(hù)理決策權(quán)，以美國梅約醫(yī)院為例，每個(gè)護(hù)理單元都設(shè)有病人照護(hù)委員會，委員會由護(hù)士擔(dān)任主席及醫(yī)生、呼吸治療師等其他部門人員參與，護(hù)士在病人的照護(hù)決策上有充分的發(fā)言權(quán)。病人入院時(shí)及入院后病情發(fā)生變化時(shí)，由臨床注冊護(hù)士進(jìn)行全面評估，做出獨(dú)立判斷后，報(bào)告護(hù)士執(zhí)業(yè)者。護(hù)士執(zhí)業(yè)者擁有處方權(quán)，按照專業(yè)范圍和權(quán)限，下達(dá)醫(yī)囑，病情復(fù)雜疑難時(shí)才報(bào)告上級醫(yī)生進(jìn)行處理[16]。英國早在1992年便通過一項(xiàng)法律允許護(hù)士對限制范圍內(nèi)的藥品擁有處方權(quán),自此，區(qū)域護(hù)士(district nurses)和健康訪視者(health visitors)可獨(dú)立開具護(hù)士處方一覽表(The Nurse Prescribers’ Formulary )上規(guī)定的藥品、設(shè)備儀器、敷料等[17]。2002年—2003年，英國分別引進(jìn)獨(dú)立擴(kuò)展處方(independent extended prescribing)和補(bǔ)充處方(supple mentary prescribing )[18，19]，更進(jìn)一步擴(kuò)大了護(hù)士的專業(yè)自主權(quán)。擁有獨(dú)立擴(kuò)展處方權(quán)的護(hù)士可以對護(hù)士擴(kuò)展處方一覽表(Nurse Prescribers Extended Formulary)上規(guī)定的100多種疾病開具近250種處方藥、通用銷售目錄(general sales list)上的藥品以及藥房限售藥(pharmacy medicines)。2006年，這一權(quán)限擴(kuò)大至英國國家藥品目錄(British National Formulary )上除了管制藥品之外的其他全部已登記注冊的藥品[20]。補(bǔ)充處方是在醫(yī)生明確病人診斷，并與護(hù)士、病人一起制定出臨床診療方案(clinical management plan,CMP)后，由具有補(bǔ)充處方權(quán)的護(hù)士開具英國國家藥品目錄規(guī)定的全部藥品(包括管制藥品和未經(jīng)注冊登記的藥品)，這種處方權(quán)尤其適用于病程長的病人或患有慢性病的病人。

在我國，傳統(tǒng)觀念認(rèn)為護(hù)士從屬于醫(yī)生，這種不成文的等級觀念嚴(yán)重地影響護(hù)士專業(yè)自主權(quán)。造成這樣的局面是因?yàn)榕R床醫(yī)學(xué)教育和護(hù)理教育的不同側(cè)重點(diǎn)引起的，醫(yī)學(xué)教育強(qiáng)調(diào)專業(yè)化、自主和責(zé)任，教育醫(yī)生獨(dú)立自主，很少強(qiáng)調(diào)相互依賴、商議和交流；而護(hù)理教育強(qiáng)調(diào)等級、按規(guī)定行事。另外，超負(fù)荷的臨床工作量，使護(hù)士忙于應(yīng)付執(zhí)行醫(yī)囑，客觀上抑制了護(hù)士的專業(yè)自主權(quán)[16]。隨著?？谱o(hù)士角色的發(fā)展，我國一些醫(yī)療單位率先在機(jī)構(gòu)內(nèi)設(shè)立了高級臨床護(hù)士角色，他們通過參加各省市舉辦的短期培訓(xùn)班獲取專科護(hù)士證書，但仍在病人照護(hù)、教育方面的參與和自主程度與普通護(hù)士相比，并非有著明顯的不同[21]。

2循證護(hù)理與專業(yè)自主權(quán)

循證護(hù)理實(shí)踐的含義包括產(chǎn)生證據(jù)(創(chuàng)證)和使用證據(jù)(用證)兩方面[22]，前者是護(hù)理工作者創(chuàng)新性地發(fā)現(xiàn)、挖掘工作中的困惑、疑難問題，形成科研選題，提出假設(shè)，通過科學(xué)的設(shè)計(jì)、嚴(yán)謹(jǐn)?shù)馁|(zhì)量控制開展研究，驗(yàn)證假設(shè)，并發(fā)表研究結(jié)果；后者是護(hù)理工作者慎重、合理地應(yīng)用當(dāng)前所能找到的最佳的研究證據(jù)，這一過程并非死板教條似的生搬硬套，而是護(hù)士根據(jù)自身經(jīng)驗(yàn)結(jié)合病人的具體情況靈活、機(jī)動地使用[23]。由于創(chuàng)證需要護(hù)士具備一定的科研素質(zhì)，創(chuàng)證的過程也相對耗時(shí)、耗力，對人、財(cái)、物等資源的要求和消耗較高；創(chuàng)證很多情況下并非具有創(chuàng)新性、獨(dú)創(chuàng)性，而是對前人研究的重復(fù)、復(fù)制甚至是抄襲，既造成了大量寶貴資源的浪費(fèi)，也產(chǎn)生了數(shù)量龐大的垃圾信息，增加了臨床醫(yī)護(hù)人員甄別有效、有用信息的難度，使信息資源成為一種嚴(yán)重的威脅。與創(chuàng)證相比，用證則相對簡單許多，通過嚴(yán)格評鑒某一領(lǐng)域相關(guān)研究的研究設(shè)計(jì)和結(jié)果，剔除不嚴(yán)謹(jǐn)?shù)难芯?，歸納總結(jié)合理的研究結(jié)果，形成系統(tǒng)評價(jià)報(bào)告，指導(dǎo)臨床變革，既緩解了有限的衛(wèi)生資源與日益昂貴的醫(yī)療消費(fèi)之間的矛盾，又使人們獲得更高質(zhì)量、更高效率的衛(wèi)生保健服務(wù)。然而，用證要求護(hù)士做出明智、審慎、準(zhǔn)確的判斷，這一過程屬于一種決策程序和工作方法[1]。這種決策既具有系統(tǒng)性、復(fù)雜性，也有個(gè)體性，可以從組織管理的角度對某些護(hù)理常規(guī)進(jìn)行變革，也可以通過護(hù)理人員各自獨(dú)立地解決所護(hù)理的病人的某一問題。系統(tǒng)的護(hù)理變革有組織保障和行政支持，在決策之前有護(hù)理小組、跨學(xué)科團(tuán)隊(duì)、專家團(tuán)隊(duì)或護(hù)理領(lǐng)導(dǎo)者的論證，平攤了決策的風(fēng)險(xiǎn)，降低了決策失誤所致的隱患，即使出現(xiàn)失誤也能通過集體智慧及時(shí)糾正，而個(gè)體層面的決策缺乏組織和行政支持，護(hù)士作為決策者需獨(dú)立承擔(dān)決策失誤的風(fēng)險(xiǎn)，這種風(fēng)險(xiǎn)在當(dāng)前醫(yī)患關(guān)系緊張、醫(yī)患矛盾激化的局勢下被無限放大，最終也影響了護(hù)士的行為，使其寧愿墨守成規(guī)也不愿推陳出新。

廣東省衛(wèi)生廳醫(yī)政處彭剛藝[24]博士指出，護(hù)理專業(yè)發(fā)展的根本性標(biāo)志是專業(yè)的“獨(dú)立性”“自主性”和“創(chuàng)造性”。在我國，臨床護(hù)士對醫(yī)囑的依賴制約了護(hù)士的思維，護(hù)士專業(yè)自主權(quán)的缺失也禁錮了護(hù)士的行為?；仡櫧?年我院在全院范圍內(nèi)推行循證護(hù)理理念和實(shí)踐模式的歷程，在很多情況下，即使護(hù)士獲得證據(jù)水平和推薦強(qiáng)度都很高的證據(jù)，如最佳實(shí)踐報(bào)道、指南時(shí)仍會猶豫不決，不敢輕易改變常規(guī)做法。例如，我們曾針對術(shù)前針(魯米那、阿托品)是否有必要注射進(jìn)行專題討論，經(jīng)證據(jù)檢索也獲得了高質(zhì)量和推薦強(qiáng)度很高的證據(jù)(不推薦注射)，但一直無法推廣這一最佳證據(jù)。究其原因，處方權(quán)在醫(yī)生手中，護(hù)士不得不遵從醫(yī)囑行事，即便護(hù)士將最佳證據(jù)展示給醫(yī)生看，醫(yī)生也會以種種方式否定和阻撓，因?yàn)楦淖兂Ｒ?guī)意味著未知的風(fēng)險(xiǎn)。在當(dāng)前我國缺乏對護(hù)士專業(yè)自主權(quán)的界定及缺乏法律保障的背景下，護(hù)士無力改變與醫(yī)療措施相關(guān)的決策，從這一角度解釋上述案例尚情有可原，而當(dāng)護(hù)士試圖推行與護(hù)理相關(guān)的措施時(shí)也遭遇了重重困難。例如，當(dāng)前我院經(jīng)口氣管插管病人的口腔護(hù)理以棉簽、棉球擦拭為主，大多數(shù)情況下選擇生理鹽水作為口腔護(hù)理液，而美國、英國、澳大利亞的指南早就提出應(yīng)使用兒童軟毛牙刷(和含氟牙膏)刷洗病人口腔[25-27]。當(dāng)我們公布這樣的最佳證據(jù)時(shí)，護(hù)理人員盡管知道這樣做可以增進(jìn)病人舒適感、有效去除口腔的條件致病菌、降低呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的風(fēng)險(xiǎn)，卻不愿意采納，因?yàn)檫@種做法挑戰(zhàn)了醫(yī)院制定的護(hù)理常規(guī)。專業(yè)的“獨(dú)立性”和“自主性”主要表現(xiàn)在護(hù)士臨床思維和解決問題決策上，如果護(hù)士的臨床思維依賴醫(yī)生的醫(yī)囑和臨床常規(guī)，對病人的照護(hù)缺乏決策權(quán)，何談專業(yè)的獨(dú)立性和自主性呢？護(hù)理專業(yè)如何發(fā)展成為獨(dú)立的學(xué)科呢？

另一方面，在日常工作中遇到病人休克或大出血等緊急情況時(shí)，護(hù)士未等醫(yī)生下醫(yī)囑，就已進(jìn)行了處置，如快速建立靜脈通道，經(jīng)靜脈給予生理鹽水、配血、做輸血準(zhǔn)備、吸氧等。從某種意義上講，護(hù)士已有了一定的用藥權(quán)和一定的治療權(quán)，只是這種權(quán)利沒有被明確界定，更沒有法律的保證[28]。當(dāng)前我國醫(yī)療資源緊張，百姓看病難、看病貴的問題始終難以解決，而法律的真空使護(hù)士本來可以有作為的?？祁I(lǐng)域卻束手無策。例如，許多醫(yī)院早已開辟糖尿病、經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管(PICC)、傷口造口等?？谱o(hù)士門診，由于護(hù)士沒有處方權(quán)，在開藥、敷料、化驗(yàn)單方面不得不讓病人輾轉(zhuǎn)至醫(yī)生門診，領(lǐng)取相關(guān)材料后再返回?？谱o(hù)士門診就診，無形中增加了病人就醫(yī)的難度，浪費(fèi)了大量的醫(yī)療資源。

3循證護(hù)理實(shí)踐中加強(qiáng)護(hù)士專業(yè)自主權(quán)的建議

護(hù)理常規(guī)是一把雙刃劍，既方便工作，帶來精神安逸，也限制了護(hù)士的臨床思維能力和用專業(yè)手段獨(dú)立解決病人護(hù)理問題的能力。許多臨床護(hù)理常規(guī)是基于經(jīng)驗(yàn)形成,而這些經(jīng)驗(yàn)可能來源于單個(gè)或少數(shù)病例，不具備廣泛的可靠性，缺乏科學(xué)、嚴(yán)謹(jǐn)?shù)膶?shí)驗(yàn)來證實(shí)。例如，針對骨隆突處皮膚壓紅的情況，美國保健政策和研究機(jī)構(gòu)(AHCPR)[29]早在1993年即指出隨機(jī)對照實(shí)驗(yàn)研究結(jié)果已證實(shí)按摩會導(dǎo)致局部皮膚血流受阻，皮膚溫度下降，甚至發(fā)生組織變性，因而主張避免在骨隆突處皮膚常規(guī)按摩[Ⅱb 級證據(jù)]，而我國2005年以前的《基礎(chǔ)護(hù)理學(xué)》教材(人民衛(wèi)生出版社出版)中仍提出可以對皮膚進(jìn)行按摩。直到近幾年，壓瘡防范的新理念、新方法才被引進(jìn)臨床，最佳證據(jù)的發(fā)布與在我國的應(yīng)用竟有接近15年的時(shí)間落差，試想如果這一證據(jù)早一點(diǎn)應(yīng)用到臨床，將使多少病人免于因護(hù)理不當(dāng)所產(chǎn)生的壓瘡？循證護(hù)理在20世紀(jì)90年代即傳入中國，但臨床護(hù)士對循證護(hù)理的了解仍僅限于認(rèn)知層面，距離大膽、審慎、明智的用證還有相當(dāng)遙遠(yuǎn)的路途，循證護(hù)理實(shí)踐的深度和廣度遠(yuǎn)不及發(fā)達(dá)國家。另一方面，隨著醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)政策的推進(jìn)，自2014年8月1日起，在京醫(yī)師到其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)“多點(diǎn)執(zhí)業(yè)”的門檻進(jìn)一步放寬，醫(yī)師申請“多點(diǎn)執(zhí)業(yè)”不再需要本單位出具“同意書”，其他省市也在研究出臺相應(yīng)的規(guī)定，這個(gè)政策將醫(yī)生推向了市場，促進(jìn)醫(yī)療人才的流動性，因此，臨床經(jīng)驗(yàn)豐富的護(hù)士在未來可能像國外醫(yī)院的護(hù)士一樣擔(dān)當(dāng)獨(dú)當(dāng)一面的角色,這是時(shí)代給予護(hù)士的挑戰(zhàn)，也是賦予他們的機(jī)遇。應(yīng)對這樣的機(jī)遇和挑戰(zhàn)需要護(hù)士具備扎實(shí)的專業(yè)水平、創(chuàng)新性的工作思維、有效的工作方法、緊密的團(tuán)隊(duì)合作，同時(shí)應(yīng)在特定范圍內(nèi)具有充分的處置權(quán)。這也是開展循證護(hù)理實(shí)踐所需的素質(zhì)和條件。日本學(xué)者認(rèn)為，護(hù)士通過科學(xué)研究引導(dǎo)變革行為，這種基于最佳證據(jù)的實(shí)踐實(shí)際上增加了護(hù)士工作中的自主性和自由裁量權(quán)[30]。最佳證據(jù)可能是對護(hù)理常規(guī)的有益的補(bǔ)充，也可能是變革性的變化，需要護(hù)士有責(zé)任、有勇氣、有擔(dān)當(dāng)，謹(jǐn)慎而明智推行有利于病人健康的護(hù)理措施，才能使病人獲得最大的利益，這種工作模式循環(huán)不止、生生不息，亦將深化專業(yè)內(nèi)涵，謀求專業(yè)發(fā)展，提升護(hù)士的專業(yè)形象。

根據(jù)我國國情，筆者認(rèn)為可以從以下幾方面加強(qiáng)護(hù)士專業(yè)自主權(quán)，促進(jìn)護(hù)理工作程序和方法的變革，增加護(hù)士開展循證護(hù)理實(shí)踐的頻率和深度，提高照護(hù)水平和病人滿意度，節(jié)約衛(wèi)生資源。首先，自主性是一個(gè)抽象復(fù)雜包括多種不同內(nèi)涵的概念[31],護(hù)理人員專業(yè)自主性研究也涉及各種不同定義,甚至在不同國情下的定義也不盡相同。因此，當(dāng)務(wù)之急應(yīng)進(jìn)行我國護(hù)士專業(yè)自主權(quán)的定義、解析工作，根據(jù)定義的內(nèi)涵，逐步探索哪些特定情況下(如青霉素過敏)可以授予護(hù)士哪些方面的專業(yè)自主權(quán)(如獨(dú)立的飲食、用藥、功能鍛煉、器械或敷料的處方權(quán)),并探索護(hù)士獲得專業(yè)自主權(quán)所需的能力、資格或條件、認(rèn)證方法等，為國家層面的決策提供參考。其次， 護(hù)理決策需承擔(dān)風(fēng)險(xiǎn)，這也是很多護(hù)士不愿意使用最佳證據(jù)的原因之一。如果醫(yī)院能夠提供組織支持，營造支持性的環(huán)境，組建循證護(hù)理專業(yè)委員會，培養(yǎng)委員會核心成員成為精通循證護(hù)理知識、技能的專家團(tuán)隊(duì)，形成自上而下的督導(dǎo)、管理，將極大地推進(jìn)醫(yī)院循證護(hù)理實(shí)踐的發(fā)展。護(hù)理部應(yīng)賦予這些專家一定的權(quán)利，允許他們對每一項(xiàng)涉及重大變革的證據(jù)進(jìn)行討論、評估，給予護(hù)士決策支持，并在實(shí)踐過程中給予指導(dǎo)，注重實(shí)踐過程的效果評價(jià)和質(zhì)量管理，將降低決策的風(fēng)險(xiǎn)，提升護(hù)士用證的信心和積極性。另一方面，臨床病人的需求形形色色，并非每一項(xiàng)需求的滿足涉及護(hù)理程序的重大變革，例如循證護(hù)理書籍推薦急性開放性污染傷口沖洗的壓力應(yīng)≥415 mmHg(55.16 kPa)[1]，臨床護(hù)士即使獲悉了這樣的最佳證據(jù)但在沒有上級護(hù)士的支持下也不敢嘗試。面對這樣的情況，護(hù)理部可從每個(gè)科室挑選一些高年資業(yè)務(wù)骨干進(jìn)行循證護(hù)理知識、技能的培訓(xùn)，使他們成為科室內(nèi)循證護(hù)理實(shí)踐的指導(dǎo)者及聯(lián)絡(luò)員，以點(diǎn)帶面，幫助科內(nèi)護(hù)士獲取、分析、評鑒所獲得的證據(jù)，督促最佳證據(jù)的應(yīng)用，并不斷評估實(shí)踐過程的風(fēng)險(xiǎn)，及時(shí)調(diào)整、改進(jìn)方案，降低新證據(jù)應(yīng)用的風(fēng)險(xiǎn)[32]。對于沒有把握實(shí)施的最佳證據(jù)，可以發(fā)揮聯(lián)絡(luò)員的角色，上報(bào)至護(hù)理部，護(hù)理部組織專家評估后再落實(shí)，通過護(hù)理部—院級循證實(shí)踐專家團(tuán)隊(duì)—科室循證實(shí)踐指導(dǎo)者這樣的三級架構(gòu)，既在一定程度上提升了護(hù)士的專業(yè)自主權(quán)，也平攤了決策的風(fēng)險(xiǎn)。

總之，隨著以人的健康為中心、以護(hù)理程序?yàn)榭蚣艿默F(xiàn)代整體護(hù)理模式的推行，護(hù)理工作的職能與范圍得以擴(kuò)展，護(hù)理工作的專業(yè)化程度越來越高[33]。護(hù)理在世界范圍內(nèi)已經(jīng)成為一種基于科學(xué)研究的行業(yè)，循證護(hù)理實(shí)踐可以幫助護(hù)士在醫(yī)療衛(wèi)生保健領(lǐng)域做出獨(dú)特的貢獻(xiàn)，推動護(hù)理專業(yè)邁向更高的專業(yè)化程度[34]，而我國護(hù)士在專業(yè)的獨(dú)立性、自主性和創(chuàng)造性受到很多限制,使循證護(hù)理實(shí)踐遭受不同程度的阻礙。國外發(fā)達(dá)國家護(hù)士專業(yè)自主權(quán)的提升，尤其是獨(dú)立處方權(quán)的獲取，并非一蹴而就，而是經(jīng)歷了漫長的探索和嘗試[17]。我國當(dāng)前對護(hù)士專業(yè)自主權(quán)并無法規(guī)、政策的支持，適合各所醫(yī)院的循證護(hù)理實(shí)踐模式仍需在摸索中前進(jìn)，如何界定護(hù)理實(shí)踐的內(nèi)容和范圍，如何適當(dāng)授權(quán)，如何讓臨床護(hù)士積極主動、毫無顧慮地用證，需要廣大護(hù)理工作者孜孜不倦的探索。

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(本文編輯李亞琴)

·護(hù)理研討·

趙梅珍，曾鐵英

摘要：針對臨床護(hù)士因?qū)I(yè)自主權(quán)缺失，在循證護(hù)理實(shí)踐過程中不愿意采取有利于病人康復(fù)的最佳證據(jù)的現(xiàn)象，探析護(hù)士專業(yè)自主權(quán)的產(chǎn)生、涵義、發(fā)達(dá)國家的實(shí)踐研究以及與循證護(hù)理之間的聯(lián)系，對我國循證護(hù)理實(shí)踐中專業(yè)護(hù)士自主權(quán)問題提出思考和建議。

關(guān)鍵詞：循證護(hù)理實(shí)踐；護(hù)士；專業(yè)自主權(quán)；獨(dú)立性；自主性；處方權(quán)

Thinking about professional autonomy of nurses in evidence-based nursing practice

Zhao Meizhen,Zeng Tieying(Tongji Hospital Tongji Medical College of Huazhong University of Science and Technology,Hubei 430030 China)

AbstractAiming at the phenomenon that clinical nurses were reluctant to take the best evidences in favor of rehabilitation of patients because of lack of professional autonomy in the process of evidence-based nursing practice,it probe into the generation and connotation of professional autonomy of nurses and its practical research in developed country and its contact with evidence-based nursing.It put forward the thinking and suggestion on problems of professional autonomy of nurses in the practice of evidence-based nursing in China.

Key wordsevidence-based nursing practice；nurse；professional autonomy；independence；autonomy；prescription power

收稿日期：(2014-10-30；修回日期：2015-06-16)

作者簡介趙梅珍，主管護(hù)師，碩士研究生在讀，單位：430030，華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院；曾鐵英(通訊作者)單位：430030，華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院。

基金項(xiàng)目湖北省自然科學(xué)基金資助項(xiàng)目，編號：2013CFB148；湖北省衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會科研項(xiàng)目，編號：WJ2015HB006。

中圖分類號：R47

文獻(xiàn)標(biāo)識碼：Adoi:10.3969/j.issn.1009-6493.2015.19.015

文章編號：1009-6493(2015)07A-2350-04