成人PICC置管術(shù)體外測量方法的研究進(jìn)展

胡素琴，朱 紅，王桂玲

經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管（peripherally inserted central catheter，PICC）以其操作安全性高、留置時(shí)間長等優(yōu)勢，已被廣泛應(yīng)用于臨床靜脈治療中［1］。在長期靜脈輸液或者間歇治療過程中，PICC被公認(rèn)為安全、經(jīng)濟(jì)、創(chuàng)傷小的一種可靠的靜脈輸液途徑［2］。目前PICC導(dǎo)管的置入長度主要通過體表測量確定，導(dǎo)管異位的發(fā)生與留置長度密切相關(guān)。本研究對(duì)近年來臨床各種體外測量方法相關(guān)研究綜述如下，以總結(jié)出最精確、簡捷、可行、利于臨床推廣的體外測量方法。

1 PICC置管方法

我國臨床護(hù)士對(duì)PICC置管血管選擇有兩種方法，即肉眼觀察［3］和超聲引導(dǎo)［4］；血管選擇優(yōu)先選擇上臂的貴要靜脈，因?yàn)樵撿o脈更容易定位，靜脈瓣膜少，走形比較好，相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生少，血管血流量更大，不容易造成血管壁損傷，同時(shí)置入的導(dǎo)管長度更短。穿刺法有4種，即常規(guī)方法［5］、直視下［6］、Seldinger法［7］、B超引導(dǎo)下改良塞丁格技術(shù)（MST）［8］。

2 PICC尖端的理想位置

美國國家食品和藥品管理局推薦PICC導(dǎo)管頭端理想的位置在上腔靜脈［9］，又以上腔靜脈的下1/3處臨近上腔靜脈與右心房的連接處為最佳［10－12］。留置長度不當(dāng)，導(dǎo)致置入過淺未進(jìn)入上腔靜脈、置入過深可插入右心房刺激上腔靜脈叢引起胸悶、心悸甚至心律失常等不良后果［13］，同時(shí)因?qū)Ч芗舛瞬辉诶硐胛恢眯枰握{(diào)整導(dǎo)管也會(huì)帶來其他的并發(fā)癥。目前導(dǎo)管留置長度是通過置管前的體外測量和置管后其他輔助設(shè)備如X線攝片、導(dǎo)管腔內(nèi)心電圖［14，15］等方法來確定。

3 成人體外測量方法

3.1 橫L法 病人平臥，穿刺上肢與軀干成90°角，測量從穿刺點(diǎn)起沿靜脈走向至右胸鎖關(guān)節(jié)內(nèi)緣向下反折至第3肋間［16］。但彭利芬等［17］研究顯示，從穿刺點(diǎn)至右胸鎖關(guān)節(jié)再加上3cm的總體外測量長度比橫L測量法成功率更高。趙銳緯等［18，19］在臨床應(yīng)用中發(fā)現(xiàn)橫L法實(shí)際置管長度過深（插入右心房），其原因是體表外測量的長度與病人血管實(shí)際走行的長度有差異。采用測量穿刺點(diǎn)至右胸鎖關(guān)節(jié)再向下反折至第3肋骨上緣外測量法，提高了PICC導(dǎo)管置入上腔靜脈的成功率，但該研究是一項(xiàng)小樣本研究，其正確性有待進(jìn)一步考證。而在實(shí)際測量中，對(duì)體表標(biāo)志不明顯，特別是肥胖病人，因無法準(zhǔn)確定位第3肋體表位置，容易造成測量長度不準(zhǔn)確致留置導(dǎo)管過深［20］。對(duì)身高較高的病人加3cm的測量法也經(jīng)常出現(xiàn)導(dǎo)管置入過淺。

3.2 一字法 病人平臥，穿刺上肢與軀干成90°角，從穿刺點(diǎn)呈水平線一次測量至對(duì)側(cè)胸鎖關(guān)節(jié)鎖骨的胸骨端外側(cè)緣，從測量點(diǎn)到終點(diǎn)如“一”字，考慮皮下脂肪厚度，在一字法的基礎(chǔ)上加1cm～2cm，適用于肥胖病人［21］。黎容清等［22］針對(duì)左上肢的置管采用改良的一字法測量，即在一字法基礎(chǔ)上視病人皮下脂肪厚度加0.1cm～1.5cm，能使導(dǎo)管尖端到達(dá)合適的上腔靜脈位置。

3.3 肩峰法 徐霞等［23］將病人平臥，外展手臂90°角，采用從穿刺點(diǎn)至肩峰，再由肩峰至右側(cè)鎖骨頭的測量法，認(rèn)為該方法可降低PICC置管體外預(yù)測量的客觀和主觀誤差，有效提高PICC置入上腔靜脈的準(zhǔn)確率達(dá)95%，且容易定位，較常規(guī)的體外測量法具有明顯優(yōu)勢，值得臨床推廣使用。

3.4 心影校正法 劉倩等［24］認(rèn)為心影校正法操作更為簡便，有很高的置入準(zhǔn)確度，病人置管成功后不需要再常規(guī)拍攝X線片來確定導(dǎo)管頭端位置。具體做法如下：①病人平臥位，穿刺右側(cè)上肢與軀干成45°，從穿刺點(diǎn)開始測量至肱骨小結(jié)節(jié)再至頸靜脈切跡＋0.5倍的胸鎖關(guān)節(jié)至心影右上緣的垂直距離；②病人平臥位，穿刺右側(cè)上肢與軀干成90°，從穿刺點(diǎn)開始測量至頸靜脈切跡＋0.6倍的胸鎖關(guān)節(jié)至心影右上緣的垂直距離（胸鎖關(guān)節(jié)至心影右上緣的垂直距離是在病人入院時(shí)的常規(guī)X線片上測得的）。但筆者認(rèn)為該方法在使用過程中未考慮到導(dǎo)管有可能會(huì)異位至奇靜脈或胸廓內(nèi)乳靜脈等，如果置管后不借助其他輔助設(shè)備二次確認(rèn)尖端位置，將存在很大的安全隱患。

3.5 肘橫紋測量法 高青等［25］報(bào)道，病人平臥，穿刺側(cè)上肢與軀干呈90°，從所選擇的靜脈與肘橫紋的交點(diǎn)處開始測量至右側(cè)胸鎖關(guān)節(jié)再反折垂直向下至第3肋間隙，如為肘下穿刺，再加上穿刺點(diǎn)至肘橫紋上測量點(diǎn)的距離；如為肘上穿刺，再減去肘橫紋上測量點(diǎn)至穿刺點(diǎn)的距離。從肘橫紋開始測量，因其解剖位置固定、視覺清晰、定位準(zhǔn)確，不會(huì)因穿刺點(diǎn)改變而改變。此方法尤其適用于超聲引導(dǎo)下的肘上穿刺，置入長度直接、可讀、準(zhǔn)確，可避免置管時(shí)反復(fù)多次消毒摩擦，使皮膚上穿刺點(diǎn)記號(hào)顏色褪祛，造成穿刺點(diǎn)移位；或穿刺失敗則需要更換穿刺點(diǎn)或靜脈以及使用超聲輔助穿刺等，造成測量誤差。

3.6 身高體重測量法［26］根據(jù)病人身高，計(jì)算標(biāo)準(zhǔn)體重，然后計(jì)算實(shí)際體重和標(biāo)準(zhǔn)體重比，每10%的體重比變化代表1cm。置管程度測量方法：穿刺點(diǎn)至右鎖骨頭，再由右鎖骨頭向下至胸骨角正中，對(duì)右鎖骨頭至胸骨角正中的距離進(jìn)行加減，如體重比增加10%，減1cm，體重比下降10%，增加1cm±3cm。體型是影響胸片上心臟形態(tài)的重要生理因素的理論，而該測量方法充分考慮了不同體重、體型病人心臟呈不同位置的解剖特點(diǎn)，推算出準(zhǔn)確的體外測量長度，使PICC置管入上腔靜脈下段的準(zhǔn)確率達(dá)92.1%。但應(yīng)用改良外測量法時(shí)確定正確的實(shí)際體重非常重要，如詢問病人半年內(nèi)有無明顯體重變化，有胸片檢查者置管前看心臟形態(tài)可進(jìn)一步提高PICC置入合適位的準(zhǔn)確率等。

3.7 自制卡尺法 雷國華等［27］根據(jù)367例PICC導(dǎo)管尖端置入上腔靜脈中下段病人的置管檔案，推導(dǎo)出PICC體內(nèi)留置長度的測算方法。為了方便臨床應(yīng)用，將計(jì)算出的成人PICC體內(nèi)留置長度設(shè)計(jì)成PICC長度測量卡尺。應(yīng)用PICC長度測量卡尺法，留置的體內(nèi)PICC導(dǎo)管長度較準(zhǔn)確，可避免人為測量的誤差，提高PICC置入上腔靜脈中下段的準(zhǔn)確率。但個(gè)別病人臂展與身高差異較大，建議應(yīng)用卡尺測量前要詢問病人平時(shí)買的衣服是否有身長合適而袖長不合適的現(xiàn)象，臂展與身高差異較大者不適合應(yīng)用此方法進(jìn)行PICC導(dǎo)管長度測量。

4 小結(jié)

目前各種體外測量方法在臨床上均有使用，無論采用哪一種方法都是正確的，每種方法也各有優(yōu)缺點(diǎn)。而PICC導(dǎo)管實(shí)際長度的確定不僅依靠置管前的體外測量，置管后輔助其他設(shè)備的定位檢查也是必不可少的，在臨床操作中置管者可以根據(jù)自己擅長的方法和病人的臨床實(shí)際情況來選擇測量方法，并結(jié)合X片、導(dǎo)管腔內(nèi)心電圖等定位技術(shù)來確定導(dǎo)管的長度，從而測算出最佳留置長度，降低置管后并發(fā)癥的目的。

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