馬建偉運用異病同治法治療代謝病驗案舉隅

孟慶揚

馬建偉運用異病同治法治療代謝病驗案舉隅

孟慶揚

【摘要】文章介紹了馬建偉教授運用健脾祛濕、活血化瘀為治療法則治療代謝綜合征、痛風(fēng)、多囊卵巢綜合征三則驗案，脾失健運、痰瘀阻絡(luò)為其共同病機。脾主運化，輸布水谷精微，若脾胃不健，則痰濁內(nèi)生，久而成瘀，釀生它病，故治療用藥多強調(diào)以健脾和胃，化濕祛濁，活血化瘀為主，兼以補腎益精，疏肝理氣。并且，馬老師深諳藥性，講究配伍，靈活用藥，避免誤傷脾胃。總之，馬老師以中醫(yī)常用辨證施治方法—異病同治法為治療大法的同時，并結(jié)合個人長期臨床及用藥經(jīng)驗，形成了治療代謝疾病的主要特色。

【關(guān)鍵詞】異病同治；活血化瘀；代謝綜合征；痛風(fēng)；多囊卵巢綜合征；驗案

作者單位：100142 北京，空軍總醫(yī)院中醫(yī)科

馬建偉教授系中國人民解放軍空軍總醫(yī)院中醫(yī)科主任醫(yī)師，從醫(yī)三十余載，主要以中醫(yī)藥防治代謝性疾病和慢性腎臟疾病的臨床與基礎(chǔ)研究為主。筆者有幸跟師學(xué)習(xí)，獲益匪淺?，F(xiàn)將馬老師臨床運用健脾祛濕、活血化瘀法治療驗案三則整理如下，與同仁一起分享馬建偉教授臨床思路與診治經(jīng)驗。

1代謝綜合征

患者，女，53歲。2013年9月13日初診，主訴：精神倦怠、氣短乏力7年，加重伴胸悶不舒1年。患者代謝綜合征病史7年，就診時訴以口服羅格列酮、瑞格列奈控制血糖，非洛地平控制血壓，阿托伐他汀鈣調(diào)節(jié)血脂。中醫(yī)癥見：形體肥胖，精神倦怠，氣短乏力，胸悶不舒，自汗出，口干不欲飲，且黏膩不爽，四肢麻木，大便溏薄，舌質(zhì)淡黯，苔白膩，脈弦細(xì)。體質(zhì)量87 kg，身高165 cm，腰圍102 cm，血壓150/90 mmHg。檢查：空腹血糖8.2 mmol/L，糖化血紅蛋白7.1%，甘油三酯3.5 mmol/L，膽固醇6.76 mmol/L，低密度脂蛋白4.02 mmol/L。四診合參，辨證當(dāng)屬脾虛濕盛，瘀血阻絡(luò)。治法應(yīng)健脾益氣，活血祛瘀。方用參苓白術(shù)散合補陽還五湯加減。處方：黨參20 g、茯苓15 g、炒白術(shù)10 g、炒白扁豆10 g、陳皮10 g、山藥10 g、砂仁后下6 g、薏苡仁20 g、生黃芪30 g、赤芍15 g、川芎10 g、當(dāng)歸10 g、地龍10 g、桃仁10 g、水紅花子10 g，14劑，水煎服，每天1劑，分早晚餐后溫服。囑患者每天堅持運動，嚴(yán)格低鹽低脂糖尿病飲食。

2013年9月29日二診：上方服用14劑后，倦怠乏力，四肢麻木癥狀明顯好轉(zhuǎn)，大便正常，余癥狀均較前改善，舌質(zhì)紅潤，白膩苔明顯減退，故將原方去陳皮、砂仁、炒白扁豆、桃仁，改水紅花子15 g，黃芪20 g，繼續(xù)服用。2013年10月13日三診：諸癥基本消失，體重減輕6 kg，腰圍減少5 cm，停服阿托伐他汀鈣，復(fù)查血壓120/80 mmHg?；灒嚎崭寡?.9 mmol/L，糖化血紅蛋白6.6%，甘油三酯1.9 mmol/L，膽固醇5.0 mmol/L，低密度脂蛋白2.7 mmol/L。

按馬老師認(rèn)為本病病機為脾氣虧虛而成濁瘀，濁瘀阻滯經(jīng)絡(luò)而發(fā)此病。脾氣虛弱，水谷精微不能化生，久而化為痰濁，阻于肌腠，而成肥胖，見精神倦怠，氣短乏力，胸悶不舒，自汗，口干不欲飲，且黏膩不爽，大便溏薄，苔白膩，脈弦細(xì)。病久必瘀，《直指方》云“氣有一息息不通，則血有一息息不行”?；颊咂馓澨撊站茫瑒t血液流動無力，故血液瘀滯而成瘀血。痰濁、瘀血阻于脈絡(luò)，氣血運行不暢，故見四肢麻木，舌質(zhì)淡黯。痰濁、瘀血久而膠結(jié)成脂、成膏贅積于皮下、血管、血液，故見血壓、血糖、血脂升高。治療的根本在于健脾益氣，活血化瘀。脾胃得健，痰濕化生之源頭得以切斷，故用參苓白術(shù)散中黨參、茯苓、炒白術(shù)、炒白扁豆、山藥益氣健脾滲濕；陳皮、砂仁、薏苡仁醒脾和胃，行氣化濕，從而使痰濁自化?！皻庋粤魍橘F”，故馬老師重用生黃芪大補元氣，使氣旺血行，瘀去絡(luò)通；當(dāng)歸養(yǎng)血和血，通絡(luò)而不傷血；并佐以桃仁、水紅花子、赤芍、川芎、地龍助當(dāng)歸活血逐瘀，養(yǎng)血通絡(luò)。水紅花子味咸，微寒，馬老師善用其活血化瘀，健脾利濕之功效。患者二診來時濁瘀之象減輕，故去陳皮、砂仁、炒白扁豆、以防溫燥傷津，去桃仁以放破血耗氣，繼以輕緩之水紅花子化瘀，利濕。本方補氣藥與活血藥相伍，標(biāo)本兼顧[1]，共奏活血化瘀通絡(luò)、祛瘀生新之功效。兩方合用，意在益氣，重在活血，一運一除，一除一生，使痰濁自化、瘀血、膏脂自消，疾病乃愈。

2痛風(fēng)

患者，男，48歲，2013年5月6日初診，主訴：10天前出現(xiàn)左足第一跖趾關(guān)節(jié)脹痛，口服秋水仙堿片，癥狀無明顯改善。患者10年前無明顯誘因出現(xiàn)左足第一跖趾關(guān)節(jié)紅腫，伴劇烈疼痛，某醫(yī)院診斷為“痛風(fēng)”，給與秋水仙堿片口服后癥狀緩解，此后間斷出現(xiàn)左足第一跖趾關(guān)節(jié)紅腫疼痛。本次因病情加重收入本院，刻診：左足第一跖趾關(guān)節(jié)紅腫熱痛，皮膚紫暗，行走不利，形體肥胖，口干口苦，大便干結(jié)，舌質(zhì)紅，苔黃膩，脈弦數(shù)。四診合參，辨證當(dāng)屬濕熱內(nèi)蘊，瘀血阻絡(luò)。治法宜清熱利濕，活血化瘀。方用四妙散合六一散加減。處方：蒼術(shù)10 g、黃柏10 g、川牛膝10 g、木瓜10 g、車前草10 g、赤芍10 g、制乳香10 g、制沒藥10 g、薏苡仁30 g、土茯苓20 g、忍冬藤20 g、白術(shù)15 g、茯苓15 g、路路通15 g、地龍15 g、伸筋草15 g、滑石30 g、甘草6 g，7劑，水煎服，每天1劑，分早晚餐后溫服。同時配以清熱利濕、活血通絡(luò)中藥足浴治療。足浴方：蒼術(shù)30 g、黃柏30 g、土茯苓30 g、伸筋草30 g、忍冬藤20 g、制乳香15 g、制沒藥15 g，水煎足浴，每晚1次。

綜合治療3天后，患者關(guān)節(jié)紅腫熱痛癥狀緩解，皮膚紫暗程度較前減輕，大便正常，其它諸癥較前均明顯改善，黃膩苔明顯消退。故將原方去滑石、甘草，加水紅花子10 g；繼續(xù)原藥足浴。15天后諸癥悉減，遂出院。出院后門診鞏固治療，病情平穩(wěn)。

按馬老師認(rèn)為本病病機為濁毒內(nèi)滯、瘀血阻絡(luò)。脾胃不健，水谷精微運化失司，痰濕內(nèi)生，一則痰濕瘀久化熱，蘊積中焦，久則不清，流注下焦；二則痰濕久聚而生濁毒；患者久病必瘀，瘀久入絡(luò)，故濕熱、濁毒、瘀血膠結(jié)，瘀滯于經(jīng)絡(luò)，流注骨節(jié)，“不通則痛”，致使關(guān)節(jié)紅腫熱痛。故以清熱利濕、活血化瘀為主要治則。方中選用茯苓、白術(shù)健脾除濕；蒼術(shù)、黃柏、薏苡仁、滑石清利下焦?jié)駸?；車前草、赤芍、土茯苓、忍冬藤清熱解毒、利尿除濕；牛膝、木瓜、地龍、路路通、伸筋草通?jīng)活絡(luò)；制乳香、制沒藥活血散瘀，宣通臟腑，消腫止痛；并配以清熱利濕之蒼術(shù)、黃柏、土茯苓，活血通絡(luò)之伸筋草、忍冬藤、制乳香、制沒藥足浴。內(nèi)外兼施，共同發(fā)揮藥物功效，使藥物直接作用病所，共奏清熱利濕、活血化瘀之功。方中馬老師在運用清熱解毒，利濕消腫之品的同時，巧用乳香及沒藥以活血化瘀，消腫止痛。古籍《本草綱目》曰：“乳香活血，沒藥散血，皆能止痛消腫生肌，故二藥每每相兼而用?！爆F(xiàn)有研究表明，乳香、沒藥提取物水提液及揮發(fā)油均有顯著抑制血小板聚集的作用，并可顯著延長凝血時間的作用，兩藥配伍組合后可表現(xiàn)出一定的協(xié)同增效作用[2]。患者用藥3天后，濕熱之象漸退，故去滑石、甘草以減弱清熱利濕之功效，更加以性寒味咸之水紅花子加強活血化瘀、通經(jīng)活絡(luò)、除痹止痛的力量。經(jīng)過急則治標(biāo)，緩則治本的先后原則，患者濕熱得祛，經(jīng)脈得通，脾腎得健，血行而不滯，故病情得以平穩(wěn)。

3多囊卵巢綜合征

患者，女，29歲。2012年10月17日初診，主訴：月經(jīng)稀發(fā)3年，未避孕未孕2年。2009年始月經(jīng)延后，4～5天/30～60天，量中，色黯，偶夾血塊，伴經(jīng)期腹痛，末次月經(jīng)時間為2012年10月14日。中醫(yī)癥見：形體肥胖，疲乏無力，腰酸肢重，月經(jīng)延后，經(jīng)量稀少，色暗紅，經(jīng)行腹痛，帶下量、色、質(zhì)可，飲食尚可，睡眠較差，二便調(diào)，舌暗紅，苔白膩，脈澀。既往史：既往體健，否認(rèn)傳染病病史，否認(rèn)輸血、外傷、手術(shù)等病史?；橛罚夯楹?年，無孕育史。檢查性激素6項：促黃體生成激素：13.86 mIU/mL，促卵泡生成激素：10.40 mIU/mL，雌二醇：182.91 pmol/mL，孕酮：1.03 ng/mL，睪酮：88 ng/L，催乳素：697.12 ulU/mL。B型超聲：子宮正常大小，雙側(cè)卵巢增大，白膜增厚，雙側(cè)卵巢內(nèi)均可見十個以上小的無回聲區(qū)，最大約0.8 cm×0.6 cm。提示：雙側(cè)卵巢多囊樣改變。診斷：多囊卵巢綜合征。中醫(yī)診斷：不孕癥。辨證：氣虛血瘀，痰濕內(nèi)阻。治則：益氣活血，祛濕化痰。方藥：桂枝茯苓丸加減。處方：川芎10 g、當(dāng)歸10 g、熟地黃10 g、生蒲黃10 g、澤蘭10 g、澤瀉10 g、桂枝6 g、茯苓10 g、水紅花子10 g、益母草15 g、荷葉20 g、丹皮10 g、白芍10 g、陳皮10 g、生薏苡仁30 g、生黃芪30 g、荔枝核10 g。共7劑，水煎服，每天1劑，分早晚餐后溫服。

2012年10月30日二診：腰酸、乏力較前好轉(zhuǎn)，仍四肢沉重，原方加菟絲子10 g，炒蒼術(shù)10 g、白術(shù)10 g，補腎健脾化痰，共7劑，水煎服，每天1劑。

2012年11月8日三診：乏力，腰酸癥狀明顯緩解，昨日月經(jīng)來潮，無經(jīng)行腹痛，量可，色暗，續(xù)用原方，7劑，水煎服，每天1劑。

2012年11月15日四診：復(fù)查性激素6項示：促黃體生成激素：5.35 mIU/mL，促卵泡生成激：7.62 mIU/mL，睪酮：38.50 ng/L，雌二醇：162.34 pmol/mL，孕酮：0.96 ng/mL，催乳素：612.20 ulU/mL。體質(zhì)量較前減輕5 kg，諸癥已基本消失，月經(jīng)周期及經(jīng)量均已恢復(fù)正常。復(fù)查B型超聲：雙側(cè)卵巢內(nèi)小的無回聲區(qū)均較前減少，最大約0.5 cm×0.3 cm。

按馬老師認(rèn)為本病主要病機為脾腎兩虛，痰濕內(nèi)阻，瘀阻胞宮。腎虛而致精血化生無力，脾虛而致水谷精微化生不足，后天之精不能充養(yǎng)，精血同源，不能相互化生，故天癸遲至，沖任失司，血海不能按時充盈，導(dǎo)致月經(jīng)后期，甚至不孕。本病病位與腎、肝、脾緊密相連。腎氣不足，脾失所養(yǎng)，而致后天之精化生不足，氣血生化乏源，而致血海虧虛。脾失健運，水濕運化失常，而生痰濕。肝氣條達(dá)，氣機通暢，肝血充盈，女子以血為本，故月經(jīng)按時而下。肝氣郁結(jié)，血行不暢而為瘀。痰濕、瘀血阻滯胞宮，故患者經(jīng)行腹痛、經(jīng)量少、色暗紅。故馬老師選用桂枝茯苓丸加減以達(dá)健脾補腎，益氣活血，祛濕化痰，緩消癥塊之效。方中用桂枝溫通經(jīng)脈，以行瘀滯；丹皮、白芍活血散瘀、涼血和血，寒溫并用，以防耗傷陰血，白芍更可緩急止痛；茯苓、陳皮、薏苡仁、澤瀉、荷葉滲濕祛痰，以助消癥之功，健脾益胃，以扶助正氣；熟地黃、當(dāng)歸、白芍、川芎為四物湯，補血調(diào)血，肝腎并補，以充養(yǎng)血海；川芎、當(dāng)歸、益母草、紅花、澤蘭、蒲黃加強活血化瘀，疏通胞絡(luò)之力量，氣行則血行，并加以黃芪益氣活血，荔枝核疏肝理氣、通經(jīng)活絡(luò)，共奏活血化瘀之功。全方疏補有序，配伍得當(dāng)，血行瘀化痰消，沖任二脈順調(diào)，胞脈暢通，天癸按期而至，故可攝精而有子。

4結(jié)語

代謝病是指體內(nèi)生物化學(xué)過程發(fā)生障礙時，某些代謝物質(zhì)如脂肪、蛋白質(zhì)、嘌呤等堆積或缺乏而引起的疾病。臨床常見的疾病有肥胖、糖尿病、高血壓、血脂異常、高尿酸、多囊卵巢綜合征等。目前，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為本病可分為遺傳性代謝病與獲得性代謝病，可導(dǎo)致如高血壓、冠心病、腦卒中、甚至某些癌癥等多種疾病的增加；中醫(yī)認(rèn)為本病的病機為脾失健運、痰瘀阻絡(luò)，這與“共同土壤”學(xué)說有同工異曲之妙。脾失健運，津液失于輸布，濕從中生，久聚而成痰濁；久病而瘀血生，痰濁、瘀血相互膠結(jié)阻于脈絡(luò)，而釀生它病。故治療應(yīng)以健脾祛濕、活血化瘀為主。

馬老師在治療以上三種不同疾病時，辨以“脾失健運、痰瘀阻絡(luò)”相同病機，施以“健脾祛濕、活血化瘀”共同治法，運用異病同治之理，在健脾祛濕的基礎(chǔ)上，分別通過補陽還五湯，水紅花子、乳香、沒藥及桂枝茯苓丸的運用，體現(xiàn)了病異治同，遣方用藥靈活，量體裁衣的辨證施治思想，并在診療疾病中均取得了顯著療效，為疾病的預(yù)后搶占了良好先機?！爱惒⊥巍辈粌H體現(xiàn)了中醫(yī)辨證論治的精髓，而且作為中醫(yī)經(jīng)典的治療原則，一直被運用在中醫(yī)臨床工作當(dāng)中，若能正確掌握與靈活運用，將對臨床醫(yī)生提高臨床療效，并且對發(fā)揚中醫(yī)學(xué)思想具有深遠(yuǎn)意義。

參考文獻(xiàn)

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[2]蔣海峰，宿樹蘭，歐陽臻，等.乳香、沒藥提取物及其配伍對血小板聚集與抗凝血酶活性的影響[J].中國實驗方劑學(xué)雜志，2011，17(19)：160-165.

(本文編輯：董歷華)

·中醫(yī)英譯·

(收稿日期：2014-09-24)

作者簡介：孟慶揚(1988- )，2012級在讀碩士研究生。研究方向：中西醫(yī)結(jié)合治療內(nèi)分泌與代謝性疾病。E-mail：qingyang871215@126.com

【中圖分類號】R249

【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】A

doi：10.3969/j.issn.1674-1749.2015.03.031